梁靜，范勇，孟祥軍

(青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034)

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醫(yī)療事故鑒定病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生影響因素分析

梁靜，范勇，孟祥軍

(青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034)

目的 分析醫(yī)療事故鑒定病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的發(fā)生及其與防御機(jī)制及社會(huì)支持的關(guān)系。方法 對(duì)151例醫(yī)療事故鑒定病人采用PTSD清單(PCL-C)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)、防御方式問(wèn)卷(DSQ)進(jìn)行測(cè)查。結(jié)果 醫(yī)療事故鑒定病人的PTSD發(fā)生率為21.19%。不同性別間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。PTSD組SSRS社會(huì)支持總分、客觀支持分及利用度分顯著低于非PTSD組(t=2.02～2.84，P<0.05、0.01)；主觀支持分高于非PTSD組(t=3.16,P<0.05)。PTSD組DSQ不成熟防御機(jī)制因子分、掩飾因子分均顯著高于非PTSD組(t=2.09、2.17，P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)療事故鑒定病人PTSD的發(fā)生率高，但無(wú)性別差異；社會(huì)支持、防御方式與PTSD的發(fā)生有關(guān)。

應(yīng)激障礙,創(chuàng)傷后；社會(huì)支持；防御機(jī)制

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD) 是指?jìng)€(gè)體對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激事件的一種異常精神反應(yīng)，其核心癥狀為警覺(jué)性增高、創(chuàng)傷經(jīng)歷閃回性再體驗(yàn)、情感反應(yīng)低下與回避行為。普通人群中PTSD的發(fā)生率為7%～12%[1]。 PTSD研究多是針對(duì)突發(fā)的自然、人為等災(zāi)難性事件；而對(duì)于醫(yī)療糾紛所致的PTSD的研究則很少。PTSD的發(fā)生除了創(chuàng)傷事件本身的影響外，還需要許多重要條件因素的參與，其中人格特征的個(gè)體差異性是重要條件因素之一，可以預(yù)測(cè)創(chuàng)傷個(gè)體轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷后反應(yīng)的內(nèi)化形式[2]；而良好的社會(huì)支持能減少PTSD 的發(fā)生[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)醫(yī)療事故鑒定病人PTSD的分析，初步探討防御機(jī)制及社會(huì)支持狀況對(duì)醫(yī)療事故鑒定病人PTSD的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2011—2012年，委托青島市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的病人151例，男79例，女72例；平均年齡(45.0±9.9)歲；小學(xué)學(xué)歷26例，初中學(xué)歷67例，高中及中專(zhuān)學(xué)歷37例，大專(zhuān)、本科及研究生學(xué)歷21例。因醫(yī)患雙方各自原因終止醫(yī)療事故鑒定的有41例；經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的有71例；鑒定為醫(yī)療事故的有39例，其中婦科12例，骨科7例，普外科6例，神經(jīng)內(nèi)科3例，神經(jīng)外科5例，心內(nèi)科2例，心外科2例，血液科1例，B超科1例。

1.2測(cè)查內(nèi)容及方法

1.2.1基本人口學(xué)資料 包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)歷及疾病種類(lèi)等。

1.2.2PTSD清單(PCL-C)[5]評(píng)分 進(jìn)行癥狀評(píng)定，總分85分，分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性越大。按照評(píng)分原則，當(dāng)受試者總分≥50分，診斷為PTSD的可能性大，50分的分界有較好的診斷靈敏度和特異度。

1.2.3社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[6]評(píng)分 共有10個(gè)項(xiàng)目，包括客觀支持分、主觀支持分、對(duì)支持的利用度分及總分。

1.2.4防御方式問(wèn)卷(DSQ)[6]評(píng)分 共88個(gè)項(xiàng)目，采用1～9級(jí)的評(píng)定方法。

1.3統(tǒng)計(jì)處理

采用SSPS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療事故鑒定病人PTSD發(fā)生率

本次調(diào)查共收回有效問(wèn)卷151份，收回率為100%。按照PCL-C評(píng)分，PTSD發(fā)生率為21.19%，其中女16例(22.22%)，男16例(20.25%)，男女比例比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2PTSD與社會(huì)支持的關(guān)系

PTSD組社會(huì)支持總分、客觀支持分、社會(huì)支持利用度分顯著低于非PTSD組，主觀支持分明顯高于非PTSD組，差異有顯著性(t=2.02～3.16,P<0.05)。見(jiàn)表1。相關(guān)分析表明，PCL-C總分與社會(huì)支持總分、主觀支持分、客觀支持分、利用度分均呈正相關(guān)(r=0.172～0.197,P<0.05)。

2.3PTSD與防御方式的關(guān)系

PTSD組不成熟防御機(jī)制因子分、掩飾因子分顯著高于非PTSD組(t=2.17、2.09，P<0.05)。見(jiàn)表2。相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCL-C總分與不成熟防御因子分及掩飾因子分呈正相關(guān)(r=0.347、0.393，P<0.001)。

表1 兩組社會(huì)支持各因子評(píng)分比較

表2 兩組防御方式各因子評(píng)分比較

3 討 論

本研究對(duì)醫(yī)療事故鑒定的病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在醫(yī)學(xué)治療中沒(méi)有得到滿(mǎn)意效果，甚至因?yàn)橹委熢蛏眢w遭受更大的痛苦后，病人PTSD的發(fā)生率為21.19%。低于突發(fā)群體事件受傷后PTSD的發(fā)生率41.4%[7]，低于特大爆炸事故幸存者PTSD的發(fā)生率78.6%[8]，與汶川地震9個(gè)月兩個(gè)極重災(zāi)區(qū)PTSD的發(fā)生率接近[9]，提示醫(yī)療問(wèn)題造成的精神創(chuàng)傷可能與重大自然災(zāi)害相當(dāng)。本研究中，不同性別間PTSD的發(fā)生率無(wú)差異，與大多數(shù)研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本數(shù)量有限及醫(yī)療事故類(lèi)型有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

部分研究結(jié)果顯示，人格缺陷、社會(huì)支持不佳、家庭功能不良及一些主觀因素更易使受創(chuàng)傷者罹患PTSD[10]。社會(huì)支持可能具有緩沖負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)的作用，可影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)個(gè)體適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境等；但是社會(huì)支持對(duì)應(yīng)激事件的作用也并非都是積極的，如果支持不當(dāng)或支持過(guò)度，也可能起到消極作用。而個(gè)體對(duì)客觀支持的理解、領(lǐng)悟也很重要。本研究結(jié)果顯示，PTSD病人的社會(huì)支持總分、客觀支持分、社會(huì)支持利用度分顯著低于非PTSD組，主觀支持分明顯高于非PTSD組，與金圭星等[11]的研究結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為，感受到的支持比客觀支持更有意義[12]，因?yàn)殡m然感受到的支持并不是客觀現(xiàn)實(shí)，但是被感知到的現(xiàn)實(shí)卻是心理的現(xiàn)實(shí)，心理的現(xiàn)實(shí)作為實(shí)際的(中介)變量影響人的行為和發(fā)展；而徐向東等[7]認(rèn)為PTSD的發(fā)生與社會(huì)支持可能無(wú)關(guān)。PTSD病人對(duì)客觀支持的要求比較高，雖然能短時(shí)滿(mǎn)足得到的支持，但由于病人受自身個(gè)性特征、負(fù)性情緒、接受外部資源的能力等影響，造成社會(huì)支持利用度低，仍不能有效地幫助減輕PTSD 病人的痛苦，病人常常感到外界的幫助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

防御機(jī)制是緩解內(nèi)心痛苦、減少應(yīng)激的中間機(jī)制，是自我應(yīng)付本我的驅(qū)動(dòng)、超我的壓力和外在現(xiàn)實(shí)的要求，是減輕和解除心理緊張，求得內(nèi)心平衡的心理措施和防御手段。本研究結(jié)果顯示，PTSD病人多采用不成熟防御機(jī)制來(lái)應(yīng)對(duì)生活事件，解決內(nèi)心的矛盾和痛苦。所以病人的內(nèi)心沖突不能得到很好解決，會(huì)把疾病及治療的結(jié)果看得比較嚴(yán)重，自我指導(dǎo)較差，對(duì)自己的得失不能正確評(píng)價(jià)，表現(xiàn)情緒低落、易激惹、焦慮等，甚至形成病態(tài)人格[13]。不成熟防御機(jī)制使用越多，PTSD病人的心身癥狀越嚴(yán)重，就醫(yī)的次數(shù)就越多，醫(yī)患關(guān)系就越難融洽。

總之，本研究結(jié)果表明，醫(yī)療事故鑒定的病人中PTSD的發(fā)生率很高，增加了病人的病痛及治療費(fèi)用，同時(shí)也造成醫(yī)療糾紛解決的難度。而PTSD的發(fā)生與社會(huì)支持、病人的不成熟防御機(jī)制等呈正相關(guān)，說(shuō)明給予足夠的社會(huì)支持，對(duì)高危人群進(jìn)行及時(shí)心理治療，對(duì)不成熟防御進(jìn)行干預(yù)處理，改善病人的應(yīng)對(duì)方式，提高他們對(duì)社會(huì)支持的利用，可以有效減少PTSD的發(fā)生。

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(本文編輯 厲建強(qiáng))

INFLUENCE FACTORS OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN MALPRACTICE APPRAISING

LIANGJing,FANYong,MENGXiangjun

(Qingdao Mental Health Center, Qingdao 266034, China)

ObjectiveTo analyze the relationship between social support and defense styles of patients with post-traumatic stress disorder (PTSD) in malpractice appraising.MethodsPTSD Check list-Civilian Version, Social support rating scale (SSRS), defense styles questionnaire (DSQ) were applied to survey 151 patients with PTSD involved in malpractice appraising.ResultsThe prevalence of PTSD was 21.19% in the patients involved. There was no significant difference between women and men (P>0.05). In PTSD group, the total score of social support, score of the objective support and availability were significantly lower than the non-PTSD group (t=2.02-2.84;P<0.05,0.01), but the subjective support was higher than the non-PTSD group (t=3.16,P<0.05). PTSD patients used more immature defense mechanisms and conceal factor than non-PTSD (t=2.09,2.17;P<0.05).ConclusionThe prevalence of PTSD in malpractice appraising was high with no sex differences. Social support and defense styles were associated with PTSD.

stress disorders, post-traumatic; social support; defense mechanisms

2014-05-23;

2014-10-27

梁靜(1983-)女，碩士研究生。

孟祥軍(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。

R896

A

1008-0341(2015)02-0213-03