林龍 王雄文

中醫(yī)歷來重視在疾病的診治過程中動態(tài)判斷預后，早在《史記·扁鵲倉公列傳》就記載了扁鵲通過望診判斷齊桓公疾病預后的經(jīng)典案例。中醫(yī)預后觀在惡性腫瘤疾病的診治中大有可為。惡性腫瘤疾病需要多學科、多途徑、多方法的綜合治療［1］，綜合治療方案的選擇體現(xiàn)了臨床醫(yī)生的診療思維、預后判斷能力。常用的生存質(zhì)量與生存時間標準在臨床指導綜合治療選擇中存在一定的缺陷，臨床上需要可行性更高的評判標準指導惡性腫瘤綜合治療的標準化和個體化選擇。中醫(yī)預后觀重視診治過程中動態(tài)的四診合參，在治療上強調(diào)顧護脾胃，可以貫穿腫瘤診治的全過程，有利于惡性腫瘤的中西醫(yī)結合綜合診治方案的決策。

1 中醫(yī)預后觀概述

中醫(yī)預后的思想雖然尚未得到系統(tǒng)論述，然屢被歷代醫(yī)家提及，散見于諸文獻，如《傷寒論》就常以“自愈”、“可愈”、“難治”、“死”等判斷預后［2］，并見于診斷時和療效觀察評估中，在診治的整個過程動態(tài)運用預后觀辨析病證之順逆進退，預測治療效果，決定后續(xù)診治方案。“治未病”也是中醫(yī)預后觀在預判病勢、先安未受邪之地的重要體現(xiàn)［3］?！督饏T要略》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，體現(xiàn)了對疾病整體發(fā)展趨勢的判斷，并且成為中醫(yī)預后觀指導治療方案的典范。中醫(yī)常常通過望、聞、問、切推測預后，并特別強調(diào)脈診的作用［4］，中醫(yī)對疾病預后的認知突出在三個方面:(1)正邪變化決定發(fā)病與轉歸;(2)有胃氣則生;(3)四診合參判定疾病順逆。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)預后觀在腫瘤疾病中的運用

腫瘤疾病存在轉歸差異巨大的特殊性，因此預后因素是腫瘤疾病診治中的重要影響因素，前人亦很早將中醫(yī)預后觀運用于腫瘤疾病，竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》論及乳巖時有言“未破可療，已破即難治”，從中已可見到腫瘤分期理念的雛形，其通過“可療”和“難治”判斷預后，與現(xiàn)代醫(yī)學將腫瘤治療目標分為根治性目標和姑息性目標頗為神似?！锻饪普凇吠ㄟ^全身癥狀判斷繭唇預后，“舊久流血不止，形體瘦弱，虛熱痰生，面色黧黑，兩腮顴紅，又見口干渴甚者，俱為不治之癥也”，《景岳全書》則重視正氣在腫瘤疾病預后的重要性，“凡年高患此者，多不可治，以血氣虛敗故也”。

可見，中醫(yī)預后觀綜合了包括病邪、體質(zhì)、情志、社會等在內(nèi)的諸多因素，并據(jù)此對腫瘤疾病發(fā)展過程和結局的預測判斷，制定系統(tǒng)的臨床診治方案。

3 中醫(yī)預后觀在惡性腫瘤綜合治療中的優(yōu)勢

3.1 中醫(yī)預后觀的理論優(yōu)勢

中醫(yī)對于腫瘤預后的判斷是積極的、動態(tài)的和辯證的［5］。中醫(yī)預后觀提倡四診合參判斷預后，相對于現(xiàn)代腫瘤疾病評估量表更注重細節(jié)，重視患者主觀感受，如望神色、舌苔判斷病勢，聞聲音判斷正氣虛盈，問二便判斷胃氣、腎氣，切脈判斷虛實寒熱，觸四肢冷熱判斷氣之有余與不足，強調(diào)動態(tài)觀察、前后對比判斷預后，將預后判斷貫穿于腫瘤診治的全過程，通過預后、標本緩急即時有序地調(diào)整階段性治療方案，體現(xiàn)了辨證論治理念，較之現(xiàn)代醫(yī)學量表操作性更強，更具實時性和前瞻性。

中醫(yī)預后觀重視治療手段的作用、副作用，判斷治療后病情的變化。如李士材提出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，然攻之太急，正氣轉傷”，認為腫瘤疾病多由于正氣不足引起，治療中的祛邪又容易進一步傷正，這一觀念可以防止過度治療。中醫(yī)預后觀在治療上則體現(xiàn)為重視扶正，如李杲提出“養(yǎng)正積自消”，認為扶正可以“消積”。惡性腫瘤疾病易出現(xiàn)本臟虛、脾虛、腎虛，故扶正治療主要包括補本臟、補脾、補腎。這其中又尤其重視胃氣在判斷預后中的作用，《臨證指南醫(yī)案》認為“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救;不能食者，勢雖輕而必致延劇”。同時，中醫(yī)預后觀通過因人因時因地之三因治宜理論體現(xiàn)了個體化診療理念，還重視季節(jié)、地域、自然和社會環(huán)境對預后的影響，并隨之調(diào)整治療方案。

3.2 惡性腫瘤疾病的特異性決定其診治需要中醫(yī)預后觀指導

惡性腫瘤疾病由于病灶部位、病理類型、分化程度、分期、代謝以及患者全身臟器功能情況差異巨大，預后差別也甚不同。同時，惡性腫瘤治療手段多樣，包括中醫(yī)藥、手術、放療、化療、靶向、微創(chuàng)等，不同的治療手段皆有其作用與副作用，中醫(yī)之益氣溫陽、滋陰補血、補益心肝脾肺腎和西醫(yī)之提高免疫、保護臟器功能、營養(yǎng)支持等扶正之法皆可能助邪;中醫(yī)之除痰散結、活血化瘀、清熱解毒和西醫(yī)之手術、放療、化療等祛邪之法皆可能傷正。因此，在診治時由于根治性治療目標與姑息性治療目標的不同，直接影響了治療手段的選擇、序貫順序的安排和治療劑量的把握。國內(nèi)外雖有眾多惡性腫瘤診療指南，但指南建立于嚴格的循證醫(yī)學研究之上，嚴謹度高，然涉及面不及臨床病情變化之多端，其在臨床面對各種個體化因素的改變時，需要臨床醫(yī)師的縝密而靈活的判斷。中醫(yī)預后觀可以動態(tài)地判斷病情變化及與預后轉歸，兼顧治療對疾病的影響，可以為惡性腫瘤的綜合治療進行全程管理，并在不同階段調(diào)整。

3.3 現(xiàn)代腫瘤綜合治療理念需要中醫(yī)預后觀的補充

綜合治療是根據(jù)惡性腫瘤的部位、病理類型、分期、發(fā)展趨勢和患者整體情況，合理、有計劃的將現(xiàn)有幾種治療手段聯(lián)合應用的方法，以提高治愈率和改善患者生活質(zhì)量。綜合治療涵蓋了惡性腫瘤的所有治療手段，既包括現(xiàn)代醫(yī)學的手術、放療、化療、靶向治療、微創(chuàng)治療、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持、對癥處理等，又包括中醫(yī)中藥的膏、湯、丸、散、丹、酒、膠及針灸、食療、導引等。綜合治療將這些單一的治療手段組合成諸如輔助放化療，新輔助放化療，同期、序貫放化療，放化療與靶向治療結合，中醫(yī)藥與手術、放化療結合等在內(nèi)的綜合治療模式，其特征是階段性的選用最適宜的個體化治療手段，以獲得最佳的治療效果，這與中醫(yī)的辨證論治、“雜合而治”理念不謀而合。

腫瘤綜合治療在臨床運用上存在諸多不足。首先，綜合治療評估量表種類繁雜，尚無國際統(tǒng)一標準;部分量表條目豐富，但臨床可操作性不強;其次，現(xiàn)行6 ～8 周或者治療時間兩倍的腫瘤評價頻率與臨床實踐中病情動態(tài)變化情況不符，存在一定的滯后性;最后，量表的主要評價指標是腫瘤局部情況和患者生存時間、生活質(zhì)量，但生存時間是回顧性的指標，缺乏前瞻性和動態(tài)性，落后于臨床實踐需求;生存質(zhì)量評價則過于復雜，可行性較差，且遠期療效評估不夠。這些不足限制了其運用，臨床上需要可行性更高的中醫(yī)預后觀指導中西醫(yī)結合綜合治療方案的抉擇。

4 傳統(tǒng)中醫(yī)預后觀之不足

中醫(yī)預后觀雖然在理論上具有優(yōu)勢，但主觀性過強，缺乏統(tǒng)一的、客觀化的、規(guī)范化的臨床療效評價體系和標準和高水平的循證醫(yī)學證據(jù)［6］，在治療手段上雖有中藥膏湯丸散、食療、針灸、導引等行之有效的特色治療，但在具體診治方法上落后于中醫(yī)預后診療理念，需要現(xiàn)代醫(yī)學診治手段的補充。

5 建立規(guī)范的中西醫(yī)結合預后評價體系

中醫(yī)預后觀具有理論優(yōu)勢、鮮明的中醫(yī)特色，更有即時性和前瞻性的特點，重視細節(jié)和主觀感受，卻缺乏統(tǒng)一的客觀化標準和綜合治療手段;現(xiàn)代醫(yī)學有諸多評價標準，并通過回顧性研究篩選了部分預后指標，卻缺乏具有整體觀、前瞻性、可行性的預后觀指導，可行性稍遜、有一定的滯后性、暫無統(tǒng)一標準。筆者認為，兩者相互參照則實用。中醫(yī)預后觀可參考生存時間與生存質(zhì)量評估體系，參考諸如卡氏評分(Karnofsky，KPS)、癌癥患者生活功能指標量表(The functional living index cancer，F(xiàn)LⅠC)、生存質(zhì)量問卷(quality of life questionnaire，QLQ)等重視生活質(zhì)量的量表，簡明心境狀態(tài)量表(profile of mood states，POMS)等重視心理狀況的量表，WHO 毒副作用分級標準等重視評估治療利弊相關的量表等［7-9］。吸收病灶大小、腫瘤標志物、心肺肝腎功能、骨髓功能、免疫功能、心理情況等指標，逐漸形成中西醫(yī)結合預后評價體系，指導中西醫(yī)綜合治療。

6 中醫(yī)預后觀指導腫瘤中西醫(yī)結合綜合治療的決策

運用中醫(yī)預后觀可更好地制定中西醫(yī)綜合治療方案。診斷上應運用中醫(yī)預后的整體觀念，整合四診與現(xiàn)代醫(yī)學量表中得到廣泛認可的衡量指標，全面掌握患者中醫(yī)證候，重要臟器功能，腫瘤大小、位置、病理、生物學特性，中位生存時間、帶瘤生存時間，生存質(zhì)量，心理狀態(tài)及藥物經(jīng)濟學等，綜合推斷預后，明確根治或姑息的治療目標。治療上，根據(jù)預后及病情發(fā)展過程，在兼顧患者主觀感受、情志、社會因素的前提下尋求生存時間和生存質(zhì)量的平衡點，因時因地因人地擬定符合中醫(yī)預后理念及現(xiàn)代醫(yī)學標準的個體化中西醫(yī)結合診治方案，避免過度治療。

中醫(yī)預后觀應貫穿于綜合診治腫瘤疾病的全程，動態(tài)觀察患者的病灶的進展、藥物敏感性、免疫功能等正邪平衡的變化，并根據(jù)辨證論治、標本緩急理念，即時有序的評估治療目標，調(diào)整階段性治療方案，重視補本臟、補脾，補腎。通過整合中醫(yī)、西醫(yī)療效評價指標，可更好指導惡性腫瘤的中西醫(yī)綜合治療。

［1］劉永衡，孫桂芝.談中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中的作用和體會［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(9):330-333.

［2］唐兵役.淺析仲景方注中之預后觀［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2003，22(4):6-7.

［3］茹清靜，徐珊.中醫(yī)的疾病預后觀［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(2):3-8.

［4］歐陽博文，鐘媛.《難經(jīng)》脈學判斷預后之探討［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2013，30(2):251-252.

［5］王三虎.腫瘤的中醫(yī)預后判斷［J］.中醫(yī)雜志，2002，13(2):156-157.

［6］周岱翰.中藥抗腫瘤研究的評析與前景［J］.新中醫(yī)，2008，40(11):1-3.

［7］Karonfsky DA.The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of earcinoma［J］.Cancer，1948，1(4):643-656.

［8］Schipper H，Clinch J，Mcmurray A，et al.Measuring the quality of life of cancer patients:the functional living index-cancer:development and validation［J］.Journal of Clinical oncology，1984，2(5):472-483.

［9］Aaronson NK，Cull A，Kaasa S，et al.The eortc modular approach to quality of life assessment in oncology［J］.Ⅰnt J Ment Health，1994;23(2):75-96.