唐飛，馬睿，譚云波

（大理學院臨床醫(yī)學院 外一科，云南 大理 671000）

全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位屬于罕見病例，而合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術（LC）更是少見。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，目前LC術已經(jīng)成為治療膽囊疾病的標準術式，因此我們會遇到更多全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術。本單位對2例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術，現(xiàn)報道如下。

病例

病例一：患者，女，20歲，以反復左上腹疼痛1年加重2 d入院。疼痛為持續(xù)性隱痛并向左肩背放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，大小便正常。入院查體:一般情況可，全身無黃染，腹平軟未觸及包塊，左上腹壓痛，無反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。彩超提示: 完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，肝脾胰腎正常，膽囊5.5 cm×1.6 cm，壁厚毛糙，內(nèi)探及多個強光團伴聲影，頸部無結(jié)石嵌頓，膽總管直徑0.4 cm。胸片: 鏡面右位心，胃泡在右側(cè)，雙肺清晰無異常。血常規(guī)：WBC 5.1×109/L，中性61.5%，淀粉酶正常，DBI 6.6μmol/L，IBI 8.0μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

病例二：患者，女，54歲，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)息肉一周要求手術切除膽囊于2014年12月27日入院?；颊咭辉虑坝杏疑细辜皠ν幌鲁掷m(xù)疼痛病史，且疼痛向后背部放射，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，大小便均正常。入院查體：一般情況可，全身無黃染，腹平軟未觸及包塊，右上腹稍壓痛，無反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。體檢彩超提示:右腎缺如、完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，膽囊探及多個附壁高回聲結(jié)節(jié)、無聲影、結(jié)節(jié)無移動，其中一個較大位于后壁，大小約0.8 cm×0.8 cm。入院檢查胸片: 鏡面右位心，雙肺紋理增粗；血常規(guī)：WBC 6.0×109/L，中性63.1%，淀粉酶正常，DBI 6.2μmol/L，IBI 7.7μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位并膽囊息肉。

以上兩病例有手術指針，經(jīng)溝通知情告知行腹腔鏡膽囊切除術，取三孔法LC術：臍下緣1 cm切口置入腹腔鏡，劍突下1 cm放入電凝鉤、分離鉗或吸引器，左鎖骨中線肋緣下0.5 cm切口放入抓鉗。手術過程：熒屏氣腹機等設備置于患者左上，常規(guī)消毒鋪巾，術者立于患者右側(cè)，助手常規(guī)立于左側(cè)，經(jīng)臍下孔建氣腹,置入腹腔鏡，見肝左脾右、各臟器鏡像轉(zhuǎn)位，同時觀察戳口無活動出血及腸管損傷，繼續(xù)放置剩余兩Trocar?；颊呷☆^高腳底、左傾30°位，助手左手操作腹腔鏡，右手操作膽囊抓鉗，抓住膽囊壺腹或膽囊體部向左上方牽引給膽囊向上張力，術者剝離肝下粘連大網(wǎng)膜并顯露膽囊全貌，見膽囊無化膿、壞疽及穿孔，膽囊頸無結(jié)石嵌頓，膽囊管從左上向右下走行匯入膽總管。術者操作電凝鉤、分離鉗、吸引器，銳性切開漿膜并頓性分離膽囊三角，充分游離膽囊管和膽囊動脈，施夾器經(jīng)劍突孔入腹分別夾膽囊管和膽囊動脈后切斷，剝離切除膽囊，膽囊床電凝棒止血，沖洗膽囊床，經(jīng)劍突下戳口取出膽囊，檢查膽囊床及各戳口無活動出血，拔出各Trocar，臍孔下緣及劍突下1 cm切口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，三個戳口均小敷貼粘貼，完成手術。

手術順利，分別用時45、50 min，出血約8、10 mL，18 h后進流質(zhì)飲食并下床活動，術后無明顯腹痛腹脹、無發(fā)熱、無膽漏、腹腔及戳口無出血感染等并發(fā)癥發(fā)生，戳口甲級愈合，病理分別回報：慢性膽囊炎和膽囊息肉?；颊咝g后均恢復可，第4天出院。

討論

全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位臨床很少見，它是由于胚胎基因錯位或全身纖毛先天性缺乏軸絲臂而導致內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)發(fā)生障礙排列失常而引起的先天畸形[1]，平均出現(xiàn)率為0.01%，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并膽囊結(jié)石臨床上更是少見[2]。但其診斷并不困難，術前可通過胸片、心電圖、B超、腹部CT、MRI診斷[3]。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位病例中膽絞痛多發(fā)于左上腹，也可位于右上腹或劍突下，可伴肩背放射痛，若無輔助檢查易誤診胰腺炎或其他疾病。手術成功和減少手術風險及并發(fā)癥的關鍵除術者技術水平及經(jīng)驗還取決于術前完善檢查充分評估患者全身臟器及膽道變異畸形情況[4]；不放棄傳統(tǒng)LC手術基本原則，手術過程靈活變通[5]，遇到炎癥、粘連重、無法解開的膽囊三角，要仔細分離，必要時行術中膽道造影或中轉(zhuǎn)開腹以減少手術意外；術中使用電鉤時要盡量遠離膽管及臟器，以避免造成損傷；術中充分暴露認清解剖關系，避免盲目鉗夾，操作慎重[6]。我們認為全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔LC術時，首先要綜合考慮臟器轉(zhuǎn)位、膽囊病變及解剖關系，設備的安放等情況，以就近原則圍繞病變膽囊來決定手術進路，以傳統(tǒng)三孔LC術對稱位放置Trocar及器械解除肝圓韌帶遮擋視野方便手術操作；其次以助手牽引膽囊、術者單純操作分離，輕松解決術中反手操作不便問題，另外特別對膽囊多發(fā)性細小結(jié)石，最好順行剝離切除膽囊，放生物夾之前應常規(guī)用抓鉗或分離鉗輕探鉗夾肝總管和膽總管，了解是否術中有結(jié)石移位存留膽總管內(nèi)，避免造成術后結(jié)石嵌頓引起黃疸等并發(fā)癥發(fā)生?？傊骨晦D(zhuǎn)位LC術與常規(guī)LC術并不存在本質(zhì)差別，對此種手術并不需要完全遵循固定傳統(tǒng)手術模式。盡管患者臟器及體位與常規(guī)相反，只要術者和助手配合好、認真仔細操作、放慢速度，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔腹腔鏡膽囊切除術仍是可行的，且安全性并不亞于開腹。

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