李鑫輝　李雅婧　蘇麗清　何宜榮　黃政德　胡方林

運(yùn)用溫病辨治理論指導(dǎo)痤瘡治療思路

李鑫輝李雅婧蘇麗清何宜榮黃政德胡方林

【摘要】溫病對(duì)于臨床各科的的熱證有成熟的理論和行之有效的理法方藥。痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺”、“肺風(fēng)”等范疇，本文遵循溫病辨證論治原則及臨床實(shí)踐體會(huì)，從肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、熱在營(yíng)分、血熱熾盛、氣血兩燔等角度提出痤瘡辨證治療思路，為臨床論治痤瘡提供啟發(fā)。

【關(guān)鍵詞】溫病；痤瘡；治療思路

作者單位：41028 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院溫病教研室[李鑫輝、李雅婧(碩士研究生)、蘇麗清、何宜榮、黃政德、胡方林]

痤瘡是一種最常見(jiàn)的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)于面部和胸背部[1]。痤瘡的發(fā)病特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，皮損形態(tài)以粉刺多見(jiàn)，可發(fā)展為黑頭粉刺、膿包、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道痤瘡在人群中的發(fā)病率約為20%～40% 。本病屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺”、“肺風(fēng)”范疇，但就其感受 “火邪”、“熱毒”的病因，臨床表現(xiàn)以及病機(jī)傳變特點(diǎn)而言，該病也符合“溫病”范疇，但后世以溫病學(xué)理論指導(dǎo)痤瘡治療研究甚少，溫病學(xué)對(duì)于熱證有成熟的理論和行之有效的理法方藥,故本文應(yīng)用溫病辨證論治理論結(jié)合本人臨床實(shí)踐體會(huì)，提出以下5型痤瘡辨證治療思路。

1肺經(jīng)風(fēng)熱

本病初期與肺經(jīng)風(fēng)熱有關(guān)，陸子賢在《六因條辨》中曰：“疹為太陰風(fēng)熱?！憋L(fēng)熱侵犯人體，多先犯上部，侵犯肺經(jīng)，吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇第2條云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，肺主表，外合皮毛，肺經(jīng)郁熱，肺衛(wèi)失宣，皮毛被郁，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肺熱波及營(yíng)分竄入血絡(luò)發(fā)于頭面部，臨床癥見(jiàn)顏面潮紅，以丘疹樣痤瘡為主，偶見(jiàn)膿皰，可見(jiàn)便秘，舌邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。由于初期邪熱在表，治療應(yīng)就其近而逐之，初期以辛涼宣透為要。如葉天士說(shuō)“在衛(wèi)汗之可也”，可運(yùn)用汗法從皮毛出邪。又因痤瘡發(fā)于肺衛(wèi)，波及營(yíng)血分，因此治法宜宣肺泄熱為主應(yīng)兼以清營(yíng)涼血，選用銀翹散去豆豉加細(xì)生地大青葉玄參丹皮湯治療(《溫病條辨》)?！稖夭l辨》上焦篇第16條曰：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹……發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參主之?！敝薪蛊?2條也強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)明溫病，下后,疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉加細(xì)生地大青葉玄參丹皮湯主之?！庇勉y翹散以取其輕清宣透之品以清宣肺衛(wèi)之邪，去豆豉，畏其溫，耗傷營(yíng)陰，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、玄參以清營(yíng)涼血解毒，此方風(fēng)熱得去，營(yíng)血分熱毒得清。臨床辨證應(yīng)借鑒溫病衛(wèi)分證，波及營(yíng)血分證辨證理念，同時(shí)以此為基礎(chǔ)方臨證靈活加減應(yīng)用療效良好[3]。

2脾胃濕熱

痤瘡的生成與濕熱關(guān)系密切，明代《外科啟玄》認(rèn)為本病“蓋受濕熱”，濕有內(nèi)濕外濕之分，內(nèi)濕多由脾虛運(yùn)化水濕功能失常所致，或嗜食肥甘油膩之品，使?jié)駸醿?nèi)生；外濕則主要由于久居濕地，居處潮濕或冒雨涉水，以致濕邪侵入體內(nèi)，薛已認(rèn)為：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗駸醿?nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上行，熏蒸顏面等處肌膚，使毛竅壅閉，皮脂排泄不暢而成痤瘡，臨床癥見(jiàn)顏面膚色油膩，皮疹間有膿皰、結(jié)節(jié)，或見(jiàn)膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏，口干不欲飲，神倦體乏，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。其病因病機(jī)具有濕溫病特點(diǎn)，因此，治法宜清熱利濕，宣暢氣機(jī)，以三仁湯加減治療?！稖夭l辨》上焦篇第43條曰：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！比蕼糜跍夭駵爻跗?，邪在氣分，濕熱互結(jié)，留戀三焦。方中杏仁苦辛善開(kāi)上焦，宣氣化濕，白蔻仁芳香苦辛轉(zhuǎn)樞中焦，生薏苡仁甘淡清利濕熱，共為君藥，是“分消走泄”法的具體體現(xiàn)；制半夏、厚樸行氣化濕；滑石、通草、竹葉可增強(qiáng)利濕清熱之功。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)借鑒溫病氣分濕熱理論，隨癥加減，藥證相符，使熱從濕中離，濕去熱易清，臟腑功能恢復(fù)正常，皮膚腠理安康。張一戈[4]觀察三仁湯治療尋常性痤瘡的臨床療效，結(jié)果顯示三仁湯治療尋常型痤瘡有較好療效。

3熱在營(yíng)分

痤瘡以營(yíng)分辨治報(bào)道較少，痤瘡多由氣分病纏綿不解，內(nèi)傳入營(yíng)，營(yíng)陰受損，熱竄血絡(luò)而發(fā)，熱入營(yíng)分證是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的較重階段?！稖?zé)嵴摗贰盃I(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，成斑點(diǎn)隱隱”，臨床癥常見(jiàn)丘疹色紅，瘙癢或不癢，皮膚潮紅，伴見(jiàn)身熱夜盛，心煩少寐，口干，舌降少苔，脈細(xì)數(shù)。治療遵葉天士在《溫?zé)嵴摗分?“在衛(wèi)，汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……”之治則，以清營(yíng)湯透熱解毒、清營(yíng)養(yǎng)陰?！稖夭l辨》上焦篇第15條曰“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中也，清營(yíng)湯去黃連主之”。方中犀角咸寒,既能解營(yíng)分熱毒,又能涼血散瘀,還能滋陰；玄參味苦咸微寒,既能降火解毒,又能滋陰涼營(yíng)。又用金銀花、連翹、竹葉等清熱解毒，且輕宣透邪，促邪透出氣分而解，是“透熱轉(zhuǎn)氣”治法的具體體現(xiàn)；輔用生地黃、麥冬甘寒涼血滋陰；再加一味丹參養(yǎng)血活絡(luò)，諸藥合用透熱解毒、清營(yíng)養(yǎng)陰。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)借鑒溫病營(yíng)分辨治理論，尤其結(jié)合伴隨癥狀，加以辨證診斷，將獲得療效。

4血熱熾盛

溫?zé)嶂叭胙?，血運(yùn)行于脈絡(luò)之中，充斥脈絡(luò)，迫血妄行，皮膚為脈絡(luò)分布，故出現(xiàn)痤瘡、瘀點(diǎn)、瘀斑?！锻饪普凇分性疲骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外?！薄端貑?wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！币蛐闹餮}，營(yíng)血運(yùn)行于脈絡(luò)之中。臨床癥見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰或斑色暗紅，平攤于皮膚之上或隆出皮面，壓之不褪色，或伴身熱、煩躁不安，譫語(yǔ)，或見(jiàn)吐、衄、便血，舌質(zhì)紫絳，脈沉數(shù)。此類痤瘡治療可以考慮從血熱入手[5]，劉蘭林運(yùn)用溫病血分理論治療痤瘡,認(rèn)為血分有熱而致瘀是痤瘡發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)[6]。遵葉天士在《溫?zé)嵴摗贰叭胙趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”之法，治療宜清熱解毒涼血散瘀，選用犀角地黃湯加減?！稖夭l辨》上焦篇第11條曰“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”。方中用苦咸寒之犀角涼血清心而解熱毒，甘苦寒之生地涼血滋陰生津，苦微寒之赤芍與辛苦微寒之丹皮清熱涼血，活血散瘀。涼血與活血散瘀并用，使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，同時(shí)寓補(bǔ)于清，標(biāo)本兼顧，除血分之熱又不至于傷血傷陰。此型痤瘡臨床應(yīng)用應(yīng)抓住患者舌象，和伴隨癥狀,同時(shí)結(jié)合病史與病程綜合分析，以利于血分辨證。

5氣血兩燔

痤瘡或毒熱日久，毒熱內(nèi)蘊(yùn),火毒熾盛，燔灼氣血,血熱灼盛毒邪外襲，蒸灼皮膚，郁火流竄，積滯肌膚，加重或發(fā)生痤瘡,臨床見(jiàn)癥皮疹曠久不愈，堅(jiān)硬疼痛，色暗不鮮，或伴結(jié)節(jié)囊腫、瘢痕與色素沉著，常伴有壯熱口渴，煩躁不寧，舌絳苔黃，或肌膚發(fā)斑，甚或吐血衄血等。此是溫?zé)岵≈袣夥肿C與血分證并存的表現(xiàn)，病情較重，治療宜清氣涼血并舉，方藥選化斑湯加減?！稖夭l辨》上焦篇第16條：“太陰溫病，不可發(fā)汗。發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹……發(fā)斑者，化斑湯主之?！北痉绞窃凇秱摗钒谆幕A(chǔ)上加清營(yíng)涼血之品而成。此是熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘法也?；邷允嗲宸挝钢疅幔盖褰鸨７危侮?yáng)明獨(dú)勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液，加玄參、犀角清熱涼血滋陰，氣血兩清，則痤瘡愈。本型臨床患者雖未有典型的氣血兩燔的伴隨癥狀，但多數(shù)是臨床上頑固，遷延日久的痤瘡患者，難以治療，需要以化斑湯為主結(jié)合臨床實(shí)際靈活化裁用藥治療。

盡管痤瘡臨床辨證復(fù)雜多樣，但就其感受 “火邪”、“熱毒”的病因以及病機(jī)傳變特點(diǎn)而言，該病符合溫病范疇，因此溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，溫病 “在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，人血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的治療大法，?duì)痤瘡辨證治療具有指導(dǎo)作用。本文遵循溫病辨證論治原則結(jié)合本人臨床實(shí)踐體會(huì)，從肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、熱在營(yíng)分、血熱熾盛、氣血兩燔等分型提出痤瘡辨證治療的思路，愿為臨床治療痤瘡提供借鑒作用。

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(本文編輯：蒲曉田)

·爭(zhēng)鳴·

(收稿日期：2014-05-21)

作者簡(jiǎn)介:李鑫輝 (1974-)，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)經(jīng)典臨床與理論研究。E-mail:2208637467@qq.com

基金項(xiàng)目：湖南省自然科學(xué)基金(12JJ3114)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)”開(kāi)放基金(2014GJXS02)；中國(guó)博士后基金(20110491254)；湖南省教育廳基金(11C0962)

【中圖分類號(hào)】R758.73+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.027