楊東霞，崔建，周嫣紅，王琳，權(quán)琳，陳海燕

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺中心，山東 青島 266071； 2 膠州市心理康復(fù)醫(yī)院； 3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科)

?

應(yīng)用路徑式管理對結(jié)腸造口病人實施延續(xù)護理的效果

楊東霞1，崔建1，周嫣紅2，王琳3，權(quán)琳3，陳海燕3

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺中心，山東 青島 266071； 2 膠州市心理康復(fù)醫(yī)院； 3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科)

目的 探討應(yīng)用路徑式管理對結(jié)腸造口病人實施延續(xù)護理的效果。方法 將入選的51例直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口病人隨機分為試驗組(26例)和對照組(25例)。出院時建立造口病人聯(lián)系檔案，試驗組發(fā)放路徑式造口門診復(fù)診單，對其復(fù)診實行路徑式管理，對照組采用普通復(fù)診方式。兩組分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月及1年，運用DET評分系統(tǒng)對造口周圍皮膚進(jìn)行量化評估。結(jié)果 干預(yù)前兩組造口周圍皮膚的健康狀況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月和1年試驗組評分均顯著低于對照組(t′=2.65～3.42，t=3.69～5.59，P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用路徑式管理模式對造口病人實施延續(xù)護理，能增強造口病人自我護理的意識及技能，降低造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的概率，提高生活質(zhì)量。

結(jié)腸造口術(shù)；臨床路徑；手術(shù)后醫(yī)護；生活質(zhì)量

隨著結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率的逐年升高,低位直腸癌行Miles手術(shù)后需重建終身人工肛門的病人也越來越多。這些病人在醫(yī)院接受治療及護理的時間有限,絕大部分的康復(fù)需要在院外進(jìn)行。由于造口術(shù)后病人正常的排便習(xí)慣發(fā)生改變，且不能隨意控制，以及造口護理知識的缺乏及技能不到位所導(dǎo)致的造口周圍皮膚并發(fā)癥問題仍是給出院造口病人帶來痛苦的主要原因,而目前院外康復(fù)期造口病人的教育和回訪還很缺乏。因此，對造口病人加強出院后的延續(xù)護理是加速病人疾病康復(fù)、提高病人生活質(zhì)量的重要手段。本文旨在探討應(yīng)用路徑式管理對造口病人實施延續(xù)護理的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象

2011年5月—2012年5月，選擇我院普外科收治的直腸癌Miles手術(shù)后結(jié)腸造口病人51例，其中男30例，女21例；平均年齡(51.28±6.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌術(shù)后行單腔乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸永久性造口；未合并嚴(yán)重其他器官疾病；精神狀況良好，語言溝通及理解力無障礙；家庭環(huán)境支持；術(shù)后恢復(fù)順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：小腸或升結(jié)腸、橫結(jié)腸造口；造口旁疝；有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾??；腫瘤未完全切除；語言溝通及理解力受限；病人本人或家屬不具備復(fù)診條件。將符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后造口病人隨機分為試驗組(26例)和對照組(25例)。

1.2研究工具

1.2.1DET評分系統(tǒng) 采用國際造口師協(xié)會推薦的DET評分系統(tǒng)[1]對病人造口周圍皮膚情況進(jìn)行量化評估。病人取坐位或平臥位，按常規(guī)揭除造口袋后，檢查造口周圍的皮膚(不是造口黏膜)，根據(jù)DET(D為變色，E為侵蝕，T為組織增生)3種癥狀的描述，評估該部位皮膚。依據(jù)每種癥狀受影響的皮膚面積大小分別計0～3分，嚴(yán)重程度計0～2分。然后將3種癥狀所得的單項分相加，即為DET總分(0～15分)。0分表示造口皮膚完好健康，DET評分增加說明皮膚損害的程度增加。

1.2.2造口病人路徑式復(fù)診單 將需要復(fù)診及研究的具體內(nèi)容設(shè)計成表格，包括復(fù)診時間、復(fù)診路徑、病人基本信息、復(fù)診方式及內(nèi)容、DET評分等。

1.3干預(yù)方法

1.3.1試驗組 病人出院當(dāng)日給予出院指導(dǎo)，講解造口護理一般流程及注意事項，登記病人詳細(xì)信息及編號。發(fā)放路徑式造口門診復(fù)診單，一式兩份，一份交給病人或家屬，一份留作檔案。做好解釋工作，告知病人復(fù)診的目的、意義、時間、地點、造口門診位置、掛號方式及造口師聯(lián)系電話。每次復(fù)診，均由造口師邊講解邊給予造口護理演示，觀察造口周圍皮膚情況并給出DET評分，對評分大于0分的病人，列出問題逐一詢問，聽取病人及家屬描述，做好反饋，確定最可能的原因，根據(jù)文獻(xiàn)中不同原因的護理指導(dǎo)[2]，分別給予護理干預(yù)和健康教育，解決皮膚問題。使病人及家屬均能掌握造口日常護理流程，熟悉常見問題的解決方法，增強病人自己動手管理造口的能力。下次復(fù)診繼續(xù)監(jiān)測和重新評估，檢查造口周圍皮膚改善情況，形成良性反饋。同時，按照安排好的內(nèi)容組織進(jìn)行相應(yīng)活動，不單純限于對病人皮膚管理，還包括對病人的心理調(diào)適、心理咨詢、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、康復(fù)教育等，指導(dǎo)病人平衡營養(yǎng)，加強鍛煉。復(fù)診內(nèi)容豐富且形式多樣，易于病人及家屬接受，如電話回訪、個體教育、各類知識講座、造口病人聯(lián)誼會等。

1.3.2對照組 對照組采用普通復(fù)診方式。病人出院當(dāng)日給予出院指導(dǎo)，講解造口護理一般流程及注意事項，登記病人詳細(xì)信息及編號。告知病人術(shù)后3個月及1年于造口門診復(fù)診，如有異?；蚱渌枰筛鶕?jù)自身情況隨時復(fù)診或電話咨詢造口師。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對病人在干預(yù)前、干預(yù)后3個月和1年的DET評分進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組干預(yù)前DET評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。干預(yù)后3個月和1年試驗組DET評分(無論是單項評分還是總分)均顯著低于對照組(t′=2.65～3.42，t=3.69～5.59，P<0.05)。見表2、3。

表1 兩組干預(yù)前造口周圍皮膚DET評分

表2 兩組干預(yù)后3個月造口周圍皮膚DET評分

與對照組比較，*t′=2.65～3.42，P<0.05。

表3 兩組干預(yù)后1年造口周圍皮膚DET評分

與對照組比較，*t=3.69～5.59，P<0.05。

3 討 論

3.1對造口病人實施延續(xù)護理的意義

延續(xù)護理是國際上自20世紀(jì)中期發(fā)展起來的一種新的護理模式[3]。延續(xù)護理能夠改善病人的健康結(jié)果，減少病人對急診的使用次數(shù)，降低病人再住院率[4]。對于造口病人來說，他們的境遇與其他手術(shù)后病人相比是比較特殊的。術(shù)后造口病人在心理及生理上均受到嚴(yán)重打擊，極需要他人關(guān)心和幫助，更需要有專業(yè)知識的護理人員的指導(dǎo)和治療[5-6]。出院后如何進(jìn)行有效的家庭護理，如何選擇合適的造口袋以避免造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，如何繼續(xù)工作，如何扮演社會人的角色等，已成為困擾造口病人的難題。系統(tǒng)、有計劃地對造口病人實施延續(xù)護理，能使病人以良好心態(tài)接受生理功能改變的事實，增強造口自我護理的技能，提高生活質(zhì)量，更好地回歸社會；同時，病人有計劃的復(fù)診，也使造口師工作流程更細(xì)化，減少資源的浪費，方便為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2路徑式管理應(yīng)用于造口病人延續(xù)護理的優(yōu)勢

臨床路徑式管理是根據(jù)絕大多數(shù)病人的普遍情況來設(shè)定的，它規(guī)范了造口師的治療流程，也使病人、家屬對治療流程一目了然，具有實用性和連續(xù)性，可對病人進(jìn)行有效引導(dǎo)，被實踐證明是有效的管理工具?，F(xiàn)在已達(dá)成共識，造口病人對造口的適應(yīng)大約需1年時間[7]。若病人不能重返患病前的社會生活狀態(tài)，包括以往的工作和社會活動狀態(tài)，則病人康復(fù)的機會大大減少[8]。在1年時間內(nèi)，通過規(guī)律的護理行為，對造口出現(xiàn)的問題盡早采取相應(yīng)措施，可避免問題進(jìn)一步發(fā)展，同時使造口并發(fā)癥得到前饋控制，造口病人在生理、心理、社會等方面得到及時的輔導(dǎo)與幫助，從而可提升生活質(zhì)量[9],為遠(yuǎn)期康復(fù)及下一步治療奠定良好基礎(chǔ)。

[1] MARTINS L, TAVERNELLI K, SERRANO J C. Introducing a peristomal skin assessment tool[J]. WCETJ, 2008,28:8.

[2] 王倫英,連方方,邱彩萍. 運用造口皮膚工具評估處理15例造口周圍皮膚問題的臨床體會[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012,10(32):585-586.

[3] 徐建秀. 我國延續(xù)護理模式研究進(jìn)展[J]. 中國護理管理, 2012,12(9):18-19.

[4] 董玉靜,尚少梅,么莉,等. 國外延續(xù)性護理模式研究進(jìn)展[J]. 中國護理管理, 2012,12(9):20-23.

[5] 喻德洪. 現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 1997:345-361.

[6] 楊東霞,周嫣紅,井衛(wèi)華,等. 加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)護理中應(yīng)用[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(6):494-496.

[7] WADE B E. Colostomy patients: psychological adjustment at 10 weeks and 1 year after surgery in districts which employed stoma-care nurses and districts which did not[J]. J Adv Nurs, 1990,15(11):1297-1304.

[8] 陳小紅. 健康教育路徑在直腸癌造口患者中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2008,2(6):123-124.

[9] 魏蘇艷,王曉鳳. 少數(shù)民族地區(qū)腸造口患者院外延續(xù)護理的方法與效果[J]. 護理管理雜志, 2012,112(8):599-601.

(本文編輯 馬偉平)

THE EFFECTS OF CONTINUEING NURSING ON COLOSTOMY PATIENTS USING PATH MANAGEMENT

YANGDongxia,CUIJian,ZHOUYanhong,WANGLin,QUANLin,CHENHaiyan

(Department of Breast Centre, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China)

ObjectiveTo explore the effects of path management on continueing nursing care for patients with colostomy.MethodsFifty-one patients with colostomy after surgery for rectal cancer were selected in this study, who were randomized to experimental group (n=26) and control group (n=25). A file was established for the patients on discharge for keeping in touch. For the patients in experimental group, an outpatient follow-up single was provided to carry out path-management, and for those in the control group, a normal further consultation was done. DET scoring system was applied to quantitatively evaluate the skin around the stoma in the two groups, before the intervention, and three months as well as one year after the intervention.ResultsBefore intervention, the health condition of peristomal skin was not statistically different between the two groups with regard to the score (P>0.05); after the intervention, the score in the experimental group was obviously lower than that in the control (t′=2.65-3.42,t=3.69-5.59;P<0.05).ConclusionUsing nursing path management model to carry out continueing nursing care for patients with colostomy can strengthen the patient’s self-care awareness and skills and lower the chance of complications of peristomal skin, improve the quality of life.

colostomy; critical pathways; postoperative care; quality of life

2014-03-13;

2014-09-18

楊東霞(1978-)，女，主管護師。

崔建(1983-)，男，碩士。E-mail：zuijian2859@163.com。

R473

A

1008-0341(2015)02-0225-03