任杰，鄧玉，李靜萍

(1 萊蕪市鋼城區(qū)里辛衛(wèi)生院,山東 萊蕪 271100； 2 萊蕪市人民醫(yī)院病理科)

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胸膜外孤立性纖維性腫瘤臨床病理分析

任杰1，鄧玉2，李靜萍1

(1 萊蕪市鋼城區(qū)里辛衛(wèi)生院,山東 萊蕪 271100； 2 萊蕪市人民醫(yī)院病理科)

目的 探討胸膜外孤立性纖維性腫瘤(SFT)的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法 回顧性復(fù)習(xí)10例SFT、2例肌周細(xì)胞瘤、2例腦膜血管外周細(xì)胞瘤的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 10例SFT中，8例為良性，1例為惡性，1例為低度惡性潛能。巨檢均表現(xiàn)為局限性包塊，2例邊界不清。鏡檢腫瘤組織密集區(qū)與疏松區(qū)交替，其間有膠原纖維分割；腫瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形和圓形，呈編織狀、條索狀或血管外皮瘤樣排列；惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞致密，細(xì)胞有異型性，核分裂象≥4/10HPF，可見(jiàn)壞死；低度惡性潛能者核分裂象少于3/10HPF。免疫組化染色顯示，SFT組織vim、CD34、CD99、bcl-2陽(yáng)性分別為10、9、8、7例。結(jié)論 SFT是一種少見(jiàn)的間葉組織來(lái)源腫瘤，大多為良性，少數(shù)為惡性，確診主要依靠病理形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。

組織細(xì)胞瘤,良性纖維性;診斷,鑒別;免疫組織化學(xué)

世界衛(wèi)生組織把孤立性纖維性腫瘤(SFT)解釋為一種纖維母細(xì)胞性腫瘤，該腫瘤有明顯的血管外周細(xì)胞瘤樣分支狀血管。胸膜外SFT過(guò)去大多被診斷為血管外周細(xì)胞瘤(HPC)?，F(xiàn)在認(rèn)為，典型的外周細(xì)胞性腫瘤是肌周細(xì)胞瘤，HPC作為一種獨(dú)立病變僅在腦膜等極少數(shù)部位保留，大部分歸類為SFT。本文復(fù)習(xí)10例SFT、2例肌周細(xì)胞瘤、2例腦膜血管外周細(xì)胞瘤(M-HPC)病人的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討SFT的診斷及其與相關(guān)腫瘤的鑒別診斷?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2002年7月—2012年7月，萊蕪市人民醫(yī)院診治SFT病人10例，肌周細(xì)胞瘤2例，M-HPC病人2例。SFT病人10例中，男6例，女4例；年齡46～70歲，平均57.1歲。發(fā)生部位：胸壁2例，肩部2例，上臂3例，網(wǎng)膜1例，上頜1例，宮頸1例。腫瘤直徑2.0～19.0 cm，平均5.4 cm。均無(wú)包膜，8例界限清，完整切除；網(wǎng)膜及肩部各1例邊界不清，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，網(wǎng)膜腫瘤浸潤(rùn)胃壁，擴(kuò)大切除。10例術(shù)后均未行放化療，隨訪0.5～10.0年，2例復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。2例肌周細(xì)胞瘤分別位于上臂皮下和背部，病人年齡分別為35歲和52歲，均為男性，腫瘤無(wú)包膜，界限清楚，完整切除，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。2例M-HPC均位于顱內(nèi)，與腦膜關(guān)系密切，病人年齡分別為47歲和58歲，男1例，女1例，術(shù)后行放療，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2標(biāo)本處理及檢查方法

所有腫瘤標(biāo)本均經(jīng)40 g/L中性甲醛固定，常規(guī)切片行蘇木精-伊紅(HE)染色。免疫組織化學(xué)染色采用vision法，實(shí)驗(yàn)所用一抗CD34、CD99、bcl-2、vim、SMA等試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。組織經(jīng)防脫片處理，微波抗原修復(fù)，DAB顯色，緩沖液用PBS。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判斷：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)10%～30%為弱陽(yáng)性，31%～60%為中度陽(yáng)性，>60%為強(qiáng)陽(yáng)性。

1.3病理學(xué)診斷和分析

由兩位病理醫(yī)師復(fù)習(xí)切片，顯微鏡下觀察腫瘤生長(zhǎng)方式、細(xì)胞排列情況、細(xì)胞密度、有無(wú)玻璃樣變性的膠原纖維、間質(zhì)血管情況、細(xì)胞有無(wú)異型性、有無(wú)壞死、核分裂象計(jì)數(shù)等。根據(jù)2007版WHO病理分類標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果作出診斷。

2 結(jié) 果

2.1病理檢查

本文8例良性SFT大體均表現(xiàn)為局限性包塊，無(wú)包膜，切面灰白，質(zhì)地韌；光學(xué)顯微鏡下組織學(xué)均表現(xiàn)為細(xì)胞稀少區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交替分布，兩者之間有玻璃樣變膠原分割；細(xì)胞排列多種多樣，呈編織狀、條索狀或不規(guī)則樣，有的呈血管外皮瘤樣排列；腫瘤細(xì)胞呈圓形或梭形，界限不清，核空泡狀，染色質(zhì)散在分布，間質(zhì)血管豐富、分支狀，毛細(xì)血管和厚壁血管可見(jiàn)；局部可見(jiàn)黏液變性；核分裂象小于1/10HPF(圖1A)。1例肩部SFT直徑3 cm，邊界不清，切面灰白，質(zhì)細(xì)軟；光學(xué)顯微鏡下觀察，細(xì)胞豐富，局灶性壞死，腫瘤細(xì)胞中度異型，核分裂象大于4/10HPF(圖1B)。1例網(wǎng)膜SFT，直徑8 cm，浸潤(rùn)相鄰胃壁組織，腫瘤切面灰白灰黃，質(zhì)軟；光學(xué)顯微鏡下觀察，細(xì)胞豐富區(qū)占多數(shù)，可見(jiàn)疏松區(qū)，局部有膠原纖維分割，血管豐富，大多呈鹿角狀，細(xì)胞圓形，局部梭形，部分細(xì)胞輕度異型，局灶見(jiàn)成熟脂肪細(xì)胞，核分裂象小于3/10HPF。2例肌周細(xì)胞瘤，圖像相對(duì)較單一，由橢圓形至梭形肌樣細(xì)胞構(gòu)成，多層排列在血管周圍呈同心圓狀生長(zhǎng)，間質(zhì)內(nèi)大量薄壁血管。2例M-HPC細(xì)胞密度均較高，呈彌漫性生長(zhǎng)，局部血管豐富，部分血管呈薄壁分支狀，細(xì)胞中度異型，局灶壞死，核分裂象大于5/10HPF。

2.2免疫組化染色

免疫組化染色結(jié)果顯示，SFT組織vim、CD34、CD99、bcl-2陽(yáng)性表達(dá)例數(shù)分別為10、9、8、7例(圖1C)，不表達(dá)S-100、Des、CD68、SMA、HMB45、CK，約5%標(biāo)本Ki67陽(yáng)性表達(dá)。肌周細(xì)胞瘤2例梭形細(xì)胞SMA、Des均陽(yáng)性表達(dá)，CD34局灶陽(yáng)性表達(dá)。M-HPC標(biāo)本CD34、bcl-2、vim均陽(yáng)性表達(dá)(圖1D)。

A：SFT組織HE染色；B：惡性SFT組織HE染色；C：SFT組織免疫組化染色CD34陽(yáng)性表達(dá)；D：M-HPC組織免疫組化染色。100倍。

圖1 胸膜外3種腫瘤組織病理和免疫組化檢查

3 討 論

SFT是在1931年由KLEMPERER等[1]首次提出，起初認(rèn)為該病起源于胸膜間皮細(xì)胞，現(xiàn)在證實(shí)SFT起源于一種CD34+的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的特點(diǎn)。除胸膜外，SFT可發(fā)生于身體多個(gè)部位，以軟組織及盆腹腔最常見(jiàn)。另外，內(nèi)臟、腦膜[2]、鞍區(qū)[3]、淚囊[4]、椎管內(nèi)[5]等特殊部位也有發(fā)生。發(fā)病年齡多見(jiàn)于20～70歲，無(wú)明顯性別差異。臨床表現(xiàn)一般為緩慢生長(zhǎng)無(wú)痛性包塊，發(fā)生于特殊部位者可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤可產(chǎn)生副腫瘤綜合征，主要表現(xiàn)為低糖血癥，認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子有關(guān)[6]。

SFT一般為孤立性實(shí)性包塊，圓形或結(jié)節(jié)狀，界限清楚，部分區(qū)域有假包膜，少數(shù)腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng);大小1～25 cm，平均5～8 cm；腫瘤切面灰白，質(zhì)韌或硬，可有出血及黏液變性。SFT組織顯微鏡下形態(tài)多種多樣，細(xì)胞排列雜亂，可呈編織狀、不規(guī)則索狀、旋渦狀、短席紋狀及血管外皮瘤樣；細(xì)胞豐富區(qū)與細(xì)胞疏松區(qū)交替，其間有玻璃樣變的膠原纖維束，間質(zhì)血管豐富，可見(jiàn)鹿角樣血管、毛細(xì)血管及厚壁血管。

SFT腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34(90%～95%)、CD99(70%～80%)和bcl-2(70%)，一般不表達(dá)Des、CK和S-100。有研究表明，SET腫瘤細(xì)胞CD34陽(yáng)性表達(dá)率與腫瘤的分化有關(guān)，一般情況下，在形態(tài)學(xué)良性的區(qū)域CD34陽(yáng)性表達(dá)率高，而在明顯間變的區(qū)域CD34陽(yáng)性表達(dá)率下降或缺失[7]。另有研究結(jié)果顯示，bcl-2是SFT比較特異的標(biāo)志物，在良性區(qū)域低表達(dá)，間變區(qū)域高表達(dá)[8]。在遺傳學(xué)方面，已有研究顯示，部分SFT病例存在8號(hào)、21號(hào)染色體三體，以及染色體異位、增加和缺失等。并且染色體畸變可能與SFT腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。

雖然大部分SFT為良性，但有10%～15%具有侵襲性行為，存在惡變的可能，因此要長(zhǎng)期隨訪觀察[9]。1981年，BRISELLI等[9]首次提出惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與2007年WHO軟組織腫瘤分類基本吻合，除了典型的良性SFT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)外，惡性SFT表現(xiàn)為：①細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，密集分布；②細(xì)胞多形性；③核分裂象大于4/10HPF；④腫瘤壞死及廣泛浸潤(rùn)。賴日權(quán)[10]報(bào)道，核分裂象(1～3)/10HPF提示SFT具有低度惡性潛能。除了組織學(xué)表現(xiàn)外，有學(xué)者還提出非典型性或惡性SFT組織CD34陽(yáng)性表達(dá)率下降或缺失。本文中肩部及腹膜SFT組織CD34表達(dá)較弱，與上述結(jié)果一致。

鑒別診斷方面，SFT主要應(yīng)與HPC、肌周細(xì)胞瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤等進(jìn)行鑒別。這些腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)有許多相似重疊之處。過(guò)去，有許多SFT被診斷為HPC，但目前多數(shù)專家認(rèn)為，HPC不能被定義為一種獨(dú)立病變，2002年版WHO軟組織分類將部分HPC歸類為SFT，部分歸類為肌周細(xì)胞瘤，僅有極少量不能歸類的HPC被定義為一種獨(dú)立類型，如腦膜HPC、鼻竇HPC。HPC與SFT細(xì)胞豐富區(qū)表現(xiàn)相似，但HPC無(wú)間質(zhì)玻璃樣變性和細(xì)胞密度不一致的特點(diǎn)，并且有大量不同程度擴(kuò)張或受壓的薄壁分支狀血管，常呈鹿角狀，血管壁薄，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞，血管壁常附有一層厚的膠原纖維套。免疫組化染色CD34、CD99和bcl-2陽(yáng)性表達(dá)。此外，HPC網(wǎng)狀纖維染色顯示細(xì)胞間有豐富的網(wǎng)狀纖維，而SFT只有稀疏的網(wǎng)狀纖維[2]。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類提出了間變性腦膜HPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：核分裂象至少大于5/10HPF，伴有或不伴有壞死，再加上以下至少兩項(xiàng)：出血、中至高度的核不典型性以及中至高度的細(xì)胞密度。本組病例中2例均符合此標(biāo)準(zhǔn)。肌周細(xì)胞瘤一般為橢圓形或梭形肌樣細(xì)胞，呈同心圓狀多層排列在血管周圍；病程呈良性經(jīng)過(guò)；免疫組組化學(xué)染色SMA陽(yáng)性，CD34、Des可局灶陽(yáng)性。惡性外周神經(jīng)鞘瘤組織學(xué)也可見(jiàn)細(xì)胞密集區(qū)和疏松區(qū)交替，但多數(shù)腫瘤可見(jiàn)地圖樣壞死和豐富的核分裂象；免疫組組化學(xué)染色CD34通常為陰性，而S-100通常陽(yáng)性。

良性SFT一般手術(shù)完整切除即可，而非典型性或惡性SFT一般手術(shù)可能不易切除徹底，需采取輔助性放化療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率。目前，很多研究認(rèn)為，SFT形態(tài)學(xué)并不能完全提示預(yù)后，一些形態(tài)看似良性者也可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此有必要長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，SFT是一種少見(jiàn)的間葉組織來(lái)源腫瘤，臨床經(jīng)過(guò)大多呈良性，但有少數(shù)病例為惡性，確診主要根據(jù)組織形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記，腫瘤的正確診斷及良惡性鑒別對(duì)腫瘤的治療及預(yù)后都有重要意義。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

EXTRAPLEURAL SOLITARY FIBROUS TUMORS: A CLINICOPATHOLOGIC ANALYSIS

RENJie,DENGYu,LIJingping

(Lixin Hospital of Laiwu, Laiwu 271100, China)

ObjectiveTo study the clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of extrapleural solitary fibrous tumors (SFT).MethodsThe clinical and pathologic manifestations of 10 cases of SFT, two cases of myopericytoma (MPC), and two cases of meningeal haemangiopericytoma (M-HPC) were retrospectively analyzed and the related literature was reviewed.ResultsOf the 10 cases of SFT, eight were malignant, one was benign, and one was low malignant potential. Gross examination all showed localized mass, of which, two with obscure boundary. Microscopically, hypercellularity and hypocellularity was interchanged, with collagen fiber in between. The tumor cells were spindle-shaped, short-spindle shaped or round, and arranged like fascicular or storiform pattem or hemangiopericytoma-like structure. The malignant cells showed infiltrative growth, hypercellularity, and nuclear atypia, with a mitotic count greater than 4/10HPF, and necrosis could be seen. The mitotic count was less than 3/10HPF in the tumors with low-malignant potential. The immunohistochemical study showed that positive for vim, CD34, CD99 and bcl-2 in SFT tissue was 10/10,9/10,8/10, and 7/10, respectively.ConclusionSolitary fibrous tumors are rare, which arise from mesenchymal tissues, most are benign, but a few can be malignant. Their diagnosis mainly based on pathomorphism and immunohistochemical staining.

histiocytoma, benign fibrous; diagnosis, differential; immunohistochemistry

2014-08-16;

2014-11-08

任杰(1973-)，女，主治醫(yī)師。

鄧玉(1973-)，女，副主任醫(yī)師。

R738.6

A

1008-0341(2015)02-0132-03