魯會(huì)卿，張強(qiáng)，于艷宏，李宏，李子津，鄧乃封

(1 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，天津 300162； 2 河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院； 3 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科)

?

體外膜肺氧合在氣管腫瘤切除中的應(yīng)用

魯會(huì)卿1，張強(qiáng)1，于艷宏1，李宏1，李子津2，鄧乃封3

(1 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，天津 300162； 2 河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院； 3 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科)

目的 探討氣管腫瘤切除手術(shù)中，在常規(guī)通氣模式難以實(shí)現(xiàn)正常氣體交換的情況下，體外膜肺氧合(ECMO)輔助下實(shí)施外科治療的可行性及安全性。方法 氣道腫瘤病人1例，氣道阻塞達(dá)95%，局麻下股動(dòng)脈、股靜脈插管，在ECMO輔助下行麻醉及管腫瘤切除氣道重建手術(shù)。結(jié)果 術(shù)中氧合滿意，尤其在切開(kāi)氣管腫瘤遠(yuǎn)端、左主支氣管插管中，在ECMO輔助下可為機(jī)體提供充足的氧合。結(jié)論 在氣管腫瘤的外科治療中，對(duì)于不適合進(jìn)行常規(guī)氣道管理的病人，ECMO可作為一種安全有效的輔助方法。

體外膜肺氧合；氣管腫瘤；氣道重建術(shù)

在氣管腫瘤切除及氣道重建手術(shù)中，氣道管理是關(guān)鍵，原因在于麻醉與外科共用氣道，既要保證病人術(shù)中有足夠的氧合，又要為術(shù)者提供充分的操作空間。在常規(guī)通氣管理難以實(shí)現(xiàn)有效氣體交換滿足機(jī)體氧供的情況下，就需要采用一些特殊的手段處理。隨著體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)應(yīng)用的增加，積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為麻醉提供了一種新的選擇。本研究對(duì)1例氣道阻塞95%病人采用ECMO輔助下氣管腫瘤切除氣道重建手術(shù)，效果較好。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，男，31歲，體質(zhì)量100 kg。因咳嗽、喘息4年余，加重3月入院。電子支氣管鏡檢查可見(jiàn)氣管隆突上方3 cm處有一包塊，阻塞大氣道,左右各葉段支氣管管腔通暢(圖1)。CT檢查見(jiàn)氣管占位伴氣道狹窄，右肺下葉輕度炎癥,雙側(cè)胸膜增厚(圖2)。病人入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)右手脈搏氧飽和度(SpO2)為95%，常規(guī)面罩吸氧，流量4 L/min，SpO2升至100%，局麻下右手橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。插管前給予肝素0.5 mg/kg，激活凝血時(shí)間(ACT)達(dá)246 s，局麻下右側(cè)股動(dòng)脈插入19Fr肝素化整體股動(dòng)脈插管作為灌注管，右側(cè)股靜脈插入23Fr肝素化整體股靜脈插管作為引流管，選用Medt ronic全肝素涂層聚甲基戊烯膜式氧合器以及肝素涂層管道、變溫器、離心泵頭及血氧飽和度探頭。ECMO轉(zhuǎn)流方式為常溫轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流流量為4.2 L/min，通氣量為4 L/min，氧體積分?jǐn)?shù)為0.80。整個(gè)轉(zhuǎn)流期間,ACT維持在160～200 s，轉(zhuǎn)流流量維持在3.6～4.2 L/min。麻醉誘導(dǎo)方法：依次經(jīng)靜脈緩慢給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.7 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg,BIS值降至45～55[1]時(shí)停止輸注丙泊酚。90 s后于纖維氣管鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)插入7.0#單腔加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于氣管腫瘤之上。病人左側(cè)臥位，右側(cè)開(kāi)胸后切開(kāi)氣管腫瘤遠(yuǎn)端，由手術(shù)醫(yī)生向左主支氣管插入6.5#單腔加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，保證麻醉和通氣，同時(shí)主氣道氣管導(dǎo)管停止通氣。在此過(guò)程中病人SpO2由100%開(kāi)始下降，最低達(dá)到67%；機(jī)械通氣參數(shù)顯示氣道壓高達(dá)42 cm H2O，經(jīng)由手術(shù)醫(yī)生氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引，調(diào)整導(dǎo)管位置，氣道壓力降至2.16 kPa，SpO2迅速回升至95%。切除氣管腫瘤及腫瘤底部上、下各一個(gè)氣管環(huán)，共切除氣管長(zhǎng)度2.0 cm,可吸收線間斷縫合氣管膜部及軟骨部。整個(gè)左主支氣管通氣期間，SpO2始終維持在95%左右。拔除左主支氣管氣管導(dǎo)管后，將主氣道內(nèi)插管向前推進(jìn)達(dá)氣管吻合口以下，充分吸引后進(jìn)行通氣。此后SpO2維持在100%。手術(shù)過(guò)程中ECMO轉(zhuǎn)流灌注管氧合血氧飽和度為99%，引流管道混合靜脈血氧飽和度為80%。手術(shù)歷時(shí)170 min，ECMO輔助時(shí)間4 h。術(shù)后病人被送往重癥監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)輔助呼吸。24 h支氣管鏡檢查證實(shí)無(wú)水腫、出血，拔出氣管導(dǎo)管，3 d后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后病理診斷為類(lèi)癌。

2 討 論

氣道管理是氣管腫瘤切除手術(shù)麻醉管理的核心，本病例氣道嚴(yán)重狹窄，氣管管腔堵塞約95%，單純使用傳統(tǒng)的通氣管理，可能產(chǎn)生氧合不足甚至致命性的低氧。以往曾有作者將體外心肺轉(zhuǎn)流(CPB)用于氣管腫瘤的外科治療，并取得成功[2-4]。然而，CPB有增加術(shù)后出血及潛在的肝、腎功能損害等并發(fā)癥。而ECMO可以克服CPB的上述缺點(diǎn)。因此，ECMO的應(yīng)用無(wú)疑解決了氣道手術(shù)中外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生最棘手的問(wèn)題。

ECMO的治療原理就是通過(guò)插管技術(shù)，將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后，再將氧合血通過(guò)離心泵或滾軸泵灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的供血和供氧。

ECMO在臨床上多用于急性呼吸窘迫綜合征、心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征和H1N1禽流感呼吸衰竭等病人。近年來(lái)，ECMO輔助下氣管重建外科手術(shù)治療在西方國(guó)家受到越來(lái)越多的關(guān)注[5]。2010年COLLAR等[6]報(bào)道了第1例ECMO轉(zhuǎn)流下成功實(shí)施氣管隆突腫瘤切除及氣道重建手術(shù)。然而，國(guó)內(nèi)鮮有該方面應(yīng)用的報(bào)道[7-8]。

在臨床上ECMO的治療模式主要有以下兩種，靜脈-動(dòng)脈EMCO(VA-ECMO)和靜脈-靜脈EMCO(VV-ECMO)。其中VA-ECMO模式在進(jìn)行呼吸支持的同時(shí)能夠進(jìn)行循環(huán)支持，適用于嚴(yán)重循環(huán)衰竭或者嚴(yán)重循環(huán)并發(fā)呼吸衰竭病人。

圖1 電子支氣管鏡檢查

圖2 CT檢查

VV-ECMO模式只能代替肺臟進(jìn)行氣體交換，不能提供直接循環(huán)支持，主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭而不需要循環(huán)支持的病人。然而在臨床實(shí)踐中觀察到，盡管VV-ECMO模式不能提供直接的心臟支持，但通過(guò)ECMO的呼吸支持使呼吸系統(tǒng)得到改善和恢復(fù)，從而解決了與呼吸衰竭相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂[9]。

本例病人在左主支氣管通氣的過(guò)程中，SpO2維持在95%，這提示右上半身氧供不足。同時(shí)ECMO轉(zhuǎn)流監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯示，灌注管氧合血氧飽和度為99%，引流管混合靜脈血氧飽和度為80%,提示下半身氧合良好。究其原因?yàn)椋?股動(dòng)脈灌注管射出的氧合血與主動(dòng)脈射出的血相互抵抗，使得氧合血難于達(dá)到身體的上部，越接近主動(dòng)脈近段阻力越大，尤其是身體的右上部很難得到氧合血的灌注[8]。這提示VA-ECMO并不是ECMO輔助下氣道重建手術(shù)的最佳選擇。相比之下，VV-ECMO避免了VA-ECMO兩個(gè)重要的弊端：①不需要?jiǎng)用}插管；②保證了身體上部的氧合。因而，VV-ECMO是氣道重建外科治療中更為合理的模式。

ECMO輔助期間氧供不足還可能與以下因素有關(guān)：①病人CO增加或氧代謝增加，相比之下，ECMO可以提供的轉(zhuǎn)流量有限；②存在“再循環(huán)”，即ECMO灌注的氧合血未通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)增加機(jī)體供氧，直接經(jīng)ECMO引流管引流回氧合器，該部分對(duì)機(jī)體氧供無(wú)貢獻(xiàn)的循環(huán)部分稱(chēng)之為“再循環(huán)”；③肺換氣功能?chē)?yán)重障礙；④氧合器失效，如氧合器內(nèi)形成血栓；⑤轉(zhuǎn)流量過(guò)大(>6 L/min)，超過(guò)氧合器氣體交換能力。

對(duì)于該例病人，我們選擇23Fr股靜脈插管，ECMO轉(zhuǎn)流量最高只能達(dá)到4.2 L/min，按體表面積計(jì)算則僅為1.91 L/(min·m2)，僅能達(dá)到該病人正常心指數(shù)的60%。從理論上來(lái)講，在肺組織不參與氣體交換的情況下，ECMO轉(zhuǎn)流量至少應(yīng)達(dá)心輸出量的70%，SpO2才能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)值。因此，本病例僅靠ECMO不能維持滿意的氧合，術(shù)中需持續(xù)機(jī)械通氣來(lái)維持上半身氧供。SIDEBOTHAM等[9]認(rèn)為，在必須的情況下，可以通過(guò)增加一個(gè)引流管來(lái)增加ECMO轉(zhuǎn)流量，從而達(dá)到滿意的氧合。

綜上所述，嚴(yán)重氣道阻塞病人行外科治療，在清醒狀態(tài)下建立ECMO，保證充足氧供是可行、有效的。即使將傳統(tǒng)的通氣方式作為首選方案，ECMO也應(yīng)備好處于待命狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急事件，立即投入使用。

[1] 王培,冀翔宇,王世端,等. 七氟醚與異丙酚麻醉BIS為50時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2010,25(5)：424-426.

[2] TYAGI I, GOYAL A, SYAL R, et al. Emergency cardiopulmonary bypass for impassable airway[J]. J Laryngol Otol, 2006,120(8):687-690.

[3] NAKAMURA H, TANIGUCHI Y, MIWA K, et al. Primary adenocarcinoma of the trachea resected using percutaneous cardiopulmonary support (PCPS)[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2007,13(5):338-340.

[4] GAO H, ZHU B, YI J, et al. Urgent tracheal resection and Reconstruction assisted by temporary cardiopulmonary bypass: a case report[J]. Chin Med J, 2013,28(1):55-57.

[5] SMITH I J, SIDEBOTHAM D, MCGEORGE A D, et al. The use of ECMO during of tracheal papillomatosis[J]. Anesthe-siology, 2009,110:427-429.

[6] COLLAR R M, TAYLOR J C, HOGIKYAN N D, et al. Awake extracorporeal membrane oxygenation for management of critical distal tracheal obstruction[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,142(4):618-620.

[7] 王宏偉,費(fèi)悅,祝繼洪,等. 體外膜肺氧合用于重度氣管狹窄病人氣道重建術(shù)的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2012,32(6)：765-766.

[8] 田豐,王小平,李小飛,等. 體外膜肺氧合在氣管腫瘤外科治療中的輔助應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2009,17(10)：111-113.

[9] SIDEBOTHAM D, ALLEN S J, MCGEORGE A A, et al. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation in adults: practical aspects of circuits, cannulae, and procedures[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2012,26(5):893-909.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

2014-01-16；

2014-07-24

魯會(huì)卿(1976-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師。

李宏(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R614.2

B

1008-0341(2015)01-0112-02