胡鄧迪，蔣能孟，汪熊鐵

（溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院 普外二科，浙江 寧波 315300）

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是肝膽外科常見的急危重癥，由于膽道梗阻繼發(fā)細菌性感染，易合并敗血癥和多器官功能不全，起病急驟，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高達33.6%[1]。傳統手術方式以開腹膽道減壓為主，但患者創(chuàng)傷大、康復慢、病死率較高。隨著腔鏡手術技術的提高、手術經驗的積累及手術器械的不斷改進，急性膽管炎也逐漸成為腹腔鏡外科手術的適應證[2]。我院自2011年1月至2013年12月因急性重癥膽管炎行急診LCBDE+ENBD術67例，均獲得成功，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組67例，男39例，女28例；年齡45～82歲，平均59.3歲。入院時均有不同程度的黃疸，無嚴重的內科疾病，所有病例均經B超和MRCP檢查，提示膽總管和（或）左、右肝膽管結石，膽總管直徑＞2.0 cm者38例，膽總管直徑1.0～2.0 cm者29例。9例有膽囊切除史；合并糖尿病9例，高血壓13例，慢性肺氣腫5例，肝硬化代償期1例。

1.2ACST診斷標準

按1983年重慶膽道外科會議制定的診斷標準[3]：即發(fā)病急驟，病情嚴重；多需進行緊急減壓引流；梗阻在肝外膽管、左或右肝管；出現休克、動脈收縮壓＜9.3 kPa或有下列兩項以上癥狀者：①精神癥狀，如精神萎靡或淡漠；②脈搏＞120次/min；③體溫＞39 ℃或＜36 ℃；④白細胞計數＞20×109/L；⑤膽汁呈膿性伴膽管內壓明顯升高；⑥血培養(yǎng)陽性。

1.3LCBDE+ENBD術的入選標準

①膽總管直徑≥1.0 cm；②膽總管結石1～5枚；③既往無膽道手術及十二指腸鏡取石史；④術前影像學檢查證實無肝內膽管結石[4]。

1.4 手術方法

氣管插管靜脈復合麻醉，建立氣腹使得壓力維持在8～12 mmHg，四孔法進腹，置入30°腹腔鏡探查。對于合并膽囊結石、膽囊腫脹明顯的患者先顯露膽囊行膽囊穿刺減壓，快速吸盡膽囊內膿性膽汁，先不分離膽囊三角，以鈦夾夾閉膽囊管防止操作過程中結石掉入膽總管；分離膽總管前壁， 行細針穿刺抽得膿性膽汁加以確認后用電凝鉤尖端以上挑法切開膽囊管匯合部下方的膽總管前壁約1.5～3.0 cm，快速取出最大直徑結石，吸引器吸凈膽管內膿性膽汁；聯合器械、水沖法及膽道鏡取石完成結石的取出；膽道鏡自右鎖骨中線肋弓下緣操作孔進入后快速檢查肝外膽管及二級膽管，完成取石和（或）明確無結石殘留；取石后行十二指腸鏡置入鼻膽管，4-0可吸收線一期縫合膽總管；解剖膽囊三角后切除膽囊，沖洗腹盆腔，于文氏孔放置腹腔引流管1根，自右側腹引出。術后1周行鼻膽管造影，再次證實無結石殘留或造影劑滲漏后拔除鼻膽管及腹腔引流管。

2 結果

67例手術均成功實施，無中轉開腹，未發(fā)生與腹腔鏡操作有關的嚴重并發(fā)癥，無鄰近器官損傷。手術時間40～80 min，平均60 min。術后膽漏3例考慮可能與膽管炎癥水腫及縫針間距不當有關，經腹腔引流管引流自愈；應激性胃潰瘍2例經制酸、護胃等非手術綜合處理后治愈；急性胰腺炎1例考慮與十二指腸鏡操作有關經對癥治療后痊愈。術后住院時間5～9 d，平均7 d。67例患者術后隨訪6～12個月，復查B超及MRCP未發(fā)現膽道殘石及膽管狹窄等。

3 討論

急性重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎上，肝網狀內皮系統功能破壞，致大量細菌及內毒素從肝竇入血，引起機體的炎癥反應，釋放多種炎癥介質，造成感染性休克、甚至多臟器功能衰竭，有較高的病死率[5]。目前常用的方法有以下幾種：（1）開腹或腹腔鏡膽總管探查+T管引流；（2）先行十二指腸鏡鼻膽管引流、乳頭切開取石，再擇期行腹腔鏡手術。上述方法各有利弊，而筆者采用急診腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）一期縫合+鼻膽管引流（ENBD）治療急性重癥膽管炎，體會如下。

3.1 手術時機

ACST一旦確診，切勿延誤手術時機，應及時采取快速、有效的一系列手段積極抗休克、抗感染，力求休克能夠在短時間內迅速得到改善，并盡早手術，及時行膽道減壓，除有嚴重的心、肺功能衰竭外，手術越早，預后就越好；即使是老年患者，年齡也不應成為手術禁忌。有文獻報道[6]，早期快速有效地抗休克治療對提高ACST治療效果、降低病死率有重要作用。為避免延誤搶救時機，也可在抗休克、抗感染的同時行急診手術。

3.2 膽總管探查、取石的技巧

（1）建立氣腹時應嚴格控制進氣速度，緩慢充氣使得壓力維持在8～12 mmHg之間，充氣太快或壓力過高會對呼吸和循環(huán)系統造成不利影響，對伴有心臟疾病的患者，建議采用更低的壓力（8～10 mmHg）；（2）進入腹腔后首先行膽道減壓，對懷疑術中可能經膽囊管排石的患者，在切開膽總管前先用鈦夾夾閉膽囊管；（3）膽總管切開位置一般在膽囊管匯合部的下方的膽總管前壁，長度約1.5～3.0 cm，具體需根據結石的位置及大小調整。（4）膽總管結石的取石技巧：①膽總管切開后，切口處若發(fā)現結石，則左手持鉗牽拉膽管壁，右手持分離鉗取出結石；②膽總管上段或下段結石可試用推擠法取出，即用分離鉗自左右肝管匯合處或近十二指腸處向膽總管切開處輕輕擠壓將結石擠出切口；③如下段結石難以用推擠法取出，則可以將鼻導管經鎖骨中線肋弓下切口直接伸入膽總管內，反復加壓沖洗、吸引，利用水流的力量沖出游離的、活動度好的小結石并可能松動嵌頓結石；④若上述方法均無效則從鎖骨中線肋弓下切口置入膽道鏡，劍突下置入無損傷抓鉗幫助將鏡頭伸入膽總管內取石，并依次探查膽總管及肝內膽管各分支，以了解有無殘留結石、狹窄及炎癥程度；⑤如果膽管炎癥較重，結石又嵌頓無法快速取出則應及時改變預定術式，不應強求一期縫合膽總管，建議放置T管，留待二期膽道鏡取石。

3.3 急診LCBDE+ENBD一期縫合與其他術式比較存在的優(yōu)勢

首先LCBDE+ENBD避免了T管留置，而常規(guī)開腹或腹腔鏡膽總管探查后T管引流雖然可以有效引流感染的膽汁，降低膽管內壓力，防止膽漏，術后方便處理殘余結石等優(yōu)點，但存在以下弊端[7]：（1）膽汁大量流失，可引起電解質紊亂、消化不良；（2）T管放置造成膽道負壓，增加了逆行感染幾率；（3）T管作為異物刺激壓迫膽道壁，增加膽道炎性反應機會，嚴重者可致膽道狹窄；（4）住院時間、帶管時間長，攜帶不便，生活質量差[8]，增加患者心理痛苦及治療負擔。

其次LCBDE+ENBD術保留了Oddi括約肌功能，而EST術會導致Oddi括約肌功能永久性喪失，造成腸液向胰膽管反流，增加了膽總管結石的復發(fā)率[9]，甚至膽管上皮惡變[10]。另外，與LCBDE相比，LC聯合術前或術后EST取石這種二期處理的方法也增加了患者的痛苦和住院時間，加重了患者的經濟負擔。

綜上所述，急診LCBDE術中放置ENBD可一期縫合膽總管，能降低術后膽道壓力，促進膽總管切口的愈合，防治膽漏；明顯縮短住院，減輕患者的痛苦及經濟負擔[11]，又避免T管引流的弊端，維護了膽道及Oddi括約肌的完整性，同時保證了手術的安全性，證明該術式在急性重癥膽管炎的治療上是安全、可行的，而且充分體現了微創(chuàng)的理念。

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