蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉

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·爭鳴·

基于中醫(yī)臨床特點的隱性倫理學思考

蔣健 朱蕾蕾 元唯安 崔晨 裘福榮 彭朋 湯潔 胡薏慧 朱惠蓉

本文基于中醫(yī)臨床診療模式的特殊性，首創(chuàng)提出“隱性倫理學”的觀點。并對“隱性倫理學”的內涵、內容及其產生的背景等進行深入的分析，指出其暫時存在的一定的合理性和必然性，同時探討了“隱性倫理學”問題的防護措施。深刻認識中醫(yī)臨床中的“隱性倫理學”問題、提高臨床醫(yī)生對此現(xiàn)象的認識水平，有助于改善和提高醫(yī)療服務的質量。

隱性倫理學； 中醫(yī)臨床； 防護措施

根據國家相關法律法規(guī)及《赫爾辛基宣言的規(guī)定》的規(guī)定，中藥新藥藥物臨床試驗必須通過倫理審查。當前，除藥物臨床試驗之外的其它中醫(yī)藥臨床研究需要通過倫理審查也逐漸成為一種趨勢。雖然迄今為止日常的中西醫(yī)臨床診療尚不需要通過倫理審查，但絕非意味著不存在倫理學問題。無論是西醫(yī)醫(yī)生還是中醫(yī)醫(yī)生，倫理學的自覺審查始終貫穿在臨床診療過程中的每一步、每一個環(huán)節(jié)。醫(yī)生的職業(yè)道德要求不會在主觀上去違背倫理學，但是，對于“隱性倫理學”問題卻未必總是如此。

1 “隱性倫理學”的含義與內容

所謂“隱性倫理學”，顧名思義，就是相對于“顯而易見”的倫理學問題而言，屬于非顯性的、潛在的、醫(yī)生無法或不易察覺和判斷的倫理學問題；如有違背，亦并非出于醫(yī)生的主觀意愿；然而由于某些因素的限制，使診療結果無法達到倫理學所要求的最佳風險/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。

假設由兩位醫(yī)生同時對同一位病人進行診治，經甲醫(yī)生治療的患者痊愈更快、療程更短、費用更低、沒有任何不良反應；而經乙醫(yī)生治療的患者痊愈更慢、療程更長、費用更高、存在不良反應，甚或由于誤診誤治致使患者病情加重。顯然，經乙醫(yī)生治療的患者受益更少、風險更高。這其實是一個涉及倫理學范疇的問題。由于乙醫(yī)生也是出于治病救人的目的，在主觀上也是盡心盡力為患者服務，醫(yī)生本人并未意識到在診療過程中存在任何疏忽倫理學的問題，如果沒有甲醫(yī)生的診治榜樣作為“對照”，很難發(fā)現(xiàn)存在問題，所以將之稱為“隱性倫理學”問題。

中西醫(yī)學臨床診療過程中均存在“隱性倫理學”問題。本文主要就中醫(yī)臨床“隱性倫理學”展開討論。在中醫(yī)臨床上，“隱性倫理學”審查或判斷涉及到諸多方面。比如，某些中藥飲片存在不良反應的可能性，藥物劑量超過《藥典》規(guī)定，藥物配伍突破“十八反”、“十九畏”等禁忌，因不同流派學術觀點選擇不同的方法或藥物治療，對舌紅、發(fā)熱、汗出、氣若游絲的危重患者搶救時用大劑量附子而對舌苔白厚膩患者用滋陰藥物等異乎“一般見識”的用藥，是否應該一一讓患者知情并獲同意簽字？

此外，如果西醫(yī)治療某病更有效，是否應該勸誘患者接受西醫(yī)或中西醫(yī)結合治療？如果患者拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案，引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]，倫理拷問該如何？患者本著信任前來求診，但若醫(yī)生沒有經驗和把握，倫理拷問該如何？如何把握患者對自已病情的知情權也是一個問題。如有些患者會問醫(yī)生：自己屬于何種體質？病機屬于瘀血還是痰濕？他醫(yī)的用藥是否“對路”？治療多少時間疾病才會好？有些患者甚至還會提出希望用什么藥或不希望用什么藥。對于諸如此類關乎患者的知情權而涉及“隱性倫理學”的問題，是否應該回答以及如何回答，都需要中醫(yī)醫(yī)生認真加以思考。

2 “隱性倫理學”產生的學術背景及原因

雖然醫(yī)學倫理學對臨床診療、醫(yī)患關系以及科研方面具有普適性價值，但中、西醫(yī)學顯然存在差異。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展在很大程度上依賴于科學技術的進步，而新的科學技術在醫(yī)學領域中的應用，很可能會引起一系列新的倫理問題，例如近二、三十年，現(xiàn)代醫(yī)學范疇下的醫(yī)學倫理學的爭議主要集中于生殖技術與生育控制的倫理問題[2],即所謂的生命倫理問題、死亡標準與安樂死、優(yōu)生學與缺陷新生兒處理等。但在中醫(yī)藥臨床中，上述爭議暫不屬于亟待探討與迫切需要解決的問題。

較之西醫(yī)，中醫(yī)臨床更加普遍地存在諸如以上所列舉的一系列隱性倫理學問題。因為相對來說，西醫(yī)診斷疾病有明確的標準，治療有公認的臨床路徑，療效有客觀的評價指標，所用藥物經過藥效藥理學研究，上市前已經過大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗證實，整個臨床診療過程有比較客觀的標準足資遵循。現(xiàn)代醫(yī)學采用國際通用的治療指南、藥物的聯(lián)合應用方案、確切的臨床指標分級等，都給西醫(yī)臨床診斷與治療的統(tǒng)一性、規(guī)范性提供了理論基礎和可行性。同樣的患者給予以同樣的方法進行治療，雖然診療水平也存在差異，但沒有中醫(yī)為大。即使部分患者的療效不甚令人滿意，西醫(yī)醫(yī)生可以“坦然地”對患者說：“目前就是這個醫(yī)學水平，沒辦法。去試試中醫(yī)吧?！边@是不爭的事實。

中醫(yī)的特色與優(yōu)勢在于辨證論治和個體化治療[3]，因此其診療過程充滿了靈活性、多樣性、多變性、復雜性以及不確定性。且不說相同疾病的病情有多樣性，即便是相同疾病的相同病情，其診療結果有時會因醫(yī)生而異。這與中醫(yī)臨床的診療特點有莫大的關系。

迄今為止，中醫(yī)基礎理論整理挖掘尚不夠充分[4]。同病異治、異病同治、三因制宜、方證對應以及其它很多學術理論與觀點的具體理解與運用有時因人而異，更有區(qū)域流派不同、師承經驗不同、經方時方擅長不同。中醫(yī)證型尚缺乏統(tǒng)一的客觀標準。臨床存在無證可辨者，或由于癥狀少而辨證所需信息量不足，或缺少典型證型，或是復合證型，不僅導致證的判斷很可能因人而異，連脈診、舌診結果也可能因人而異。醫(yī)生的學問功底與臨床經驗左右治療結果。

以上所有這一切，都有可能導致不同的醫(yī)生對同一患者的同一病情(個體差異)把握不一，以至于最后導致治療效果不一。對于同一個患者個體來說，假如療效令人滿意、無懈可擊，便不存在任何倫理學問題；假如療效欠佳，影響患者風險/受益比，便可能涉及“隱性倫理學”問題。

中藥飲片副作用的知情告知困惑也與中醫(yī)的給藥方式有關。上市中西成藥均經過藥效藥理學研究以及臨床試驗，如有副作用或不良反應，當會寫在藥物使用說明書上，在知情告知方面問題不大?？墒侵嗅t(yī)臨床大量使用的中藥飲片，近年相關不良反應報道在增加[5]。然而飲片不可能有使用說明書，臨床上如對患者一一做出知情告知，確實存在一定困難。例如對于尚未經過藥理實驗驗證的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍等理論，尚沒有形成統(tǒng)一的見解[6]，同樣無法實現(xiàn)準確的知情告知。

總而言之，中醫(yī)傳承、發(fā)展模式以及臨床診療的特殊性，給“隱性倫理學”的存在提供了“溫床”，為“隱性倫理學”問題的產生埋下了伏筆。

3 “隱性倫理學”暫時存在一定的合理性與必然性

理想的目標是要減少乃至消除“隱性倫理學”的問題。但中醫(yī)傳承發(fā)展與人才培養(yǎng)成長模式的特殊性，使得在相當長的時期里難以完全避免直面“隱性倫理學”的問題。當然西醫(yī)也是如此。

中醫(yī)臨床經常遭遇疑難雜癥或經西醫(yī)治療無效的患者，診療過程與期待療效存在諸多不確定性。與西醫(yī)一樣，在相當多的場合，對個體的臨床診療具有試驗、試探、觀察、研究的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用[7]等。即便在臨床個體化的診療過程中，為了明確診斷或治療方法，有時需要試探性治療；為了尋找有效治療方法，有時需要摸索性治療；為了驗證治療方法是否有效，有時需要撤銷性治療或重現(xiàn)性治療；為了驗證并進一步尋找有效治療方法，有時需要交叉性試驗治療；為了科學研究方證對應等學術觀點，有時需要證偽性治療；為了研究辨病論治或治病規(guī)律，有時需要專屬性治療；為了探索(西醫(yī))病(中醫(yī))證結合的治療，有時需要創(chuàng)新性治療。對必要的試探性治療，倫理學基本允許；對摸索性治療，倫理學“無奈”允許；對撤銷性治療、重現(xiàn)性治療、交叉性試驗治療，倫理學有時允許，有時不允許；對證偽性治療，倫理學果真能允許嗎？對專屬性治療，倫理學會予以允許；對創(chuàng)新性治療，倫理學通常允許成功的不允許失敗的。

從某種意義上來說，中醫(yī)臨床過程中的辨證論治及個體化治療，有時接近于個體的“中藥新藥臨床試驗”或“中醫(yī)臨床研究”。如果承認這個事實，就非常容易理解日常中醫(yī)臨床過程中所存在的“隱性倫理學”問題了。

之所以患者求治中醫(yī)，愿意請有經驗的名老中醫(yī)看病，在潛意識里就是為了避免或減少“隱性倫理學”問題的發(fā)生。其實名老中醫(yī)也要經過逐漸成長的過程，在成長過程的早期，由于經驗尚欠缺，療效不夠理想，想必同樣也曾經遭遇過不少“隱性倫理學”的問題。隨著臨床經驗的積累，“隱性倫理學”問題變得越來越少。一名中醫(yī)醫(yī)生的成長往往需要數十年乃至一輩子的經驗積累，在這個漫長的過程中，必然伴隨無數患者對治療結果的療效反饋，才能逐漸積累臨床經驗。年輕中醫(yī)師的成長和磨礪，一般都要經過這個階段，以最少的時間和花費、最優(yōu)的療效以達到“利益最優(yōu)化”的倫理學標準，并非總是易事一樁。

“隱性倫理學”產生的根源既有與所有醫(yī)學實踐相關的普遍性，也有與中醫(yī)的特殊性。在可以預見的將來很長的一段時間內，“隱性倫理學”問題還將存在下去。

4 “隱性倫理學”的防護措施

毋庸置疑，不能因為“隱性倫理學”存在一定的合理性和必然性，便能對此熟視無睹。必須積極考慮“隱性倫理學”的防護措施與方法，以盡量減少其發(fā)生。例如，全面深入整理古代醫(yī)學文獻，進一步豐富中醫(yī)理論體系；加強開展中藥新藥臨床試驗及中醫(yī)臨床研究；加強開展中藥藥效學藥理學藥代學研究；與時俱進地研究“病(西醫(yī))證(中醫(yī))結合”的診治方法；研究中醫(yī)辨證論治與中醫(yī)辨病論治相結合的診療方法；研究中醫(yī)辨病論治的規(guī)律性；科學探討“方證對應”、“以方測證”、“同病異治”、“異病同治”等學術理論；科學對待以動物實驗研究探討中醫(yī)證型相關問題的觀點等。簡而言之，解決中醫(yī)臨床中“隱性倫理”問題的根本途徑在于繼承、發(fā)揚和提高中醫(yī)藥學的現(xiàn)代化科學水平，積累學識和經驗，努力提高臨床療效。

充分認識“隱性倫理學”的含義與內涵、了解其產生的學術背景、承認其存在的客觀事實，有助于醫(yī)生努力提高“自我審查隱性倫理”意識和水平、努力提高醫(yī)療水平和臨床療效，使患者受益/風險比最大化，這本身就有助于減少“隱性倫理學”問題的發(fā)生，這本身就是本文提出“隱性倫理學”的目的之所在?！半[性倫理學”觀點的提出，有利于進一步豐富和發(fā)展醫(yī)學倫理學的理論體系，促使人們對于類似現(xiàn)象的了解和關注，以便更好地進行醫(yī)學決策。

醫(yī)生在臨床實踐中，對患者的信任與支持應懷感念之情，深刻認識到自己所肩負的職責，勤其所學，德術并進，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務。

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[2] 苗梅靜, 郝琴, 張健青, 等. 人口控制社會化與生育控制倫理思考[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2008, 21(5): 110-111.

[3] 鄭昱. 中醫(yī)的整體觀、辨證論治原則與個體化用藥[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(29): 334-336.

[4] 喬明琦, 張惠云. 中醫(yī)基礎理論的發(fā)展方向元——由現(xiàn)象描述向本質闡明的變革[J]. 世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化, 2010, 12(5): 740-746.

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[6] 唐于平, 吳起成, 丁安偉, 等. 對中藥“十八反”、“十九畏”的現(xiàn)代認識[J]. 中國實驗方劑學雜志, 2009, 15(6): 79-82.

[7] 黃瑾. 超說明書用藥的倫理研究[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2011, 24(1): 6-8.

(本文編輯：黃凡)

國家科技重大專項重大新藥創(chuàng)制專項(2012ZX09303009-001)；上海市教委重點學科項目(J50303)

201203 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院臨床藥理科(蔣健、朱蕾蕾、元唯安、裘福榮、彭朋、湯潔、胡薏慧、朱惠蓉)，中醫(yī)內科[崔晨(博士研究生)]

蔣健(1956- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會倫理審查委員會理事會副會長，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥倫理專家委員會委員。研究方向：中醫(yī)內科臨床以及療效評價研究。E-mail: jiangjiansg@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.029

2014-12-24)