李曉云 張汝一

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科，貴州 貴陽550004）

PPH全稱為吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)，該手術(shù)方法最初是由意大利學(xué)者Longo在1998年提出用來對重度內(nèi)痔進(jìn)行治療。PPH具有減少手術(shù)時間、未對肛墊的正常生理功能造成影響以及減輕患者術(shù)后痛苦等優(yōu)點(diǎn)，因此，臨床上主要采用該手術(shù)方法對Ⅲ～Ⅳ期以內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)狀痔進(jìn)行治療［1］。為了探討PPH治療混合痔的臨床治療效果，本文選取2011年4月至2014年4月期間我院收治50例以Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)狀痔患者作為觀察對象，所有患者均采用PPH的手術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)后患者愈合效果良好，療效令人滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2011年4月至2014年4月期間我院收治以Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)狀痔患者50例，其中，男性34例，女性16例；年齡32～76歲，平均（53．5±1．2）歲；病程0．8～17．3年，平均（4．7±0．8）年。曾行痔切除術(shù)11例。合并高血壓10例，其術(shù)前血壓控制不超過140／90mmHg；合并糖尿病3例，其術(shù)前餐后血糖控制不超過11mmol／L。全部患者均無手術(shù)禁忌。

1．2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)腸道灌腸，硬膜外麻醉，取俯臥折刀位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，使用四把無創(chuàng)傷鉗對肛緣皮膚固定并將其撐開，將擴(kuò)張器導(dǎo)入至肛門內(nèi)后，使用縫線固定擴(kuò)張器。在直腸黏膜下，用7號絲線進(jìn)行均勻的內(nèi)荷包縫合一圈，其縫合的位置距離齒狀線上4cm，旋動肛腸吻合器，直至達(dá)到最大張開位，然后將吻合器的頭端抵釘座插入至荷包線處上方，將荷包線收緊并進(jìn)行打結(jié)，最后使用引線鉤在器械的兩邊孔將縫線引出。使肛腸吻合器頂部保持抵著釘座部位，盡量向前合攏器械，同時對荷包縫線進(jìn)行適當(dāng)牽拉，有利于脫落的黏膜組織進(jìn)入到器械內(nèi)部。緊握器械手柄，持續(xù)時間不少于30s以幫助有效止血。在擊發(fā)吻合器前，女性患者要進(jìn)行常規(guī)的陰道指檢，防止對陰道后壁造成傷害。一旦吻合完成就調(diào)節(jié)器械使其緩慢退出，然后對吻合口進(jìn)行檢查，觀察是否發(fā)生出血，如有活動性出血，則立即行“8”字縫扎止血。最后將凡士林紗布條留置在肛門內(nèi)部，并將擴(kuò)張器退出，整個手術(shù)完成。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測患者的各項(xiàng)臨床體征，包括疼痛情況、是否發(fā)生尿潴留、大便是否出血、是否出現(xiàn)肛周感染以及是否肛門狹窄。術(shù)后使用廣譜抗生素3d以防感染的發(fā)生；用溫鹽水進(jìn)行坐浴，2次／d，服用2粒復(fù)方角菜酸酯栓以納肛。所有患者術(shù)后第1天，飲食以流質(zhì)食物為主，以后可進(jìn)普食。對于術(shù)后出現(xiàn)大便帶血、疼痛以及肛門墜脹和大便困難的患者，及時給予有效的對癥處理。術(shù)后住院觀察4～6d，如無任何排便異常則可出院。術(shù)后囑患者1個月內(nèi)定期復(fù)查及門診隨訪，1個月后電話隨訪。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)皆順利完成，手術(shù)時間17～40min，平均（26．7±5．3）min。所有脫出的痔塊全部縮回肛門內(nèi)。術(shù)后有4例患者使用止痛藥，占8．0%；有6例患者出現(xiàn)大便帶血，占12．0%；有6例患者發(fā)生尿潴留，占12．0%。所有患者均沒有發(fā)生肛周感染以及肛門狹窄。在術(shù)后平均（12．8±6．98）個月的隨訪時間內(nèi)，所有病例均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

流行病學(xué)研究結(jié)果表明，作為現(xiàn)代社會的一種常見疾病，在我國痔瘡的發(fā)病率為40%～50%。對于混合痔的治療，傳統(tǒng)上使用外剝內(nèi)扎的治療方法，但其治療效果并不理想［2］。與傳統(tǒng)混合痔手術(shù)相比，PPH主要適用于重度痔的臨床治療，其治療痔的理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。通過使用一種圓形特制的吻合器，PPH環(huán)形切除脫垂內(nèi)痔上方的黏膜及其下層組織，同時對遠(yuǎn)近端的黏膜進(jìn)行吻合，進(jìn)一步將黏膜組織和脫垂的內(nèi)痔向上牽拉和吊起，防止發(fā)生繼續(xù)脫垂［3］。PPH不是直接對痔本身進(jìn)行處理，而是使用吻合器將脫垂內(nèi)痔上方黏膜組織作環(huán)形切除，并且阻斷直腸末端動靜脈終末吻合支。因此，該方法從根本上對痔瘡的發(fā)生進(jìn)行了阻止［4］。

有資料顯示，PPH手術(shù)成功的關(guān)鍵在于荷包縫合是否正確［5］。其原因有以下幾個方面：（1）荷包縫合應(yīng)在黏膜下層，如縫合過深有可能會全層切除并吻合腸壁。（2）要選擇合適的高度進(jìn)行荷包縫合，如果位置過低，使含有豐富血管的肛墊受到累及，造成術(shù)后出血；如果位置過高，將減弱手術(shù)對肛墊向上的懸吊和牽拉作用，影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗。（3）如果患者發(fā)生嚴(yán)重脫垂現(xiàn)象，為了做雙荷包，則可以略微增加切除寬度；如果患者脫垂程度僅為輕度，則可以僅做單荷包［6］。

所有患者在術(shù)后1個月內(nèi)到我院進(jìn)行復(fù)診，其門診隨訪率達(dá)到了98．5%，且1個月后的電話隨訪率也高達(dá)96．2%。本資料結(jié)果顯示，所有患者的手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為26．7min，且所有患者脫出的痔塊均縮回至肛門內(nèi)。術(shù)后需使用止痛藥4例，大便帶血6例，發(fā)生尿潴留6例，其占總病例數(shù)的百分比分別為8．0%、12．0%和12．0%，所有患者均未發(fā)生肛周感染及肛門狹窄。其中患者出血的原因可能是由于殘余內(nèi)痔對血管產(chǎn)生阻滯，使其發(fā)生萎縮進(jìn)而導(dǎo)致出血，所有出血患者在2個月后病情痊愈，說明這是疾病恢復(fù)過程中的一種正常表現(xiàn)。綜上所述，PPH治療混合痔療效顯著，操作時間短，術(shù)中出血少，患者疼痛小，在隨訪的短期內(nèi)無復(fù)發(fā)，是混合痔的理想治療手段，值得在臨床上推廣和使用。

［1］ 高顯華，傅傳剛，Paul Fallah－wandalachi Nabieu．PPH術(shù)后復(fù)發(fā)與皮贅殘留：應(yīng)注意區(qū)分兩者［J］．中國實(shí)用外科雜志，2009，29（12）：1012－1016．

［2］ 姚禮慶．吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對策［J］．中國實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：223．

［3］ 李典國，唐世佳，黃國軍，等．PPH治療混合痔（Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔）80例體會［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，20（19）：65．

［4］ 傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等．吻合器環(huán)形痔切除術(shù)［J］．中國實(shí)用外科志，2011，31（11）：653－655．

［5］ 黃海．PPH治療混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（10）：110．

［6］ 鄧勇，許峰峰．混合痔PPH術(shù)后并發(fā)癥460例回顧分析［J］．九江學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，1（1）：73．