王蔚藍，孫海明

（浙江省長興縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 湖州 313100）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種臨床較少見的良性膽囊病變[1]。XGC臨床表現(xiàn)無明顯特異性，與常見急慢性膽囊炎相似，由于XGC常侵犯周圍組織，并與周圍組織形成致密粘連，臨床影像學檢查常提示膽囊壁增厚或膽囊占位性病變，易被誤診為膽囊癌。本院自2007年1月至2013年2月因膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)5052例，其中診斷為XGC共45例，占0.89%，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男17例，女28例，年齡38～76歲，平均（49.4±5.0）歲。全組均有反復右上腹痛，病程6個月～15年，伴惡心、嘔吐33例，伴右腰背部放射痛24例。就診時急性腹痛發(fā)作16例，其中伴發(fā)熱12例，體溫37.5～39.0 ℃，伴黃疸4例，查體上腹部或右上腹部有不同程度壓痛，Murphy征陽性11例。

1.2 影像學檢查

本組患者均行B超檢查，45例均提示有膽囊結(jié)石，2例同時有膽總管結(jié)石；全組病例均提示膽囊壁增厚，厚度3～25 mm，5例提示膽囊占位性病變，膽囊癌可疑。為進一步明確診斷，上述5例患者行上腹部增強CT檢查，均提示膽囊壁不同程度增厚，膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)4例，膽囊黏膜線均勻增強并見完整黏膜線3例。

1.3 實驗室檢查

本組有37例術(shù)前行腫瘤標記物CA19-9、CEA、CA125檢查，結(jié)果提示：CA19-9不同程度增高有8例，為57～1200 U/mL，平均360.5 U/mL，進一步分析該8例患者，均伴有急性膽囊炎，術(shù)后再次復查CA19-9為正常范圍。CEA、CA125均于正常范圍。

1.4 治療方法

45例中行開腹手術(shù)34例（含行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹7例），其中單純膽囊切除術(shù)29例，膽囊切除+膽總管探查術(shù)2例，膽囊大部分切除術(shù)2例，膽囊切除+肝臟楔形切除術(shù)1例；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）11例。術(shù)中大部分病例可見膽囊與周圍器官或組織粘連明顯，膽囊三角解剖較為困難，同時可見膽囊壁不同程度增厚。術(shù)中見膽囊均含結(jié)石，其中7例膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，2例合并有Mrizzi綜合征（均為I型）。12例患者術(shù)中因懷疑膽囊癌行快速冰凍切片檢查，結(jié)果報告均為XGC。

1.5 結(jié)果

術(shù)后切口感染2例，少量膽漏2例，經(jīng)換藥、引流而治愈，其余無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膽囊切除標本病理檢查結(jié)果均為XGC，均伴有膽囊結(jié)石，伴急性單純性或化膿性炎16例。術(shù)后41例隨訪6個月～5年（4例因聯(lián)系困難而失訪），5例偶有上腹部不適等癥狀，經(jīng)檢查未見明顯異常，其余隨訪患者恢復良好。

2 討論

XGC是一種特殊類型的慢性膽囊炎癥，臨床發(fā)病率較低，文獻[2]報道其占所有膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%，本組為0.89%。XGC發(fā)病機制至今尚不十分明確，目前認為可能與膽囊的急性炎癥和膽汁梗阻等綜合因素有關[3]。因膽囊壁炎癥以及微小膿腫形成，膽汁沿破裂的阿氏竇或黏膜潰瘍不斷滲入膽囊壁，導致膽囊慢性炎癥反應，巨噬細胞聚集并吞噬膽汁中膽固醇與磷脂后，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細胞。隨著病程進展，纖維組織大量增生，炎性肉芽腫形成，膽囊壁增厚并與周圍器官或組織形成不同程度的粘連或浸潤，甚至形成內(nèi)瘺。

由于XGC無特異性臨床表現(xiàn)，目前術(shù)前診斷較難。本組患者術(shù)前均表現(xiàn)為急慢性膽囊炎，且均合并有膽囊結(jié)石，但無一例術(shù)前診斷為XGC，究其原因，可能與XGC臨床表現(xiàn)無特異性、輔助檢查特異性不強以及醫(yī)生對其認識不足等因素有關。在術(shù)前影像學檢查中，B超檢查無特異性表現(xiàn)，CT檢查可有以下特征：膽囊壁增厚伴膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)壁黏膜線完整，無明顯的膽道梗阻以及鄰近組織出現(xiàn)炎性浸潤[4-5]。在術(shù)前腫瘤標記物檢查中，從本組檢查結(jié)果來看，對于無急性膽囊炎發(fā)作者，CA19-9、CEA、CA125未見明顯增高，而對于部分膽囊炎急性發(fā)作患者，CA19-9不同程度增高，但術(shù)后指標均回歸正常，可見CA19-9增高與膽囊急性炎癥有關。

因XGC術(shù)前往往不能明確診斷，而部分病例表現(xiàn)為膽囊壁明顯增厚、膽囊占位或者與周圍組織明顯粘連，與膽囊癌表現(xiàn)有相似性，容易誤診，所以，術(shù)中病理診斷顯得尤為重要。若鏡下發(fā)現(xiàn)有成片的泡沫細胞、組織細胞夾雜以纖維母細胞和炎細胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)即可診斷XGC[6]。因此，對于術(shù)中可疑病例行術(shù)中冰凍切片檢查是鑒別膽囊良惡性疾病的明智之舉。本組12例行術(shù)中快速冰凍切片檢查，均明確診斷為XGC。值得一提的是，本組有一例老年女性患者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊占位、膽囊結(jié)石，術(shù)中見膽囊與結(jié)腸、十二指腸及網(wǎng)膜明顯粘連，分離很困難，膽囊壁腫塊樣增厚伴膽囊結(jié)石，當時手術(shù)醫(yī)師考慮晚期膽囊癌，手術(shù)切除膽囊價值不大，準備關腹結(jié)束手術(shù)，其時快速冰凍切片檢查報告為XGC，于是繼續(xù)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者恢復良好。

治療XGC首選膽囊切除術(shù)，大部分XGC可順利行膽囊切除術(shù)，部分與肝臟或與周圍組織粘連明顯，分離困難者，可行膽囊大部分切除術(shù)，而不必強行完全切除膽囊。術(shù)中如遇有膽囊與空腔臟器形成內(nèi)漏者，則需根據(jù)情況進行相應的修補。關于XGC行LC治療，本組有18例行LC，11例順利完成，7例因術(shù)中分離困難或懷疑膽囊癌而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為38.9%。筆者認為，因XGC特殊的病理特點，常給術(shù)中分離帶來困難，行LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率較高，因此，術(shù)者需要較為豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，對部分病例要進行術(shù)中冰凍活檢排除膽囊癌，術(shù)中可充分應用吸引器鈍性推、吸、刮等方法進行分離，部分病例可從膽囊底部開始分離，逆行切除膽囊，膽囊與肝臟粘連致密難以分離者，可行膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊黏膜予以電灼，但是對于膽囊三角粘連嚴重、與周圍臟器形成內(nèi)漏以及懷疑膽囊癌者，應及時中轉(zhuǎn)開腹，以策安全。

[1] 何敏, 王堅, 陳濤, 等. 黃色肉芽腫性膽囊炎診治分析 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(3): 232-233.

[2] Guzmán-Valdivia G. Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery [J]. J Gastrointest Surg, 2005, 9(4): 494-497.

[3] Kim HO, Yun JW, Shin JH, et al. Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(6): 722-726.

[4] 朱玉春, 王建良, 周偉, 等. 螺旋計算機斷層掃描對鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎和厚壁型膽囊癌的價值 [J]. 中華消化外科,2012, 32(8): 514-518.

[5] 郎寧, 劉劍羽, 王永進, 等. 多排螺旋CT鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌 [J]. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2011, 27(2): 333-336.

[6] Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A, et a1. Radiology-Pathology Conference: Xanthogranulomatous cholecystitis [J]. Clin Imaging, 2003, 27(6): 421-425.