張 燕

某醫(yī)院5年醫(yī)療投訴和糾紛的調(diào)查分析

張 燕①

揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院2009-2013年在門診和住院治療中發(fā)生投訴和糾紛33例，重大醫(yī)療糾紛占42.42%，以2009年發(fā)生率最高；11例投訴中，服務(wù)質(zhì)量投訴以門診患者為主，技術(shù)水平和醫(yī)患告知的投訴以住院患者為主；22例有賠款和欠費(fèi)案例中，重大醫(yī)療糾紛發(fā)生率為63.64%。正確認(rèn)識和對待患者投訴，恰當(dāng)處理投訴，可有效地防止投訴轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛；醫(yī)療質(zhì)量缺陷是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要因素，也是產(chǎn)生重大醫(yī)療糾紛的原因，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，可降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；醫(yī)患雙方道德素養(yǎng)的提高，可減少患者不道德就醫(yī)行為；第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)及早介入醫(yī)患雙方矛盾激化后的糾紛處理，有利于縮短糾紛處理時(shí)間。

醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)患投訴 醫(yī)患糾紛 調(diào)查分析

為更好地構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，本文調(diào)研了2009年至2013年我院醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛發(fā)生的情況和處理，以此了解醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系，為減少醫(yī)患矛盾尋求更好的解決方法。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2009-2013年在門診和住院治療中發(fā)生的投訴和糾紛案例，共33例，其中投訴無賠款案例11例，賠款和欠費(fèi)案例22例，包括重大糾紛案件14例，均有處理記錄。

1.2 方法 采取回顧性分析方法，根據(jù)資料從5年的醫(yī)療投訴和糾紛發(fā)生情況對比、糾紛產(chǎn)生的原因及重大醫(yī)療糾紛調(diào)解處理方式等方面進(jìn)行調(diào)查分析，重點(diǎn)討論產(chǎn)生糾紛的醫(yī)患雙方因素。

2 結(jié)果

2.1 2009-2013年發(fā)生醫(yī)療投訴和糾紛情況 5年的糾紛和投訴發(fā)生33例，其中重大醫(yī)療糾紛14例，發(fā)生率占42.42%,以2009年發(fā)生率最高；2009年和2010年沒有投訴；2011年以后的投訴占比達(dá)33.33%(11/33)，見表1。

表1 2009-2013年發(fā)生投訴和糾紛情況

我院為傳染病專科醫(yī)院，2008年12月底搬遷至市郊，同時(shí)被本市1所三級甲等綜合醫(yī)院托管，由該院派遣副院長和業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)。自托管以來，實(shí)行了一系列醫(yī)院管理措施，從輸入醫(yī)院管理理念開始，逐步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度及各級人員考核辦法，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，如：通過院查房、業(yè)務(wù)院長查房、科主任示范查房及每月編發(fā)《月度醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)》《院感通訊》《藥訊》和《行風(fēng)月度督查通報(bào)》，落實(shí)核心制度，狠抓病歷質(zhì)量，加強(qiáng)臨床路徑和合理用藥管理，降低藥占比和平均住院費(fèi)用，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，落實(shí)整改措施，2010年起重大醫(yī)療糾紛明顯減少。

2.2 醫(yī)療投訴情況 本調(diào)查研究將投訴分成服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)患告知3大類，在11例投訴案例中，門診6例、住院5例。其中因服務(wù)質(zhì)量投訴的4例，均為門診就診患者，與門診就診患者復(fù)雜、部分科室就診流程不合理、門診醫(yī)師更換頻繁及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心有關(guān)；因技術(shù)水平投訴的3例、醫(yī)患告知投訴的4例，以住院患者投訴為主；與患者住院時(shí)間長、治療效果不佳、少部分醫(yī)務(wù)人員的診治水平不足、缺少醫(yī)患溝通、診療行為不規(guī)范等有關(guān)。以上投訴經(jīng)溝通和處理后均得到妥善解決。

2.3 醫(yī)療糾紛情況 有賠款和欠費(fèi)案例22例中，擅自外出發(fā)生意外死亡事件2例，其中1例病情好轉(zhuǎn)，從醫(yī)院外出閑逛時(shí)跌倒，導(dǎo)致顱腦損傷、腦出血死亡；1例準(zhǔn)備出院的前1天回家后不明原因腦外傷死亡。醫(yī)療技術(shù)水平不足10例(45.45%)；對疾病發(fā)展認(rèn)識不足8例(36.36%)；無理取鬧2例。以上案例除意外死亡事件外，均存在醫(yī)患溝通不到位的問題，無醫(yī)療事故發(fā)生。14例重大醫(yī)療糾紛，賠款金額高，見表2。

表2 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因和賠款情況

在賠款和逃費(fèi)的糾紛中，由醫(yī)療技術(shù)水平不足和對疾病的發(fā)展認(rèn)識不足引發(fā)的糾紛占有很大比重，也是引起重大醫(yī)療糾紛的根源。醫(yī)方因素與醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)生診治水平不高、缺少診治經(jīng)驗(yàn)、對疾病的判斷不準(zhǔn)確、醫(yī)患缺乏有效的溝通、病情交代不清等有關(guān)；患方因素與患者的個體差異、患者及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識、對疾病的復(fù)雜性認(rèn)識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、不能理解病情的變化和疾病發(fā)展出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者或家屬動機(jī)不良、存在“醫(yī)鬧”等有關(guān)。

2.4 重大醫(yī)療糾紛調(diào)解處理方式 14例重大醫(yī)療糾紛中，死亡11例，占78.57%；13例糾紛處理有警方參與，其中5例為第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)參與，占35.71%(5/14)；1例訴訟法院；8例(57.14%)有醫(yī)鬧參與。

處理方式：重大醫(yī)療糾紛與患者治療過程中死亡密切相關(guān)，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序。對于重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我院處理的流程如下：保衛(wèi)科第一時(shí)間到現(xiàn)場，引導(dǎo)患方人員到醫(yī)患溝通中心，通知警方參與；醫(yī)患溝通中心人員與當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人一起向患方了解事情經(jīng)過，及患方的意見；醫(yī)務(wù)科組織專家討論，明確院方有無過錯；盡可能醫(yī)患雙方協(xié)商解決。由于大多數(shù)患方不愿走醫(yī)療事故鑒定和法律程序，拒絕去第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)，甚至有“醫(yī)鬧”參與，因此，重大醫(yī)療糾紛往往需醫(yī)院、警方、第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)、政府等多方共同參與處置。

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，不僅包含醫(yī)療技術(shù)，即診斷是否正確、全面，治療是否及時(shí)、有效等，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)療工作效率、病人的滿意度。醫(yī)療質(zhì)量對維護(hù)醫(yī)患關(guān)系起著重要作用，而良好的醫(yī)患關(guān)系又能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。從本調(diào)查資料可看出，我院醫(yī)療糾紛每年均有發(fā)生，但總體發(fā)生率較低，可能與?？漆t(yī)院收治病種較局限有關(guān)。2009年被托管初期，醫(yī)療糾紛發(fā)生較多，經(jīng)過管理理念的轉(zhuǎn)變，狠抓醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量和安全等一系列措施，2011年以后重大醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯下降。在重大醫(yī)療糾紛減少的同時(shí)，患者投訴增加，給我們敲響了警鐘，分析患者投訴的原因，與服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)患告知不到位有關(guān)?；颊叩耐对V形式上反映的是對醫(yī)療過程的不滿意，實(shí)質(zhì)上是反映了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)中存在的問題，接待并處理患者的投訴，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，從中可了解患者的需求，改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)，能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全存在的問題，促進(jìn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)患糾紛的起源大部分是因患者未達(dá)到預(yù)期療效或患者死亡產(chǎn)生的，存在醫(yī)患雙方因素。有文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，患方最關(guān)注的核心問題，仍是醫(yī)療技術(shù)問題。本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療技術(shù)水平不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占45.45%，在醫(yī)患關(guān)系影響因素中，其發(fā)生率與患者關(guān)注的重點(diǎn)相一致；除醫(yī)療技術(shù)水平不足之外，醫(yī)生對患者疾病的發(fā)展認(rèn)識不足，醫(yī)患溝通交代病情不到位引發(fā)的醫(yī)療糾紛占36.36%，說明醫(yī)方醫(yī)療質(zhì)量缺陷是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要因素。因此，如何控制和減少此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，其手段就是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平及對疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識，增強(qiáng)對并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)見性。

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患雙方道德素養(yǎng)不高是最重要的深層次原因之一，一項(xiàng)調(diào)查顯示[2]，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，14.64%的患者罵過醫(yī)生；10.2%的患者恐嚇威脅或打過醫(yī)生；在打傷醫(yī)生的程度上，29.41%是打傷得很重、住院或致殘。我院在處理重大醫(yī)療糾紛中均出現(xiàn)謾罵、恐嚇威脅、拉橫幅、擺花圈、燒紙、損壞公物等現(xiàn)象，本調(diào)查資料顯示，重大醫(yī)療糾紛中，57.14%有“醫(yī)鬧”參與，其中有2例患者住院期間擅自外出時(shí)發(fā)生意外死亡事件，與醫(yī)療無關(guān)，但在“醫(yī)鬧”參與下獲利，說明患方客觀存在不道德行為，包括傷醫(yī)行為和獲利行為。醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量可以影響患者不道德就醫(yī)行為的發(fā)生[3]。在患者未發(fā)生病情變化時(shí)，患方不道德行為發(fā)生率低，醫(yī)患關(guān)系可以維系；一旦患者病情惡化或死亡，或已花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)，患者病情無好轉(zhuǎn)時(shí)，醫(yī)患關(guān)系就開始緊張，出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，此時(shí)可致患方不道德行為發(fā)生，最終以患方得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為結(jié)果。因此，在當(dāng)前環(huán)境下，僅僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的道德責(zé)任是不夠的，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要醫(yī)患雙方共同努力。醫(yī)方在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，避免過度治療，尤其是對病情危重患者，更應(yīng)該合理用藥，避免濫用藥物引發(fā)的不良反應(yīng)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，確?；颊邔膊〉恼J(rèn)識和對治療的理解。對于患者而言，在醫(yī)療過程中也必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)。

重大醫(yī)療糾紛與患者治療過程中死亡密切相關(guān)，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解作為一種新型的糾紛解決方式，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，因其處于中立的定位，打破了專業(yè)的局限，調(diào)處客觀、公信、公正，使患者能夠明白地知道案例的責(zé)任歸屬，容易贏得醫(yī)患雙方信任。有文獻(xiàn)從醫(yī)方因素、患方因素、調(diào)解員因素、醫(yī)患雙方綜合因素4個方面分析了人民調(diào)解參與醫(yī)患糾紛調(diào)處案例的影響因素，認(rèn)為醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會在保證了較高調(diào)處成功率和調(diào)處時(shí)效的同時(shí)，可以有效規(guī)避案例因素的影響[4]。我院重大醫(yī)療糾紛中，35.71%的醫(yī)患糾紛由第三方醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)參與處理，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)作為第三方，及早介入醫(yī)患雙方矛盾激化后的糾紛處理，有利于縮短糾紛處理時(shí)間。

綜上所述，醫(yī)療投訴和療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療質(zhì)量存在密切的關(guān)系，只有保證醫(yī)療質(zhì)量，才能避免醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生，這就需要建立一套完善的防范措施。一是要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，如優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為、提高技術(shù)水平等；二是要建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化質(zhì)量控制管理，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)療安全檢查和考核、法律法規(guī)培訓(xùn)等；三是要增進(jìn)醫(yī)患良性溝通，提高醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量，尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)；四是要強(qiáng)化醫(yī)療危機(jī)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療隱患，保持投訴渠道暢通，優(yōu)化醫(yī)療糾紛處理程序；五是要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的人文修養(yǎng)和醫(yī)德教育，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平。

1 吳薇，王勇，倪杰，等.醫(yī)患關(guān)系影響因素比較分析[J].中華醫(yī)院管理雜志2013，29(9)：676-678.

2 廣森．和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中患者的道德責(zé)任[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，29(7)：29-31.

3 李家偉，景琳，楊莉，等.醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量對患者不道德就醫(yī)行為影響的實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，288(6):422-425.

4 張兆金、黃欣黃、敏芳，等.廣東省273例人民調(diào)解醫(yī)患糾紛案例影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(3)：208-212.

·本文編校 曹家和·

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2014-08-27)

①揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院 揚(yáng)州市 225125