李敏朋　潘孟　赫軍　俞淵　許斌

【關鍵詞】肝內(nèi)膽管結石；纖維膽道鏡；殘留結石

中圖分類號：R575.7 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.035

外科手術是肝內(nèi)膽管多發(fā)結石的主要治療手段，但往往無法一次性完全取盡結石，術后殘石較常見，以往多需再次手術治療，自纖維膽道鏡問世以來，膽道鏡取石已成為治療膽道術后肝內(nèi)膽管殘石的理想辦法。我科2012～2014年應用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘石64例， 取得了較滿意效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組64例中，男30例，女34例；年齡31～76歲，平均46歲。48例為開腹膽囊切除+膽總管探查+肝部分切除術后，16例為膽囊切除+膽總管探查術后，所有病例均經(jīng)T管造影及CT或MRI檢查證實為肝內(nèi)膽管殘留結石，其中左肝管結石16例，右肝管結石36例，左右肝管結石12例。

1.2方法使用OlympusCHF-T 20纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、活檢鉗、沖洗管、膽道球囊擴張器及等離子液電碎石機。所有病例均在膽道手術后至少4～8周進行，取石時先拔出T管， 常規(guī)消毒、鋪巾后通過T管竇道置入膽道鏡，操作過程中持續(xù)滴入溫生理鹽水以保持膽道擴張、術野清晰，參照術前T管造影及CT或MRI檢查了解結石分布情況對各膽道進行探查，采取網(wǎng)、套、鉗、沖、推等方法取出殘留結石。重點注意狹窄膽管的開口，尤其是合并“慧星征”時，可改靜脈麻醉下使用取石網(wǎng)藍和球囊擴張器進行擴張，再行取石。對于較大的質(zhì)硬或鑄狀結石，采用等離子液電碎石機碎石后再取石。根據(jù)結石情況一次或分次取石，每次取石時間一般不超過2 h。取石操作完成后，重新經(jīng)T管竇道放置引流管，兩次取石間隔時間一般為7 d 。 2結果本組病例2次取石12例，3次取石17例，4次取石12例，5次取石10例，6次取石8例，7次取石4例，1例因拔除T管時竇道斷裂無法取石，需擇期二次開腹手術取石。61例取凈結石，2例取出大部分結石，取石成功率為98. 4%。術后發(fā)熱8例，腹瀉5例，無腹痛、膽管出血及膽道穿孔等并發(fā)癥。3討論肝內(nèi)膽管結石指分布于左右肝管匯合處以上各級膽管內(nèi)的結石，其病因較復雜，與膽管解剖、膽管狹窄等因素有關。有研究表明，變異的肝內(nèi)膽管引流系統(tǒng)較正常者更容易發(fā)生肝內(nèi)膽管結石[1]，而膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結石的主要病理改變，也是導致結石復發(fā)和外科治療失敗的常見原因[2]?；谄涮厥獾牟±硖卣鲗е峦饪剖中g后殘石率較高，治療效果不滿意。本組病例亦有此特點，膽道鏡探查后發(fā)現(xiàn)大部分患者均合并有膽管狹窄，外科常規(guī)手術中單純的取石和沖洗不可能完全取盡結石。

以往膽道術后主要依賴T管造影判斷膽道內(nèi)有無殘石，但因為膽管開口狹窄的原因，對于肝內(nèi)膽管殘石者可能出現(xiàn)假陰性結果，許兆龍等[3]報道，術后常規(guī)行T管造影檢查，結果為陰性時，經(jīng)膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)57例患者中有49例存在肝內(nèi)膽管殘石。因此，膽道術后拔除T管的依據(jù)不能單純依賴T管造影，我們認為，拔管前應結合臨床體征，并至少行B超或CT、MRI平掃等檢查證實無結石殘留，如果不能完全排除者，予帶管滿4周后經(jīng)T管竇道行膽道鏡探查，最大限度避免肝內(nèi)膽管結石殘留。

纖維膽道鏡可直視、能彎曲，對全面了解肝內(nèi)膽管結石分布及膽管狹窄程度有得天獨厚的優(yōu)勢，大大豐富了肝內(nèi)膽管結石的治療方法，尤其對外科手術后發(fā)現(xiàn)殘石者，經(jīng)T管竇道取石，可避免二次開腹手術，大大彌補了外科手術的缺陷。本組64例患者中61例取凈結石，2例取出大部分結石，取石成功率達98.4%。取石過程中，重點注意狹窄膽管的開口，尤其是合并“慧星征”時，應在靜脈麻醉下進行狹窄膽管擴張，擴張方法可通過活檢鉗、取石網(wǎng)籃、膽道鏡擴張，如膽管開口過小，可先進斑馬導絲后應用球囊擴張器進行擴張。對于較大質(zhì)硬或鑄狀結石無法套取時，可先應用等離子液電碎石機碎石后再取出。如果結石位于第Ⅳ級膽管，膽道鏡無法通過，取石網(wǎng)籃盲套或沖水管沖水都無法取出結石，而患者又無明顯臨床癥狀時，可考慮定期隨訪觀察。本組即有2例患者取出大部分結石后，發(fā)現(xiàn)第Ⅳ級膽管仍存在少量結石無法取盡。膽道鏡取石單次時間不宜過長，以1～2小時為宜，不強求一次取盡結石，以免引起膽道感染、出血及T管竇道水腫塌陷等[4]，我們有4例患者經(jīng)7次取石后才取盡結石。兩次治療間隔時間以1周為佳。

膽道鏡取石常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹瀉、膽道出血、腹痛等，少見的有竇道壁穿孔、斷裂。本組病例出現(xiàn)發(fā)熱8例，多數(shù)為低熱，但有1例高熱達40℃，考慮與術中操作時間過長、沖水壓力過高導致膽道壁損傷、感染有關，經(jīng)抗感染治療后治愈。腹瀉5例，程度均不重，術后一般可自行緩解，考慮與術中過多滴入冷生理鹽水有關，故術中應注意使用溫生理鹽水，且操作過程中控制進水量。膽道出血一般與患者肝功能差、凝血功能異?；蛉∈僮饔嘘P，本組病例無明顯膽道出血患者，我們的經(jīng)驗是針對凝血功能異常者術前常規(guī)應用止血藥，操作過程避免粗暴拉扯。本組有1例患者出現(xiàn)T管竇道斷裂，但無膽漏表現(xiàn)，經(jīng)原竇道留置一根引流管后結束操作，擇期二次開腹手術。分析原因主要為T管放置欠佳有關，重新閱讀術前CT發(fā)現(xiàn)T管周圍全部為腸管，T管呈水平引出體外，導致網(wǎng)膜無法形成竇道，拔除T管后鄰近腸壁相互擠壓閉鎖竇道斷端，故無膽漏表現(xiàn)。因此，T管的放置關系到能否進行膽道鏡取石及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，應把握好粗、短、直原則，如術前懷疑T管竇道形成不可靠時，可先經(jīng)T管進入斑馬導絲至膽總管內(nèi)，再行拔除T管，一旦出現(xiàn)竇道斷裂，仍可通過導絲引導重新置入引流管。

綜上所述，采用纖維膽道鏡治療膽石癥術后肝內(nèi)膽管殘石創(chuàng)傷小，可反復操作直至結石取凈，且并發(fā)癥少，費用低，安全有效，最大限度降低了病人再次開腹手術的痛苦，值得臨床廣泛推廣。參考文獻[1] 王潤榕，楊毅，雷海燕，等.MRCP在評價肝內(nèi)膽管變異與肝內(nèi)膽管結石相關性中的應用[J].臨床放射學雜志，2010，29（1）：58-61.

[2] Tsui WM，Chan YK，Wong CT，et al.Hepatolithiasis and the syndrome of recur-rent pyogenic cholangitis：clinical，radiologic，and pathologic features[J].Semin Liver Dis，2011，31（1）： 33-48.

[3] 許兆龍，田興夢，陳慶杰，等.膽管結石術后T管造影陰性的膽道鏡檢查意義[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（4）：522-523.

[4] 杜銳鋒，張冰，和紅春，等.纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道殘石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（8）：830-832，835.

（收稿日期：2014-12-02修回日期：2015-01-23）

（編輯：潘明志）endprint