朱欣，孫學(xué)征

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，紹興 312000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)屬于常見病、多發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后殘石率為16.7%～36.0%[1-2]。對(duì)復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，由于結(jié)石摩擦、嵌頓，膽管壁糜爛、潰瘍形成，術(shù)中暴力取石等因素，容易出現(xiàn)術(shù)中膽道出血并進(jìn)而導(dǎo)致取石不徹底、膽道引流不通暢甚至圍手術(shù)期死亡。我院2000年1月至2014年6月共手術(shù)治療140例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中合并術(shù)中膽道出血18例，全部止血成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例術(shù)中膽道出血的患者中，男7例，女11例。年齡35～75歲，平均57.4歲。臨床癥狀包括右上腹及劍突下疼痛14例，發(fā)熱8例。所有患者既往均有膽道結(jié)石手術(shù)史，手術(shù)次數(shù)1～4次，平均接受膽道手術(shù)次數(shù)2.1次，既往有膽腸吻合手術(shù)史者3例。入院檢查12例有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比不同程度升高（WBC 3.8～17.8×109/L，N 59%～92%），肝功能檢查發(fā)現(xiàn)ALT、AST、GGT不同程度升高者13例，TBIL 23～120μmol/L，DBIL 8～80μmol/L不同程度升高者11例。術(shù)前經(jīng)MRCP及CT分析18例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況，其中結(jié)石位于左/右肝管者4例；其余14例結(jié)石均廣泛分布于肝內(nèi)各級(jí)膽管，其中，結(jié)石位于左肝者8例，位于右肝者2例，左右半肝均有結(jié)石4例。13例患者合并有膽總管結(jié)石。行膽道探查，膽道鏡取石術(shù)6例；行肝部分切除，膽道探查，膽道鏡取石術(shù)者12例。3例患者出血位于左右肝管主干，15例患者出血位于二級(jí)或以上肝內(nèi)膽管。

1.2 手術(shù)方法

18例患者均首先采用生理鹽水或去甲腎上腺素浸泡（2 mg去甲腎上腺素溶于50 mL生理鹽水）的紗條填塞壓迫配合麻醉控制性低血壓止血。14例患者止血成功。其中13例術(shù)中取出紗條后出血停止，平均紗條壓迫時(shí)間為10～40 min，平均24 min。1例取出紗條后反復(fù)出血，予留置紗條并將紗條另一端牢固縫在一剪有側(cè)孔的導(dǎo)尿管一端，導(dǎo)尿管另一端放置經(jīng)乳頭置入十二指腸內(nèi)5 cm左右，術(shù)后第7天在十二指腸鏡下將紗條及導(dǎo)尿管一同取出，無再次膽道出血。4例患者予以阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈后，其中3例出血停止，1例阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈后仍有較多量活動(dòng)性出血，考慮存在門靜脈損傷，在阻斷肝蒂后予切開肝實(shí)質(zhì)，暴露出血部位后縫扎止血。

1.3 結(jié)果

所有患者術(shù)中均止血成功，平均出血量80～700 mL。所有18例患者中，結(jié)石取凈者16例，2例因血凝塊堵塞遠(yuǎn)端膽管而放棄進(jìn)一步取石，予留置T管待術(shù)后膽道鏡取石。

2 討論

膽道出血是上消化道出血的常見類型，通常認(rèn)為與外傷、膽管結(jié)石與炎癥、血管畸形及腫瘤有關(guān)[3]。近年來，外科手術(shù)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流、肝臟活檢、肝臟射頻消融等醫(yī)源性因素成為膽道出血的主要原因[4-5]。其中，外科手術(shù)所致的膽道出血多數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)有關(guān)[3，6]，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中合并膽道出血的發(fā)生率近年來無明確報(bào)道。本組病例中，膽道出血的發(fā)生率為12.9%。由于本組病例均為復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石的反復(fù)生長(zhǎng)可能加重膽道上皮損傷及炎癥，導(dǎo)致再次手術(shù)中合并膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中，隨著結(jié)石的移位或取出，膽管壁及Glisson鞘所承受的壓力驟然降低而引起局部的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，膽管的滋養(yǎng)血管破裂出血。部分結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽管壁形成潰瘍，嘗試取石時(shí)可能引起潰瘍面破裂出血。如果用暴力操作使嵌頓結(jié)石強(qiáng)行通過狹窄段膽管，可能引起膽管壁乃至伴行的肝動(dòng)脈、門靜脈損傷。此外，取石網(wǎng)籃、取石鉗、血管鉗及縫針等手術(shù)器械引起的膽道損傷，也可能引起膽道出血。在本組病例中，結(jié)石反復(fù)生長(zhǎng)且數(shù)量多，累及肝內(nèi)膽管范圍廣泛，部分結(jié)石牢固附著于膽管壁，多數(shù)病例在取石器械抓住結(jié)石并嘗試取出時(shí)即出現(xiàn)膽道出血，其中1例在膽道鏡網(wǎng)籃套住結(jié)石后發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于狹窄段膽管難以取出，由于局部空間狹小導(dǎo)致網(wǎng)籃無法松脫結(jié)石，反復(fù)牽拉引起肝內(nèi)膽管大量出血。

在發(fā)生術(shù)中膽道出血時(shí)，紗條填塞壓迫是緊急的處理措施。劉金林等[7]報(bào)道術(shù)中采取膽管內(nèi)填塞法處理膽道出血27例，取得了良好的療效，部分患者可采取紗條聯(lián)合導(dǎo)尿管填塞，既保證了壓迫止血，又使得膽汁引流通暢，術(shù)后可通過內(nèi)鏡把填塞物取出。車純良等[8]報(bào)道使用Foley氣囊管壓迫止血也收到了良好的效果。我們的經(jīng)驗(yàn)同樣提示填塞止血是安全有效的。在初次填塞后仍有活動(dòng)性出血的患者，我們將紗條用去甲腎上腺素溶液浸泡后填塞，配合麻醉控制性低血壓，能取得比單純紗條填塞更好的止血效果。通過加深麻醉，應(yīng)用硝酸甘油、烏拉地爾等降壓藥物，使有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓維持在55～65 mmHg。填塞時(shí)須將紗條卷成細(xì)長(zhǎng)型，用鑷子引導(dǎo)至膽管深處并暫停其他操作。對(duì)于膽管滋養(yǎng)血管損傷及膽管壁上的糜爛、潰瘍?cè)钜鸬某鲅摲椒苁沟眯⊙荛]塞而達(dá)到止血目的。壓迫時(shí)間根據(jù)止血效果決定，出血量較大、生命體征不穩(wěn)定、出血部位較高者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。本組最長(zhǎng)壓迫時(shí)間為40 min，期間可多次更換紗條查看止血效果。彭勇[9]等報(bào)道采用膽道鏡直視下電凝法控制膽道出血，止血成功率達(dá)94.1%。本組患者中有3例出血位置較高，出血量又不大，我們先用膽道鏡探查，明確出血部位后再進(jìn)行填塞。但當(dāng)出血量較大時(shí)，往往膽道鏡下視野模糊，難以尋找出血點(diǎn)。在填塞壓迫有效，反復(fù)沖洗膽道無活動(dòng)性出血后，可繼續(xù)進(jìn)行其他手術(shù)操作；否則，應(yīng)當(dāng)留置填塞物，待術(shù)后病情穩(wěn)定后再經(jīng)內(nèi)鏡取出。如出血量較大或填塞后仍有反復(fù)活動(dòng)性出血，可嘗試將患側(cè)肝動(dòng)脈阻斷。肝動(dòng)脈圍繞膽管形成膽管周圍血管叢，阻斷肝動(dòng)脈在部分患者可以控制膽道出血。本組1例患者采取上述方法后仍未能控制膽道出血，考慮存在門靜脈損傷可能，予阻斷肝蒂后切開肝實(shí)質(zhì)，暴露出血部位后縫扎止血。黃勇堅(jiān)等[10]報(bào)道4例采取肝葉或肝段切除治療術(shù)中膽道出血，止血效果良好，然而應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到在緊急情況下施行肝段甚至肝葉切除術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大而且患者往往難以耐受，需權(quán)衡利弊。

對(duì)于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前影像學(xué)、肝功能的詳細(xì)評(píng)估，盡量做到規(guī)則性肝切除[11-12]，在解除梗阻、去除病灶的同時(shí)，規(guī)避術(shù)中盲目取石帶來的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于必須取石的患者，因注意取石路徑中有無狹窄段膽管，避免暴力取石。當(dāng)取石網(wǎng)籃套住結(jié)石又無法拉出時(shí)，應(yīng)當(dāng)剪斷網(wǎng)籃一端，取出網(wǎng)籃后嘗試其他取石方法，切不可在狹小的空間內(nèi)反復(fù)牽拉。近年來我們采用膽道鏡下微爆破碎石的技術(shù)[13]，直視下將附壁、嵌頓的結(jié)石打碎后再取出，有助于降低術(shù)中膽道出血的發(fā)生率。

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