鐘柳娜

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。國家級名老中醫(yī)栗德林教授從事臨床、科研及教學(xué)工作多年，擅治各種疑難病癥，尤其專攻糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療，臨床療效顯著。對于此病，栗教授在臨床治療時，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法組方治療，收效頗佳。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗介紹如下。

1 栗德林對本病病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)無本病專用病名，根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“痹證”、“血痹”、“五體痹”、“痿證”范疇，現(xiàn)代一些文獻(xiàn)、教材亦有“消渴病痹痿”、“消渴病痹證”之稱，栗教授認(rèn)為將此病稱為“消渴病痹痿”更為貼切，既體現(xiàn)了本病的主要癥狀，又明確了本病與“消渴病”的關(guān)系。栗教授在長期的臨床實踐和理論研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者大多存在先天稟賦缺陷，又在后天各種因素如憂思郁怒勞倦、過食肥甘厚味辛辣、過度安逸少動等相互作用下，發(fā)展為具有氣陰兩虛表現(xiàn)的糖尿?。?］，久而又因失治誤治，“久病入絡(luò)”，導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生，挾痰濕濁邪壅塞肢體經(jīng)絡(luò)肌肉而發(fā)為本病，正如《臨證指南醫(yī)案》指出:“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，凡氣血既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹。”本病基本病機(jī)可概括為“五臟柔弱、內(nèi)熱熏蒸、傷津耗氣、血稠液濃、瘀血阻絡(luò)”。其病位在經(jīng)絡(luò)肌肉，病變臟腑與五臟均有關(guān)，但以脾、腎兩臟尤為關(guān)鍵。脾為后天之本，居于中州，乃氣血生化之源、氣機(jī)升降出入之樞，主運化水濕，是津液生化輸布之樞機(jī)，五臟六腑、四肢百骸皆稟氣于脾胃。消渴病人由于飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃;或憂思勞倦損傷脾胃;加之消渴病日久損傷脾胃，脾失健運，津液輸布異常，水濕內(nèi)停，水聚為飲，飲凝成痰，痹阻經(jīng)絡(luò)。同時，脾虛水谷精微不能生化輸布而聚集釀痰，加之陰虛燥熱灼津為痰，痰濁凝聚，阻塞經(jīng)絡(luò)，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》云:“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，聚而成痰?！逼⒅骷∪猓秲?nèi)經(jīng)》言:“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！币虼似⑻摷∪馐юB(yǎng)，日久亦并發(fā)肌肉萎縮無力。腎為先天之本，主水藏精，五臟柔弱，先天稟賦缺陷，又以腎最為關(guān)鍵?！拔迮K之傷，窮必及腎”，素體腎陰不足或久病腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，水虧不濟(jì)，火熱內(nèi)亢，并在促成內(nèi)熱的各種因素如郁怒、過食肥甘辛辣等參與下造成內(nèi)熱熏蒸、傷津耗氣、血稠液濃而致血行不暢，瘀血阻絡(luò)，正如王清任在《醫(yī)林改錯》中云:“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀，因此腎氣虛損，血行無力，瘀血內(nèi)滯?！?/p>

2 治則強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧

“治病必求于本”，對于糖尿病本病的治療，栗教授提出“權(quán)衡邪正盛衰，斟酌清養(yǎng)主次，抓住胃腑腎臟，主要采用甘潤藥，重視合并陽傷，養(yǎng)陰不忘補(bǔ)氣，詳察繼發(fā)病癥，治標(biāo)治本兼顧”這一總體指導(dǎo)思想［2］。糖尿病周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的繼發(fā)之病，其病機(jī)演變也遵循糖尿病的發(fā)展規(guī)律，為本虛標(biāo)實、虛實挾雜之證，以氣陰兩虛為本，以瘀痰濕濁之邪阻絡(luò)為標(biāo)。治療應(yīng)以標(biāo)本兼顧為原則，扶正與祛邪并舉，使“扶正不留邪，祛邪不傷正”，方能取得佳效。

3 治法立足于“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”

3.1 “益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”為基本治法

栗教授認(rèn)為氣陰兩虛、血瘀貫穿在糖尿病的全過程，糖尿病周圍神經(jīng)病變是其瘀在肢體經(jīng)絡(luò)肌肉的具體表現(xiàn)。在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展過程中，氣陰兩虛與瘀濁阻絡(luò)互為因果而使病情呈惡性循環(huán)式加重。一方面氣虛推動無力，陰津虧損肢體經(jīng)絡(luò)失濡而瘀滯更重，另一方面瘀濁不去又使氣陰難復(fù)［3］。氣陰兩虛是糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)，瘀濁內(nèi)阻是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的重要因素。氣為血帥，氣行則血行，氣虛不能推動血液運行，血液停滯成為瘀血;陰液不足，陰虛燥熱，煎熬津液，津虧液少更甚，津血同源，互相滋生，津虧則不能載血暢行而致瘀血;痰濕濁邪亦為氣陰兩虛導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，氣虛不能行津，津停為痰，陰虛虛火灼液為痰;脾腎氣虛，對水液蒸騰、氣化、輸布的功能失司，以致水濕停聚，濕濁潴留［4］。因此栗教授確立“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”為基本治法，視兼癥情況又輔以燥濕祛痰化濁之法。

3.2 研制益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方

根據(jù)“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”的基本治法，栗教授研制了益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方作為治療DPN 的基本方，其藥物組成為:黃芪、生地、玄參、葛根、蒼術(shù)、丹參、益母草、當(dāng)歸、川芎、穿山龍、制草烏。方中黃芪味甘，微溫，入脾、肺經(jīng)，取其升發(fā)之性，補(bǔ)氣力強(qiáng)又能升陽，以助脾之升清，復(fù)其散精輸布之力;生地味甘，性寒，入心、肝、腎經(jīng)，滋陰生津清熱，二者益氣養(yǎng)陰，共為君藥;玄參、葛根滋陰清熱、生津止渴，為臣藥;蒼術(shù)健脾燥濕化痰;當(dāng)歸補(bǔ)血活血行瘀;川芎行氣活血化瘀;穿山龍活血通絡(luò);丹參、益母草活血祛瘀生新;制草烏溫經(jīng)散寒、除濕止痛，以上諸藥共為佐藥;其中川芎為血中之氣藥，走而不守，可上行巔頂，下徹血海，旁達(dá)四肢，通行十二經(jīng)脈，引藥直達(dá)病所，兼為使藥。本方思維縝密，圍繞糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)特點，方證合拍，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。另外，還應(yīng)根據(jù)臨床病情變化及兼癥情況加減用藥。如氣虛重者酌加人參、黨參或太子參;陰虛重者酌加麥冬、五味子、黃精;肢體抽搐、疼痛者酌加全蝎、蜈蚣、地龍;肢體冷痛甚者酌加炙麻黃、制附子、細(xì)辛;上肢癥重者酌加桑枝、桂枝;下肢癥重者酌加川牛膝、木瓜;麻木如蟻行者酌加獨活、防風(fēng)、僵蠶;濕濁重者酌加半夏、茯苓、蠶砂等等。

4 重視運動調(diào)攝

“久臥傷氣，久坐傷肉”，缺乏運動往往是加重糖尿病及其并發(fā)癥的重要因素。適當(dāng)運動有利于血糖代謝，并可促進(jìn)周圍血液循環(huán)，改善周圍神經(jīng)的營養(yǎng)，防止神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重及肌肉廢用性萎縮。早在隋朝《諸病源候論》中就指出消渴病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，唐朝《外臺秘要》亦提倡“食畢即行走，稍暢而坐”。運動方式不宜過于劇烈，能起到鍛煉全身筋骨、肌肉作用的運動均可選用，如行走、慢跑、騎車、打太極拳等，根據(jù)個人喜好和條件，選擇適合個體的運動方式及運動量，長期堅持，對本病的治療均會有益。由于本病引起神經(jīng)感覺功能異常，對外界溫度刺激不敏感，洗澡、洗腳或泡腳的水溫不宜太高，以防止?fàn)C傷，重者有可能引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致病情加重。

5 典型病例

患者，男，68 歲，2013年12月23日初診。主訴:雙側(cè)足趾麻木疼痛半年。患者有糖尿病史12年，近半年來出現(xiàn)雙側(cè)足趾麻木疼痛，并逐漸加重，曾在外院經(jīng)各項相關(guān)檢查診為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，曾服“彌可保、依帕司他”等藥治療，癥狀無明顯改善，遂來尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)雙側(cè)足趾麻木疼痛，有蟻行感，時呈針刺樣疼痛，入夜加劇，神疲倦怠，口干不欲飲，手足心熱，大便偏干，1 ～2日一行。舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點，舌邊前少苔，中根白厚，脈沉細(xì)澀。查:雙側(cè)足趾膚色正常，局部皮膚痛覺減弱，跟腱反射減弱。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，擬用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法，處方:黃芪30 g、生地15 g、玄參15 g、葛根15 g、蒼術(shù)10 g、丹參15 g、益母草15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、穿山龍15 g、制草烏10 g、分心木15 g、蠶砂15 g、茯苓15 g、雞血藤20 g、全蝎5 g。7 劑，水煎服。此后守上方隨癥變化以蠶砂、分心木、全蝎、無柄靈芝、黃連、黃精、蜈蚣、地龍、炙麻黃、制附子、細(xì)辛、桂枝、川牛膝、木瓜、獨活、路路通、僵蠶等藥物出入加減治療3月余，各種癥狀基本消失，血糖控制良好。

按 患者久病消渴，其氣必虛，陰液耗傷，氣虛則無力推動血行，陰津虧損亦影響脈管充盈，而致血行不暢，瘀濁阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不榮則麻木，不通則疼痛，故見肢端足趾麻木、疼痛;陰虛日久而生內(nèi)熱，故見口干、手足心熱、大便干。其舌脈亦為氣陰兩虛、瘀濁內(nèi)阻之征，故治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法，方投自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方。本病病位在肢體經(jīng)絡(luò)肌肉，栗教授補(bǔ)氣多用黃芪，因其不僅能補(bǔ)氣，亦能升陽、通陽，“走經(jīng)絡(luò)而益營……善達(dá)皮腠，專通肌表”，有醫(yī)家認(rèn)為黃芪能補(bǔ)臟腑，尤善補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，其補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之力遠(yuǎn)勝人參，堪稱經(jīng)絡(luò)補(bǔ)氣之圣藥［5］。生地、玄參、葛根滋陰生津清熱;蒼術(shù)健脾燥濕化痰;丹參、益母草活血祛瘀生新;當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血行氣、活血化瘀;穿山龍活血通絡(luò);制草烏溫經(jīng)散寒、除濕止痛;茯苓健脾滲濕，祛邪而不傷正;雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，以其為藤類藥，以藤達(dá)絡(luò)，引藥直達(dá)病所;分心木、蠶砂是栗教授治療糖尿病及其并發(fā)癥常用的對藥，據(jù)藥理研究表明它們有降低血糖、血脂的作用;無柄靈芝亦是栗教授治療糖尿病的常用之藥，其補(bǔ)氣扶正，且有較好的降糖作用。另外，由于“久病入絡(luò)”瘀重，栗教授還選用了全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥，因蟲類藥搜剔筋骨、通經(jīng)活絡(luò)之力較植物藥更強(qiáng)。臨床還根據(jù)病情變化及癥狀特點，隨癥加減用藥，津傷熱甚時酌加黃連、黃精，寒甚時酌加麻黃、附子、細(xì)辛;上肢癥重加桂枝;下肢癥重加川牛膝、木瓜、獨活等等。本例患者通過以上益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)治療，取得了良好的療效。

［1］李澤光，栗德林.栗德林教授關(guān)于糖尿病足的理論研究［J］.中醫(yī)藥信息，2009，26(5):56.

［2］栗德林，莊揚名，鐘柳娜，等.中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書—栗德林［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2014:18.

［3］耿嘉，王丹，樸勝華，等.栗德林教授辨治糖尿病腎病的學(xué)術(shù)思想簡介［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(5):254.

［4］耿嘉，栗德林.糖尿病腎病病因病機(jī)的辨治［J］.首都醫(yī)藥，2005，(8):46.

［5］王涵，周強(qiáng)，仝小林.仝小林治療糖尿病并發(fā)癥應(yīng)用黃芪經(jīng)驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(4):273.