岳娟，劉菲，李艷紅

卵巢癌早期診斷的血清腫瘤標記物研究進展

岳娟，劉菲，李艷紅△

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中病死率最高的惡性腫瘤，由于缺乏早期有效的篩查手段，多數(shù)患者確診時已為晚期，治愈率只有20％～30％，而早期患者的生存率較晚期患者高。因此，提高卵巢癌的早期診斷是改善患者生存質(zhì)量的重要且有效的途徑。目前臨床上主要的篩查手段是經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合血清腫瘤標記物的檢測。除了糖類抗原125（CA125）廣泛用于卵巢癌的診斷、檢測和預(yù)后評估外，人附睪蛋白4（HE4）、骨橋蛋白（OPN）、間皮素（MSLN）和協(xié)同刺激分子B7-H4等生物學(xué)標記物也開始成為卵巢癌診斷的輔助或補充手段，以提高卵巢癌的早期檢出率和診斷準確性。其中，OPN和B7-H4可作為卵巢癌診斷和靶基因治療的理想指標和目的基因。檢測患者尿液中可溶性MSLN相關(guān)蛋白（SMRP）和OPN的含量為卵巢癌的診斷提供了非侵襲性的方法。簡要綜述目前研究發(fā)現(xiàn)的與卵巢癌相關(guān)的血清學(xué)標記物。

卵巢腫瘤；腫瘤標記，生物學(xué)；CA-125抗原；附睪分泌蛋白質(zhì)類；骨橋蛋白質(zhì)

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：560-563）

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤，因其早期診斷困難，治療效果不佳，故其病死率居婦科惡性腫瘤首位，甚至超過宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的總和，嚴重威脅婦女的健康，同時早期卵巢癌可能會發(fā)生腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移［1］，多數(shù)患者直到晚期才出現(xiàn)臨床癥狀，因而卵巢癌確診時75％的患者已屬晚期，僅有25％的患者在Ⅰ期被發(fā)現(xiàn)［2］，而晚期卵巢癌（Ⅲ～Ⅳ期）患者5年生存率僅在20％～40％，但早期卵巢癌（Ⅰ～Ⅱ期）患者5年生存率卻在70％以上［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢上皮性腫瘤（epithelial ovarian cancer，EOC）發(fā)病率近年有逐漸升高的趨勢。因此，尋找敏感度和特異度均較高的腫瘤標記物有助于卵巢癌的早期診斷，從而進一步提高生存率，為臨床診治提供參考。

1　糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）

CA125是Bast于1983年用卵巢漿液性囊腺癌細胞免疫小鼠與骨髓瘤細胞雜交得到的一種相對分子質(zhì)量大于2×106、可被單克隆抗體OC125（CA125抗體）結(jié)合的一種糖蛋白，其主要存在于胎兒體腔上皮分化而來的心包積液、腹膜等組織中，也存在于上皮性卵巢癌組織和卵巢癌患者的血清中，是卵巢癌的主要相關(guān)抗原，能夠用來診斷卵巢癌。CA125作為卵巢癌腫瘤標記物已有30余年，是卵巢癌生物標記物中發(fā)現(xiàn)最早、研究最明確的腫瘤標記物。目前采用CA125為35 U/mL作為診斷良、惡性腫瘤的臨界值，80％的上皮性卵巢癌患者CA125升高，50％～60％的Ⅰ期患者和75％～90％的晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者CA125升高［4］。有研究提出，利用放射學(xué)手段可以在出現(xiàn)臨床癥狀前2～3個月發(fā)現(xiàn)卵巢癌，聯(lián)合CA125檢測時，則可早于臨床癥狀5個月［5］，而利用卵巢癌風(fēng)險評估法則（risk of ovarian cancer algorithm，ROCA）可以將CA125檢測卵巢癌的敏感度從62％提高到82％，特異度保持在98％［6］，有利于卵巢癌的診斷。對于實施徹底減瘤措施后的患者，術(shù)后CA125在1～2個月內(nèi)可降到正常水平，如果CA125值持續(xù)異常（CA125＞35 U/mL），則預(yù)示有復(fù)發(fā)和死亡的可能；且以35U/mL為標準判斷腫瘤有無復(fù)發(fā)，敏感度為89％，特異度為92％；而卵巢癌患者完全緩解后CA125下降至最低值，如再上升5 U/mL或10 U/mL均有復(fù)發(fā)可能。因此，CA125是診斷上皮性卵巢癌、判斷治療效果、觀察腫瘤復(fù)發(fā)的重要指標。也有研究發(fā)現(xiàn)，CA125除高表達于卵巢惡性腫瘤外，子宮內(nèi)膜異位癥、早期妊娠、炎癥、子宮肌瘤、腎功能障礙、消化道惡性腫瘤（如胰腺癌、肝癌、胃癌、腸癌）以及慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化、肺腺癌等都伴有血清CA125表達升高［7］，并易受月經(jīng)周期和妊娠的影響，且CA125 在20％的卵巢癌患者血清中很少或幾乎沒有，這限制了其作用。因此，尋找優(yōu)于CA125的新卵巢癌標記物和最佳聯(lián)合診斷方法對于卵巢癌篩查和診斷具有重要意義。

2　人附睪蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）

HE4是一種酸性抑制性蛋白，于1993年首次于卵巢癌組織中發(fā)現(xiàn)，并于2003年作為卵巢癌的血清標記物。有報道稱，HE4作為蛋白酶抑制劑在精子成熟方面起關(guān)鍵性作用［8］。最初通常認為在人類的附睪上皮上才有HE4基因的表達，因此HE4又被認為是附睪特異性與生殖有關(guān)的蛋白質(zhì)。正常情況下，HE4蛋白高表達于上皮性卵巢癌，在正常組織中HE4也局限表達于生殖道和呼吸道上皮，且在腫瘤旁組織和良性腫瘤中呈低表達狀態(tài)。因此，HE4可作為區(qū)分卵巢腫瘤良、惡性的標記物。而且，HE4在不同的卵巢癌組織中存在表達差異，其在漿液性卵巢癌、透明細胞性卵巢癌和子宮內(nèi)膜樣性卵巢癌中的表達分別為93％、50％和100％，但在黏液性卵巢癌中不表達。Lin等［9］在MEDLINE、EMBASE，Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中檢索截至2012年6月發(fā)表的與HE4診斷、敏感度和特異度等有關(guān)的文獻，通過Meta分析評估HE4相關(guān)特性，最終通過對3 395例患者的研究發(fā)現(xiàn)，HE4區(qū)分良、惡性婦科疾病的敏感度是74％，特異度是87％，而CA125在區(qū)分良、惡性婦科疾病的敏感度是80％，特異度是75％。認為HE4在卵巢癌診斷方面比CA125有更好特異度，尤其是對Ⅰ期卵巢癌患者有較好的診斷價值。來自歐洲多中心的卵巢癌診斷項目（Ovarian Cancer Diagnosis，OVCAD）的結(jié)果表明，高水平的HE4與手術(shù)效果不佳（含有殘余腫瘤組織）和對鉑類耐藥有關(guān)，且HE4參與了卵巢癌的侵入和轉(zhuǎn)移［10］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在1 042例患良性婦科疾病的患者中，29％（305/1 042）的患者血清CA125升高，而僅8％（86/1 042）的患者血清HE4升高［11］，說明HE4有更高的特異度，特別是在絕經(jīng)前的女性中，如子宮內(nèi)膜異位癥患者中，67％的患者CA125升高，而HE4升高者為僅3％，且HE4檢測對復(fù)發(fā)性卵巢癌的敏感度為100％、特異度為74％，可作為卵巢癌復(fù)發(fā)的早期指標。

由此可見，HE4檢測對于卵巢癌的診斷和復(fù)發(fā)及區(qū)分卵巢良、惡性腫瘤優(yōu)于CA125，可能代替CA125成為卵巢癌理想的血清標記物。但目前多采用聯(lián)合應(yīng)用HE4和CA125來診斷卵巢癌，這種方法優(yōu)于單獨用HE4或CA125或其他標記物的組合。因此聯(lián)合HE4與CA125檢測可能會成為今后卵巢癌臨床輔助診斷的首選方法，在卵巢癌的早期篩選上具有良好的應(yīng)用前景。

3　骨橋蛋白（osteopontin，OPN）

OPN是分子質(zhì)量為44 ku的高度酸性分泌型糖基化磷蛋白，可在整個身體的體液中被檢測到［12］。1979年首次在惡性轉(zhuǎn)化的上皮細胞株中發(fā)現(xiàn)OPN，并稱之為轉(zhuǎn)化相關(guān)性磷酸蛋白。目前已發(fā)現(xiàn)OPN在臨床和功能上與癌癥的發(fā)生有關(guān)，且過表達于不同類型腫瘤中。有研究發(fā)現(xiàn)，OPN與卵巢癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，與患良性卵巢腫瘤的女性和健康女性相比，卵巢癌患者血漿中OPN濃度更高［13］。

Moszynski等［12］通過對82例良性卵巢腫瘤患者和32例惡性卵巢腫瘤患者進行OPN檢測發(fā)現(xiàn)，用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，OPN以28.0 μg/L為截斷值（cut off值）診斷卵巢癌的敏感度和特異度分別是71.87％和89.02％。而CA125以100.0 IU/mL為截斷值的敏感度和特異度分別為75.86％和93.33％，比較OPN和CA125的ROC曲線下面積（0.833，95％CI為0.748～0.899；0.874，95％CI為0.794～0.931），提示OPN和CA125在區(qū)分良、惡性卵巢腫瘤方面相似。而OPN在卵巢透明細胞癌中高表達，增加了整合素的表達。通過辛伐他汀治療和轉(zhuǎn)染OPN的小干擾RNA（siRNA）下調(diào)OPN的表達，可以減少腫瘤細胞的侵入，因此認為控制整合素將增強OPN在卵巢透明細胞癌治療中的重要作用。Tilli等［14］研究表明OPN有3個剪接異構(gòu)體，即OPN-a、OPN-b和OPN-c，但只有OPN-c特異性表達于卵巢腫瘤組織中，且OPN-c促進卵巢癌的惡化，進而提出選擇性地下調(diào)OPN-c可能有助于緩解卵巢腫瘤的進展，成為治療卵巢癌的新方法。

OPN在卵巢癌患者中的表達與腫瘤分期有關(guān)。其100％表達于缺乏CA125表達的卵巢癌組織中［15］，且在復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中OPN比CA125升高要早。而早期卵巢癌患者尿液中OPN片段增加，可作為早期卵巢癌的非侵襲性、簡便、易行的篩查指標。因此，OPN可作為卵巢癌診斷、預(yù)后和靶基因治療的理想指標和目的基因。

4　間皮素（mesothelin，MSLN）

MSLN是在分離單克隆抗體（Mab）K1時發(fā)現(xiàn)的一種分子質(zhì)量為40 ku的細胞表面糖蛋白。正常情況下，MSLN作為一種表皮蛋白，表達于在胸膜間皮、心包和腹膜上。而在一些惡性腫瘤：如惡性間皮瘤和胰腺癌中高表達。Hassan等［16］研究發(fā)現(xiàn)，MSLN表達于近70％的卵巢惡性腫瘤患者和50％的支氣管腺癌患者中。而且卵巢癌耐藥患者的MSLN表達較卵巢癌敏感患者顯著升高。通過下調(diào)MSLN表達，卵巢癌順鉑耐藥細胞株（SKVO3/cDDP細胞）對順鉑的敏感度明顯上升，可在一定程度上逆轉(zhuǎn)細胞耐藥。裸鼠的體內(nèi)培養(yǎng)也證實了這一結(jié)果。因此，MSLN可作為卵巢癌患者的預(yù)后指標。而MSLN的一個異構(gòu)體可以從細胞表面脫落形成可溶性MSLN相關(guān)蛋白（soluble mesothelin-related protein，SMRP），并釋放入血，其分子質(zhì)量為42～45 ku，可以在血清中檢測到，因其分子質(zhì)量遠小于CA125，所以易被血液循環(huán)吸收，理論上敏感度高于CA125，可在40％～67％的卵巢癌患者血清中檢出。Wu等［17］通過對78例卵巢癌患者、54例良性卵巢腫瘤患者和58例健康志愿者的血清進行SMRP檢測發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者的SMRP比其他2組呈明顯高表達，同時發(fā)現(xiàn)SMRP在漿液性、黏液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中的表達不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.378，P=0.003）。雖然黏液性卵巢癌患者血液SMRP的表達低于漿液性卵巢癌和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌，但其仍高于良性卵巢腫瘤患者，而在不同類型的卵巢良性腫瘤患者血液中SMRP的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.948，P=0.225）。該研究還發(fā)現(xiàn)，MSLN濃度與卵巢癌腫瘤分期和分級之間存在明顯關(guān)聯(lián)，并提出晚期卵巢癌和低分化患者中檢測出更高水平的血清SMRP，且其在Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者中的表達明顯高于Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌患者；通過聯(lián)合檢測SMRP和CA125來診斷良、惡性卵巢癌患者的敏感度為98.4％、特異度為88.9％［17］。有報道稱，在卵巢癌患者的尿液中檢測到了MSLN，并進一步提出尿液MSLN比血清MSLN在區(qū)分早、晚期卵巢癌患者和健康者方面更加敏感，且檢測新鮮尿液中的MSLN可提高對早期卵巢癌的診斷率［18］。

因此，通過聯(lián)合檢測SMRP和CA125來診斷良、惡性卵巢癌，提高了診斷卵巢癌的準確性，且SMRP可從患者尿液中進行檢測，又與臨床分期和分級有關(guān)，可以作為卵巢癌診斷和預(yù)后的指標。

5　協(xié)同刺激分子B7-H4

B7-H4又稱B7SI和B7x，是B7家族中新近發(fā)現(xiàn)的一個成員，其通過控制T細胞的增殖、細胞因子的產(chǎn)生和細胞周期的進展，對T細胞免疫應(yīng)答進行負反饋調(diào)控。此外，B7-H4通過抑制T細胞分泌細胞因子，進而抑制宿主抗腫瘤反應(yīng)，促進腫瘤逃避免疫監(jiān)視，促進腫瘤的進展，且B7-H4能通過抑制嗜中性粒細胞的產(chǎn)生而調(diào)節(jié)固有免疫。動物實驗證實腫瘤細胞表面表達的B7-H4分子具有直接促使上皮性細胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的作用。

研究表明，B7-H4在人體正常組織中不表達，在許多腫瘤組織中過表達，包括乳腺癌、非小細胞肺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、前列腺癌以及腦腫瘤等［19］。Simon等［20］研究發(fā)現(xiàn)，B7-H4在卵巢癌患者血清中明顯增高，但漿液性卵巢癌和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中B7-H4比黏液性卵巢癌患者表達更高。其進一步通過對卵巢癌患者腫瘤組織溶解產(chǎn)物進行酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）發(fā)現(xiàn)，B7-H4在Ⅰ、Ⅱ期的表達分別是48％ 和55％，而Ⅲ～Ⅳ期表達為67％。隨著腫瘤惡性程度的增高，B7-H4的水平也升高，而在正常組織和良性腫瘤中表達非常低。且與CA125相比，B7-H4在炎癥性疾病的表達不發(fā)生變化，如哮喘、支氣管炎、炎癥性腸病。因此，認為其特異度優(yōu)于CA125。而當B7-H4聯(lián)合CA125檢測卵巢癌時，敏感度從52％上升到65％，且特異度為97％。進一步驗證了其在聯(lián)合標記物診斷早期卵巢癌患者的作用［21］。

有研究發(fā)現(xiàn)，血清B7-H4水平不隨受孕、絕經(jīng)和月經(jīng)周期而改變，可應(yīng)用于卵巢癌的早期診斷和CA125的補充；且B7-H4負性調(diào)節(jié)T細胞免疫，而卵巢癌患者的生存率和復(fù)發(fā)率與機體對T淋巴細胞調(diào)節(jié)的免疫應(yīng)答密切相關(guān)［22］。因此，B7-H4有望成為治療卵巢癌的靶點。

6　結(jié)語

高效、精確、敏感的診斷手段是治療卵巢癌的重要一步。目前，CA125是最早和最廣泛用于卵巢癌診斷、檢測和預(yù)后評估的指標，但因其易受月經(jīng)周期、妊娠和其他疾病的影響，且在少數(shù)早期卵巢癌患者中不表達，降低了其特異度，因而臨床上多采用對卵巢癌的診斷和復(fù)發(fā)及區(qū)分卵巢良惡性腫瘤優(yōu)于CA125的HE4，聯(lián)合CA125來診斷卵巢癌，這種方法優(yōu)于單獨用HE4或CA125或其他標記物的組合，有望成為今后卵巢癌臨床輔助診斷的首選方法。監(jiān)測卵巢癌患者尿液中的OPN和MSLN含量，提供了診斷卵巢癌的非侵襲性、簡便、易行的方法，且通過作用于OPN-c和B7-H4在分子水平的作用，可以改善卵巢癌的進展和復(fù)發(fā)。這些快速發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)可成為治療卵巢癌的新方法，同時為卵巢癌的診治提供新思路。

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Research Progress in Serum Tumor Markers of Early Diagnosis of Ovarian Cancer

YUE Juan，LIU Fei，LI Yan-hong.
Department of Obstetrics and Gynecology，Tangdu Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi′an 710038，China

LI Yan-hong，E-mail：lyhzhw@fmmu.edu.cn

Ovarian cancer is the most leading cause of death in gynecologic malignancies.Since lack of early detection strategies，the majority of the patients are diagnosed at advanced stage disease，of which the cure rate is only 20％-30％.It has been observed that the survival rate of patients at early stages is higher than those diagnosed with advanced disease.Therefore，to improve the quality of patients′life，it is important and effective to get the early diagnosis methods of ovarian cancer.At present，transvaginal ultrasound combining with detection of serum tumor markers is the main clinical screening strategy.In order to improve the accuracy of early detection and diagnosis of ovarian cancer，in addition to carbohydrate antigen 125（CA125），which is widely used to diagnosis of ovarian carcinoma，monitor its development and evaluate the prognosis，human epididymis protein 4（HE4），osteopontin（OPN），mesothelin（MSLN）and costimulatory molecules B7-H4 also begin to become supplementary means for diagnosis of ovarian carcinoma.Then，OPN and B7-H4 can be used as ideal target genes and purpose for diagnosis of ovarian cancer.Detection of soluble mesothelin-related protein（SMRP）and OPN in patients′urine is a noninvasive method of diagnosis of ovarian cancer.This paper reviews the serologic tumor markers associated with ovarian cancer that had been verified at present.

Ovarian neoplasms；Tumor markers，biological；CA-125 antigen；Epididymal secretory proteins；Osteopontin

2015-01-05）

［本文編輯秦娟］

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展研究中心課題（W2013FZ13）

710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科

李艷紅，E-mail：lyhzhw@fmmu.edu.cn

△審校者