羅霜

(山東菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東 菏澤 274000)

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輕微型肝性腦病的常用心理測(cè)評(píng)量表

羅霜

(山東菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東 菏澤 274000)

慢性肝病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病，肝性腦病發(fā)生前先出現(xiàn)輕微肝性腦病(MHE)，此時(shí)給予合理治療可大大改善預(yù)后。MHE主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，主要根據(jù)心理智能測(cè)試來(lái)診斷。本文對(duì)目前常用的幾種MHE測(cè)評(píng)量表進(jìn)行綜述。

肝性腦??；認(rèn)知障礙；心理學(xué)實(shí)驗(yàn)；綜述

慢性肝病可引起認(rèn)知障礙[1-2]，認(rèn)知障礙是輕微肝性腦病(MHE)的早期主要表現(xiàn)。MHE病人臨床無(wú)腦病癥狀，常規(guī)神經(jīng)功能檢查結(jié)果正常,但反應(yīng)和判斷能力降低，從事駕駛等活動(dòng)時(shí)有危險(xiǎn)，并可發(fā)展為肝性腦病[3]。早期診斷、治療可防止或延緩肝性腦病的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，改善預(yù)后[4-6]。MHE包括心理加工速度、精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能、記憶力、復(fù)雜注意力、構(gòu)建能力和視覺(jué)空間定向能力方面的缺損。與顯性肝性腦病中所見(jiàn)的缺損不同，這些缺損較為隱匿。MHE診斷方法有智力、神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理、腦形態(tài)學(xué)檢查3類(lèi)，各項(xiàng)檢查的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)不同，無(wú)法相互代替，依賴一種方法易造成臨床漏診。本文介紹目前常用于MHE診斷的心理測(cè)評(píng)量表。

1 數(shù)字連線試驗(yàn)(NCT)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(DST)

NCT是檢測(cè)注意及精神運(yùn)動(dòng)速度和認(rèn)知定勢(shì)轉(zhuǎn)移[7-8]的簡(jiǎn)便方法，目前被認(rèn)為是檢測(cè)MHE最有用的心理測(cè)驗(yàn)之一[9]。NCT分為A、B兩型，A型是在紙上分布有阿拉伯?dāng)?shù)字1～25，要求用線將1～25按從小到大的順序盡快地連接起來(lái)，記錄所需的時(shí)間；B型是將數(shù)字與字母連接，較A型需要更多的注意力，難度更大，因而敏感性更強(qiáng)[10]。在我國(guó)，考慮到文化背景的不同，多將NCT-B含有的A～L字母分別替換為“一～十二”[9]。該測(cè)試在對(duì)肝硬化病人進(jìn)行MHE的篩查研究中應(yīng)有較為廣泛[5,11]。

常與NCT聯(lián)用的是DST[11-13]。DST來(lái)源于韋氏成人智力量表(WAIS)，主要反映精細(xì)運(yùn)動(dòng)速度、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)精細(xì)動(dòng)作的準(zhǔn)確性、注意集中功能[12]。此測(cè)試把數(shù)字1～9規(guī)定為9種不同的符號(hào)，要求受試者快而正確地把符號(hào)填在其對(duì)應(yīng)的數(shù)字下面，共90個(gè)空格，要求受試者在90 s內(nèi)填寫(xiě)符號(hào)，正確的記1分，倒轉(zhuǎn)符號(hào)記0.5分。此測(cè)量方便，耗時(shí)短，病人依從性高。林言[12]研究結(jié)果顯示，作為檢測(cè)MHE的方法， DST敏感度高于NCT-A，可能與DST圖形相對(duì)復(fù)雜，對(duì)研究對(duì)象圖形的記憶及操作能力要求更高有關(guān)。

盡管DST和NCT診斷 MHE 方法簡(jiǎn)便快捷，費(fèi)用低廉，易于臨床操作，但受年齡及文化程度雙重影響，且有學(xué)習(xí)效應(yīng)[11-12]。文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，單用NCT 時(shí)MHE檢出率遠(yuǎn)低于全套WAIS，需通過(guò)年齡校正、設(shè)計(jì)幾種相同效應(yīng)的版本等來(lái)避免偏差[9,13]。聯(lián)用DST和NCT來(lái)測(cè)試MHE效果較好[14-15]。

2 數(shù)字廣度試驗(yàn) (DSP)

DSP亦為WAIS中一項(xiàng)，由順背和倒背兩部分組成[16]。測(cè)試順背部分時(shí)，主試者用口語(yǔ)由少到多呈現(xiàn)一組數(shù)字，要求被試者在聽(tīng)完數(shù)字后立即復(fù)述，完全正確者得分，以能正確順背的最高數(shù)字位數(shù)記分；倒背數(shù)字則要求受試者在聽(tīng)完一組數(shù)字后，將其順序顛倒過(guò)來(lái)復(fù)述，也以正確復(fù)述的最高位數(shù)記分。同一廣度兩項(xiàng)均失敗時(shí)停止測(cè)試，最低0分，最高28分。DSP主要檢測(cè)短時(shí)記憶能力和注意力，順背反映的是注意力的短時(shí)儲(chǔ)存能力和聽(tīng)覺(jué)注意；倒背則反映的是注意力的另一個(gè)方面，即精神追蹤。需要注意的是，此測(cè)試對(duì)智力較低者測(cè)的是短時(shí)記憶，但對(duì)智力較高者測(cè)的是注意力，且得分未必會(huì)高。李薇等[17]采用DSP、NCT和DST對(duì)81例肝硬化病人進(jìn)行測(cè)試，異常率分別為12.3%、19.8%和14.8%，認(rèn)為DSP敏感度不如NCT和DST。王威巍等[18]用可重復(fù)的成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)量工具檢測(cè)肝硬化病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，肝硬化組和健康對(duì)照組DSP得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他11項(xiàng)如即刻記憶等兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用此測(cè)試量表來(lái)研究慢性肝病病人的認(rèn)知功能是否有意義，尚需進(jìn)一步大樣本研究。

3 Stroop色詞測(cè)驗(yàn)

Stroop色詞測(cè)驗(yàn)主要測(cè)查色彩知覺(jué)、信息處理速度、抗干擾和選擇性注意的能力等[19]。國(guó)內(nèi)多用郭起浩等[20]修訂的版本，測(cè)驗(yàn)包括文字閱讀(Stroop1)、顏色閱讀(Stroop2)和彩色文字的顏色閱讀(Stroop3) 3步。第一步，要求被試者快而正確地讀出卡片A上的文字(文字用黃、紅、藍(lán)和綠4種顏色印制)，共50個(gè)；第二步，要求快而正確地讀出卡片B上的圓點(diǎn)顏色(黃、紅、藍(lán)和綠)；第三步，卡片C將黃、紅、藍(lán)和綠4個(gè)字用4種不同顏色印刷，要求快而正確地讀出顏色名稱。另有Trenarry等1989年修訂版本，包括彩色的文字閱讀(Stroop-C)和彩色文字的顏色閱讀(Stroop-CW)兩部分，各含112個(gè)字。Stroop色詞測(cè)驗(yàn)的分析指標(biāo)包括完成每

張卡片的耗時(shí)數(shù)、正確閱讀數(shù)、錯(cuò)誤數(shù)等。彭丹[21]對(duì)慢性丙型肝炎病人的認(rèn)知功能研究結(jié)果顯示，丙型肝炎(丙肝)組的Stroop-CW和Stroop-C正確閱讀數(shù)較健康對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，丙肝病人容易出現(xiàn)注意力損害。與 HILSABECK等[22]的研究結(jié)果相符合。Stroop色詞測(cè)驗(yàn)可用于檢測(cè)慢性肝病病人的注意力障礙。

4 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

5 畫(huà)鐘測(cè)試(CDT)

CDT分自發(fā)畫(huà)鐘和模仿畫(huà)鐘兩種形式[27]，可檢測(cè)注意力是否集中和有無(wú)結(jié)構(gòu)性失用。自發(fā)畫(huà)鐘是受試者在口頭指令下畫(huà)鐘表，表盤(pán)寫(xiě)上12個(gè)數(shù)字，指針指向11：10或1：50。自發(fā)畫(huà)鐘可檢測(cè)理解能力、視覺(jué)記憶、計(jì)劃性、視空間功能、圖形的重建能力、動(dòng)作的執(zhí)行功能、抽象思維、數(shù)字知識(shí)、注意力等。模仿畫(huà)鐘是測(cè)試者自己先畫(huà)一個(gè)鐘，讓受試者模仿，模仿減輕了記憶和執(zhí)行功能負(fù)荷，主要反映視空間結(jié)構(gòu)的知覺(jué)能力[28]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：錨定“12-3-6-9”4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)4分；數(shù)字部分13分，要求所有數(shù)字在鐘面圓圈內(nèi)、分布對(duì)稱且位置正確；指針部分13分，要求順時(shí)針排列、時(shí)針和分針箭頭和指向正確等。該測(cè)試方法簡(jiǎn)單，受被試者文化程度、種族語(yǔ)言等因素的影響小，適用范圍廣。符應(yīng)征等[29]用此方法研究結(jié)果顯示，MHE和健康對(duì)照組在認(rèn)知方面存在差異。

蘇莉等[1]用此方法研究結(jié)果顯示，慢性肝炎病人和健康對(duì)照組在執(zhí)行力方面存在差異。目前，此方法在肝病的認(rèn)知障礙方面應(yīng)用較少，有賴于更多的研究。

6 即刻腦震蕩后評(píng)估與認(rèn)知測(cè)試(ImPACT)v4.0系統(tǒng)

ImPACT是一種基于計(jì)算機(jī)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法，可檢測(cè)視覺(jué)記憶、言語(yǔ)記憶、反應(yīng)時(shí)間和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度[30]。這種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)易于實(shí)施，有13種語(yǔ)言版本，專(zhuān)業(yè)依賴性小，整個(gè)測(cè)驗(yàn)過(guò)程只需花費(fèi)約10 min，并即刻生成評(píng)分結(jié)果。

TSUSHIMA 等[31]對(duì)90例肝硬化病人和131例健康對(duì)照者進(jìn)行比較研究，ImPACT測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，90例肝硬化病人中25例符合MHE陽(yáng)性結(jié)果，數(shù)字連線試驗(yàn)等紙筆測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示16例為陽(yáng)性；對(duì)74例數(shù)字連線試驗(yàn)等紙筆測(cè)驗(yàn)陰性的病人進(jìn)行ImPACT測(cè)驗(yàn)，12例的結(jié)果為陽(yáng)性；131例健康對(duì)照者中7例ImPACT測(cè)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，19例數(shù)字連線試驗(yàn)等紙筆測(cè)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。提示ImPACT測(cè)驗(yàn)的敏感度和特異度均高于紙筆試驗(yàn)，有望成為MHE新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

以上各種測(cè)試多是從某個(gè)單一方面進(jìn)行檢測(cè)，耗時(shí)短，有助于對(duì)認(rèn)知功能某個(gè)方面的深入研究。但由于只能檢測(cè)認(rèn)知的某一個(gè)方面，單獨(dú)應(yīng)用敏感度低[8,11]，在進(jìn)行MHE檢測(cè)時(shí)，往往需要聯(lián)合幾種不同的測(cè)試方法進(jìn)行檢測(cè)。此外，這些測(cè)試尚缺乏有效的參考標(biāo)準(zhǔn)，需要有相應(yīng)的對(duì)照組作為參考，目前多以對(duì)照組均值±2倍(或1.5倍)標(biāo)準(zhǔn)差為判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)[11,32]，增加了測(cè)試的使用難度，限制了其在臨床的推廣使用。此外，由于不同研究選用的檢測(cè)方法不盡相同，所用的正常參考值各異，影響了不同研究結(jié)果之間的可比性。因而有必要制定一套簡(jiǎn)單易行的MHE診斷方法及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

2014-05-07；

2014-10-24

羅霜(1979-)，女，碩士，講師。

R575

A

1008-0341(2015)01-0121-03