張烈元　劉煒楓　趙帥

陳伯鈞教授中醫(yī)藥治療高血壓臨床經(jīng)驗

張烈元劉煒楓趙帥

【摘要】陳伯鈞教授在中醫(yī)藥治療高血壓的臨床應用實踐中，認為該病的進展與肝的關系密切相關，并根據(jù)病情進行性發(fā)展的特點，提出分期辨證論治高血壓病的觀點，文章中探討了高血壓的病機發(fā)展并對各期證型加以分析，另若辨及病機較為復雜，可輔以氣血、臟腑辨證施治，并兼顧標本虛實。

【關鍵詞】高血壓；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗

作者單位：510405 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院[張烈元(碩士研究生)、劉煒楓(碩士研究生)]；廣東省中醫(yī)院大學城分院急診科(趙帥)

陳伯鈞教授是廣東省中醫(yī)院大學城分院急診科主任，博士研究生導師，長期從事于心血管病學的臨床、教學以及科研相關工作。基于多年臨床經(jīng)驗的基礎，結合對高血壓的客觀認識，陳伯鈞教授在中醫(yī)藥治療高血壓方面具有自己的辨證治療思路及方法，在臨床治療應用上取得較好的療效。

高血壓病多歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”范疇，長期的血壓升高如不加以控制，將進行性損害各臟腑功能，結合高血壓病隨時間進行性發(fā)展特點，陳伯鈞教授提倡以疾病的發(fā)展時期分類來加以辨證。論及分期，當究其起病之臟腑，而肝在高血壓的病機發(fā)展過程中，占有重要位置。肝的氣血陰陽變化，與高血壓病的病機演變息息相關。各臟腑之間密切相關，臟腑病證之間具有互相傳變、交叉錯雜的特點。高血壓病若持續(xù)發(fā)展，病機將趨于錯綜復雜，風火痰瘀等病理產物易于內生，故導師認為臨床中醫(yī)藥治療高血壓病，可以分期辨證論治為主，佐以氣血及臟腑辨證，顧及標本虛實。

1從肝論治，分期辨證

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高，其直接因素有心臟泵血功能增強、血管壁彈性降低、循環(huán)中液體量增多等，血量與血管舒縮空間的矛盾是高血壓的直接發(fā)生機制。而中醫(yī)理論認為，肝的主要生理功能為藏血及疏泄。肝主藏血，是指人處于安靜狀態(tài)時，部分血液回肝而藏之，處于活動狀態(tài)時，血行脈中，以供應各臟腑功能活動，血量的調控與高血壓關系密切；肝主疏泄，則是指肝氣具備疏通、條達的特性，肝失疏泄，氣郁化火，生風動血，且肝氣主升主動，升發(fā)太過則肝氣上逆，血液運行失司，離肝竄脈，引起高血壓。目前認為[1-2]高血壓病因無外乎稟賦不足、情志失調、飲食不當?shù)?，且其不同程度地涉及到肝氣、肝火、肝風、肝陽、肝陰等肝臟病理基礎，為氣血陰陽失和的病理表現(xiàn)。故本病早期病位多起于肝，當從肝論治。

高血壓病的進展是一種正氣漸衰、實證變虛證的過程，由起病之肝論，早期機體正氣充實，人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)，氣行血運、陰陽調和。當情緒激動、情志異常的時候，肝疏通氣機、調節(jié)血量的功能均會有所影響，肝為剛臟，為“將軍之官”，其氣易逆易亢，古有大怒傷肝之說，情志欠暢則肝不舒，疏泄失司可見氣郁、氣逆、化火、生風、動血，繼之，陽氣偏亢，內傷真陰，《素問·陰陽應象大論》提及“陽盛則陰病”，見及肝陰受損、肝陽上亢之證，晚期傷陰及陽，陰陽俱損，正氣虛衰。陳伯鈞教授根據(jù)疾病病機的發(fā)展過程將證型與時期對應，提出分期辨證理論，旨在系統(tǒng)化地對高血壓病進行防治。分期辨證理念是基于中醫(yī)理論而確立的，主在辨證，后及分期，此更有利于評估疾病發(fā)展預后。大部分高血壓患者早期由于過度的精神刺激，導致肝的疏泄失常、氣機調暢失司，氣郁化火上擾、動血而發(fā)病，此期肝陰肝陽未損，病情尚輕；病機發(fā)展，肝火失制則耗劫肝陰，陰不制陽，肝之陽氣升浮亢逆，見肝陽上亢之證；肝藏血，腎藏精，精血同源互化，肝陰和腎陰互相滋養(yǎng)，隨著肝陰耗損，久則傷及腎陰，此階段為肝腎陰虛型，病情較前加重；孤陰不生，孤陽不長，陰傷久之必及陽，此期陰陽皆虛，病情偏重；如若病情繼續(xù)惡化，陰陽耗損嚴重，可見陽氣衰微之象。具體辨證治療如下：

(1)疾病早期(肝火上炎型)，機體正氣不虛，多由于情志因素影響而致肝失疏泄，肝氣郁滯，郁而化火，肝火上擾清竅，火熱動血而致病，主癥見：頭暈脹痛，面紅目赤，煩躁易怒，心煩不眠，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療上主要以清肝瀉火為法，主予龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草)加減。

(2)疾病中期(肝陽上亢型)，肝郁化火，火盛傷陰，肝陰受損，肝陽上亢，癥見：頭暈目眩，頭痛面赤，視物模糊，心悸失眠，口干，舌質紅，苔黃少津，脈弦細。治療上以滋陰潛陽、柔肝熄風為法，予天麻鉤藤飲(天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、首烏藤、伏神、牛膝、鉤藤、石決明)加減。

(3)疾病中后期(肝腎陰虛型)，久病及腎，腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，肝腎陰虛，肝陽偏亢，上實下虛，癥見：眩暈，耳鳴眼花，口干舌燥，失眠多夢，手足心熱，舌質暗紅，苔淡黃或少苔，脈細。主以滋補肝腎、平肝潛陽為法，予六味地黃丸(熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉)加減。

(4)疾病后期(陰陽兩虛型)，陰虛及陽，陰陽兩虛，癥狀：眩暈，心慌心悸，肢冷無力，腰膝酸軟，夜尿頻多，失眠多夢，舌質暗淡，舌苔薄白，脈弦細無力。以滋陰補腎、溫陽利水為法，予金匱腎氣丸(熟地黃、茯苓、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、桂枝、牛膝、車前子、附子)加減。

(5)疾病末期(陽氣衰微型)，陰傷陽損，陽氣虛弱，癥見：眩暈，肢冷無力，腰膝酸重，小便不利，畏寒，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細無力。以溫補腎陽、化氣利水為法，予濟生腎氣丸(熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、附子、牛膝、車前子)加減。

2氣血辨證論治高血壓

在人體的生命活動中，“氣血”作為重要物質基礎，具有維持機體正常生理活動的作用。氣為陽，可以推動、統(tǒng)攝血的運行，血為陰，是氣的載體，有濡養(yǎng)的作用，故氣的虛衰或升降出入失常必然影響血，而血的異常，是導致高血壓發(fā)病的直接原因。血在氣的推動下循行脈中，當氣血的動態(tài)平衡遭受到破壞，運行失于暢達，氣血失和、逆亂而見血壓升高、眩暈頭痛之象。

現(xiàn)代有學者[3]從氣血理論對高血壓病進行論治，將其分為氣虛、氣滯、血虛、血瘀、氣虛血瘀、氣血上逆等證型，是對高血壓病氣血變化病機的一種詳細分析，而其中對于氣血上逆型的理解，黃建平[4]從氣血論高血壓急癥中強調氣血亢逆為高血壓病的重要病機，更是高血壓急癥的病機特征。陳伯鈞教授認為氣血失和主要究其實與虛、行與滯，即氣或者血的虛損瘀滯是氣血失和的主要病理機制，高血壓患者除常見頭暈、頭痛等不適癥狀外，氣虛者可伴見氣短乏力、語聲低微、動則汗出、舌淡脈弱等；血虛者伴見面色蒼白或萎黃、肢體麻木、筋脈拘攣、頭發(fā)枯焦、舌淡脈細弱等；氣滯者見喜嘆息、胸悶不舒、胸脅脹痛、納差、脈弦等；血瘀者可伴面色晦滯、疼痛如刺、舌暗淡或紫、脈澀等。治療當以調和氣血為大法，虛則補之、滯則行之、瘀則化之。臨床上高血壓患者以老年人居多，年老而臟腑漸衰，多表現(xiàn)為氣血虧虛、氣虛血瘀證型，選方用藥上，導師多予歸脾湯、補陽還五湯主之，對癥適當加減。另氣血逆亂則更多的是指氣血所具備功能的一種紊亂狀態(tài)，此多由情志刺激引起，導致肝疏泄太過，肝氣上逆，血隨之上壅而發(fā)病，癥見頭目眩暈、腦部脹痛、面色發(fā)紅、心中煩熱、脈弦長有力等，應以平鎮(zhèn)肝陽、潛降氣血為法，可予鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

3臟腑辨證特點

陳伯鈞教授論及高血壓的中醫(yī)病因病機雖與肝密切相關，但思維亦不可局限于肝之病機變化，病人來診，如若辨證涉及多個臟腑，更不可舍癥棄脈，當以四診合參，明確各臟腑病機變化從而施治，五臟六腑之陰陽、氣血、虛實、寒熱等均應為考慮之要素。目前主要認為該病首責之于肝，肝喜條達，情志失調、失于疏泄則氣機郁滯，化火生風，火盛傷陰，肝陽上亢，故常以清肝瀉火、平肝滋陰潛陽為法治療；若因飲食不節(jié)，脾失健運，濕濁久蘊化火，灼津生痰，痰濁挾風發(fā)病，臟腑當累及肝、脾，在熄風之法中當加以健脾運濕，治療上，可予半夏白術天麻湯加減；而疾病發(fā)展，久病傷腎，肝腎陰虛，肝陽上亢，臟腑累及肝、腎，上實下虛，陰陽失衡，此時當以調和陰陽為主，予六味地黃丸、腎氣丸等方劑加減治療；后期臟腑相互傳變，風火痰瘀共存，可以累及心肝脾腎等，病性為本虛標實，此時當辨析各臟腑氣血陰陽虛實，明辨主要病變臟腑而治，注意其正邪之強弱，攻補之力當調和，攻邪勿傷正，補正勿滋邪，兼之熄風瀉火、化痰祛瘀。

4標本兼治

朱丹溪提及“無痰不作?！保瑮钊数S《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！睆娬{了痰濁、瘀血兩種病理產物為高血壓發(fā)病中不可忽視的因素。王文靖[5]在標本兼顧治療高血壓的探究中提出高血壓以肝腎陰虛為本、痰瘀互結為標的觀點，而魏品康更提倡痰濁是現(xiàn)代人患高血壓的主要病因[6]。陳伯鈞教授提及高血壓病的發(fā)展是一個實證變虛證、正氣耗損、邪氣內生的過程，若以正邪而論，正氣是為本，而邪氣為標，邪實除外痰、瘀等有形之邪內生，還應包括風火等無形之邪，正虛則為肝腎陰虛、陰陽兩虛等。本病早期以標實為主，隨著疾病漸漸發(fā)展，實邪傷正，病性趨于虛實夾雜，繼而出現(xiàn)本虛標實之證。

風火痰瘀作為病機發(fā)展的病理產物，可出現(xiàn)于疾病的各個階段，如因情志刺激而肝失疏泄，氣郁化火，為標實之證，以清肝瀉火為法予龍膽瀉肝湯加減；火熱灼陰，肝陰耗傷，肝腎同源，虛則同虛，肝陽失制化風，肝腎陰虛動風，陰傷為本，內風為標，當以滋陰、熄風為治法，內風偏重可予鎮(zhèn)肝熄風湯加減，陰傷較重予大定風珠加減；抑或因飲食不節(jié)而致脾失健運，聚濕生痰，脾氣虛為本，痰濁為標，可考慮予二陳湯加減治療；當氣血虧虛，運行無力，可導致血脈瘀滯，則氣血虧虛為本，血瘀為標，可根據(jù)輕重緩急予八珍湯、補陽還五湯等方劑加減。故而，導師強調在辨證過程中，論臟腑、論氣血陰陽均當顧及標本，辨及陰虛是否存有風火上擾，氣虛有無挾痰存瘀等，標本同治應以補虛祛邪為法。

5結語

針對中醫(yī)藥治療高血壓病，陳伯鈞教授基于多年的臨證經(jīng)驗，提出了分期辨證進行論治的觀點，高血壓的病機呈階段性發(fā)展，癥狀亦隨之加重，分期對高血壓患者辨證治療，一方面有利于評估患者病情輕重，另一方面可以更加系統(tǒng)地指導對證治療，高血壓的各個分期的證型，都是每個階段病機特點的表現(xiàn)，系統(tǒng)加以分期，能更好地控制高血壓的發(fā)展、改善高血壓患者的癥狀。高血壓病病性多屬虛實夾雜，如若病機趨于錯綜復雜，除外分期辨證，還應當從氣血、臟腑、標本虛實對高血壓患者加以辨證評估，中醫(yī)博大精深，精髓在于辨證施治，固守分期模式乃舍本逐末之作為。

參考文獻

[1]方譽，方顯明.從肝論治高血壓病的研究進展[J].廣西中醫(yī)藥，2011，34(5):1-3.

[2]章杰.從肝論治高血壓病經(jīng)驗[J].江西中醫(yī)藥，2007，38(8):58-59.

[3]駱淑媛.從氣血分型治療高血壓病[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24(7):9-10.

[4]黃建平.高血壓急癥從氣血論治[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(6):8-9.

[5]王文靖.標本兼顧治療高血壓的機理探討[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(8):713-714.

[6]葉敏.魏品康從痰論治高血壓病經(jīng)驗總結[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(2):95，108.

(本文編輯：董歷華)

(收稿日期：2014-04-09)

作者簡介：張烈元(1988- )，2012級在讀碩士研究生。研究方向：急診/心血管。E-mail:735372184@qq.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.022