孔德香 李 建 杜 靜 李 燕

·信息管理·某三甲醫(yī)院病案復(fù)印服務(wù)流程再造的實(shí)證分析

孔德香①李 建①杜 靜①李 燕①

病案復(fù)印服務(wù)的制度化與服務(wù)效率的矛盾及服務(wù)投入不足與日益工作量增長的矛盾對(duì)醫(yī)院信息化管理提出了挑戰(zhàn)。采用流程再造方法是實(shí)現(xiàn)服務(wù)宗旨的途徑之一。通過對(duì)江蘇省某三甲醫(yī)院的實(shí)證分析，流程再造可以通過減少和簡化服務(wù)流程環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率，從而提高單位時(shí)間內(nèi)服務(wù)人次，實(shí)現(xiàn)復(fù)印服務(wù)量的增加。

流程再造 信息化管理

病案記錄著患者入院過程與結(jié)果，其管理與服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)的一個(gè)組成部分，是醫(yī)院信息管理的重要體現(xiàn)。病案管理的信息化程度將直接影響到醫(yī)院科學(xué)管理與風(fēng)險(xiǎn)控制。病案復(fù)印是病案服務(wù)的核心，牽涉病案管理的各個(gè)方面，所提供服務(wù)質(zhì)量的好壞影響著患者最終對(duì)醫(yī)院服務(wù)的評(píng)價(jià)。由于目前病案管理受到客觀因素的制約，病案復(fù)印服務(wù)流程有待進(jìn)一步優(yōu)化。

1 背景

病案復(fù)印服務(wù)處于醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的末端，其服務(wù)質(zhì)量影響著患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，也同樣受到前端醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。病案作為醫(yī)療過程的佐證材料，在就診、保險(xiǎn)、法律證明及科研等方面發(fā)揮重要的作用。尤其在當(dāng)前的復(fù)雜緊張的醫(yī)患關(guān)系下，涉及到病案的各方如醫(yī)患方、保險(xiǎn)公司、司法方以及衛(wèi)生監(jiān)管部門等方面都對(duì)病案予以足夠的關(guān)注，均利用病案進(jìn)行本部門的各種風(fēng)險(xiǎn)管理。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定，病案復(fù)印須提供復(fù)印申請(qǐng)人相關(guān)證件，審核通過后方可進(jìn)行復(fù)印相應(yīng)內(nèi)容。所涵蓋的一般流程包括證件審核、查找及索取病案、確定復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印病案內(nèi)容、結(jié)賬登記和病案歸檔。流程中的復(fù)印申請(qǐng)人群和工作人員情況及病案狀態(tài)決定著服務(wù)的質(zhì)量，在當(dāng)前的情況下往往會(huì)出現(xiàn)以下問題：

1.1 復(fù)印制度執(zhí)行存在主觀性 復(fù)印流程帶有主觀性。病案審核人通過對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人的證件材料進(jìn)行審核，根據(jù)復(fù)印管理制度判斷是否具有復(fù)印資格。此判斷過程可能受到審核人情緒化的影響，如熟人、迫于醫(yī)鬧壓力等因素。復(fù)印內(nèi)容由工作人員根據(jù)復(fù)印申請(qǐng)人需要進(jìn)行復(fù)印，申請(qǐng)人的主觀和客觀因素可能會(huì)造成復(fù)印超出法律允許的病案內(nèi)容或者少印了申請(qǐng)人需要的病案內(nèi)容。復(fù)印申請(qǐng)人的認(rèn)識(shí)帶有主觀性。通常認(rèn)為病案屬于私人物品，要求復(fù)印病案和所有內(nèi)容合情合理，并且復(fù)印申請(qǐng)人部分為患者本人或其親屬，他們對(duì)在院時(shí)的醫(yī)療服務(wù)有主觀的判斷，在申請(qǐng)病案服務(wù)時(shí)可能會(huì)有既定的認(rèn)識(shí)。

1.2 受到前端醫(yī)療服務(wù)影響 病案服務(wù)的前提為完整及時(shí)的病案入庫。復(fù)印申請(qǐng)人符合復(fù)印資格后，工作人員需要查找病案所處位置。因?yàn)槟壳案麽t(yī)院都在控制患者住院天數(shù)，病案在病人出院時(shí)仍可能滯留在病區(qū)，而病案復(fù)印的申請(qǐng)時(shí)間是不確定的，留給病案整理、質(zhì)控、裝訂、編碼及入庫的時(shí)間就顯短，即使病案系統(tǒng)目前采用示蹤功能，沒有入庫的病案仍然存在較高的搜索成本。申請(qǐng)?zhí)岢鰰r(shí)，病案處于上述環(huán)節(jié)甚至處于未回收狀態(tài)、缺頁缺項(xiàng)的狀態(tài)，這將影響病案復(fù)印服務(wù)的效率，甚至?xí)嬖诩m紛的隱患。

1.3 服務(wù)效率低 全國范圍內(nèi)大多醫(yī)院病案科都存在人員配置不足、層次不一的現(xiàn)象。再加上醫(yī)院出院人數(shù)逐年增加，病案內(nèi)容和用途的增多，病案復(fù)印業(yè)務(wù)量也加大。同時(shí)復(fù)印申請(qǐng)人對(duì)病案相關(guān)事項(xiàng)了解不足[1]，如未按照規(guī)定攜帶相應(yīng)證件等；病案復(fù)印部分流程通過手工處理，信息化程度低，這些因素增加了病案人員審核和復(fù)印的溝通時(shí)間、處理時(shí)間以及其他復(fù)印申請(qǐng)人不必要的等待時(shí)間，造成有效復(fù)印人次、復(fù)印量并未有大幅度的增加。

復(fù)印服務(wù)的制度與服務(wù)滿意的矛盾，復(fù)印服務(wù)投入不足與優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求的矛盾，迫使病案管理部門對(duì)當(dāng)前現(xiàn)象進(jìn)行改革。在其他投入因素相對(duì)不變的情況下只有優(yōu)化流程[2]，提高管理效率，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2 解決途徑

解決病案復(fù)印的問題是一個(gè)系統(tǒng)工程，采用信息化和流程再造方法是實(shí)現(xiàn)病案復(fù)印服務(wù)管理的科學(xué)化、效率化和程序化的途徑之一。任一涉及流程再造的優(yōu)化，都需結(jié)合本區(qū)域本單位的特定情況進(jìn)行分析。本文參照江蘇省某三甲醫(yī)院對(duì)于病案復(fù)印流程再造與信息化的優(yōu)化方式，對(duì)原有流程予以改進(jìn)。

2.1 解決病案源頭問題[3]通過病案回收績效考核機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注病案回收，提高病案3天回收率[4]。在原病案管理環(huán)節(jié)中增加質(zhì)控環(huán)節(jié)改善病案質(zhì)量，在整理病案與編碼過程中質(zhì)控，并實(shí)時(shí)登記質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，將結(jié)果定期反饋醫(yī)護(hù)人員，并通過公告形式讓其到病案室整改；加快院內(nèi)使用的流通速度，確保病案長時(shí)間在庫管理。

2.2 實(shí)現(xiàn)制度信息化 在原先的病案復(fù)印系統(tǒng)模塊中，增加二代身份證信息讀取功能，并通過此身份證信息自動(dòng)檢索病案庫中相應(yīng)患者信息，存在所需病案記錄時(shí)，審核其他證件，通過后復(fù)印其材料、打印身份證后合并存檔。工作人員根據(jù)復(fù)印者病案用途，生成病案內(nèi)容目錄。在人員上采用專人審核資格、調(diào)取病案及病案復(fù)印，復(fù)印后回執(zhí)單再審核后由復(fù)印者簽字存檔，存入病案袋中[5]。

2.3 擴(kuò)大宣傳范圍 在住院登記窗口、病區(qū)、結(jié)賬付費(fèi)及病案室張貼復(fù)印告知，并在醫(yī)院網(wǎng)站上進(jìn)行專欄宣傳。

3 實(shí)證分析

進(jìn)一步將流程再造前后病案復(fù)印效率情況進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)。采用該院2012-2014年期間6 230人次的病案復(fù)印數(shù)據(jù)作為分析對(duì)象。采用回歸分析法估計(jì)以上的考慮因素對(duì)復(fù)印服務(wù)量的影響。

3.1 指標(biāo)說明 (1)將日均復(fù)印頁數(shù)作為因變量，考慮到該院仍采用紙張翻頁復(fù)印方式，復(fù)印病案消耗的時(shí)間主要分擔(dān)到病案翻頁上，所以以每天平均復(fù)印的頁數(shù)為考察對(duì)象，以反映復(fù)印服務(wù)的工作量。(2)自變量的確定主要根據(jù)前文的因素分析，首先以2012年8月20日系統(tǒng)正式實(shí)施為分割點(diǎn)，是否流程優(yōu)化作為虛擬變量(0-優(yōu)化前，1-優(yōu)化后)納入模型進(jìn)行考察，以判斷復(fù)印人對(duì)復(fù)印事項(xiàng)的了解程度、復(fù)印審核的簡化及信息檢索的便利改進(jìn)是否對(duì)提高日均復(fù)印頁數(shù)有影響作用；第二，利用平均住院天數(shù)avsT(復(fù)印當(dāng)天所有涉及的患者住院天數(shù)均值)來衡量病案內(nèi)容的數(shù)量。一般而言，患者住院時(shí)間越長，所產(chǎn)生的病案內(nèi)容越多；第三，將平均回收時(shí)間avbT(復(fù)印當(dāng)天所有病案回收時(shí)間均值)來衡量病案服務(wù)的準(zhǔn)備時(shí)間，準(zhǔn)備時(shí)間越長，病案搜索時(shí)間越短；第四，每日復(fù)印人次avcN，人次越多，復(fù)印頁數(shù)越多，但此數(shù)值具有不確定性，效率越低，工作時(shí)間內(nèi)服務(wù)限度越低；第五，病案在庫時(shí)間inT(復(fù)印時(shí)間-入庫時(shí)間)，病案在庫時(shí)間越短，說明病案的活躍程度越高，但可以復(fù)印的病案的基數(shù)在增加，所以在庫時(shí)間對(duì)病案服務(wù)量正負(fù)影響取決于病案的活躍程度與在此期間病案的增長量的大小。此在庫期限內(nèi)，活躍程度高于病案增長量，在庫時(shí)間越短，病案復(fù)印量越高；活躍程度低于病案增長量，在庫時(shí)間越長，病案復(fù)印量越高。

3.2 數(shù)據(jù)處理

3.2.1 由于該院采用1周6天制，周六為值班時(shí)間，日均復(fù)印頁數(shù)yt時(shí)間序列可能會(huì)出現(xiàn)季度效應(yīng)。由此序列畫出其偏自相關(guān)圖，以此判斷變量yt的自相關(guān)性，見圖1。變量yt存在顯著的季度效應(yīng)。

圖1 變量yt的偏自相關(guān)圖

本文采用將yt作季節(jié)分解處理，將新產(chǎn)生的平滑值作為新的日均復(fù)印頁數(shù)y’納入模型進(jìn)行回歸分析。

3.2.2 由于變量病案在庫時(shí)間inT與醫(yī)保政策、保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)行周期、節(jié)假日及患者再發(fā)病時(shí)間有關(guān)，其單獨(dú)比較無可比性，所以要將上述數(shù)據(jù)限定基期，增加數(shù)據(jù)說明效力。將數(shù)據(jù)收回最早值(2012年8月16日)作為基期，將后期數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)收回日期減去基期得到權(quán)重值，根據(jù)復(fù)印時(shí)間減去回收日期和此權(quán)重值后得到修正后的在庫時(shí)間inT’。

3.3 模型估計(jì)

3.3.1 模型參數(shù)估計(jì)?？疾焐鲜鲎宰兞繉?duì)因變量的貢獻(xiàn)程度，利用下述模型進(jìn)行估計(jì)分析：

y’=a1x+a2avsT+a3avbT+a4avcN+a5inT’

將所有變量全部進(jìn)入模型，采用最小二乘法ols進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，結(jié)果見表1：R2為0.923，說明模型能夠?qū)^大部分因變量的變化做出解釋，P值<0.05,說明模型解釋因變量比較顯著；自變量中，根據(jù)其相應(yīng)P值，每日復(fù)印人次、虛擬變量是否優(yōu)化及平均等待時(shí)間均能對(duì)因變量有顯著影響，而住院天數(shù)與回收天數(shù)指標(biāo)未能對(duì)因變量有顯著影響。

表1 模型參數(shù)擬合結(jié)果

3.3.2 對(duì)在庫時(shí)間、每日復(fù)印人次、回收時(shí)間做流程優(yōu)化前后的單因素方差分析。對(duì)比流程前后的各指標(biāo)是否存在優(yōu)化。從表2中看出，在庫時(shí)間與每日復(fù)印人次在流程改變前后有顯著的差異，而回收天數(shù)則沒有出現(xiàn)顯著結(jié)果，說明病案復(fù)印樣本未能反映流程改變前后的回收率變化。

表2 方差分析結(jié)果

4 結(jié)論解釋

4.1 變量是否優(yōu)化對(duì)因變量影響顯著 其系數(shù)為正 表明流程優(yōu)化前后表現(xiàn)出病案服務(wù)量(每日復(fù)印頁數(shù))有著顯著的提高，驗(yàn)證了由于信息化的管理流程縮短復(fù)印周期，提高了單位時(shí)間服務(wù)能力和有效服務(wù)。

4.2 變量每日復(fù)印人次對(duì)因變量影響顯著并且系數(shù)為正 說明復(fù)印人次的增加會(huì)促進(jìn)復(fù)印量的提高。進(jìn)一步看方差分析中流程再造前后每日復(fù)印人次有顯著差異，說明流程再造后，可能由于病案用途普及率提高和納入病案復(fù)印統(tǒng)計(jì)的人群增加，有效服務(wù)人次上升，間接地促進(jìn)服務(wù)量的增加。

4.3 在庫時(shí)間對(duì)復(fù)印量的提高有顯著作用并且系數(shù)為正數(shù) 表明目前病案在一定時(shí)期內(nèi)的增加量大于病案活躍程度所帶來的復(fù)印服務(wù)提高，病案的可利用程度有繼續(xù)挖掘的空間。

1 鄭揚(yáng)，宋保華.提高住院病歷及時(shí)歸檔率[J].中華衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,3:55-56.

2 薛迪,李霞,丁瑾瑜，等.用模擬病人法評(píng)價(jià)上海一二級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16:201-204.

3 宋華.對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的多維思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,9:517-519.

4 劉艷紅.病案復(fù)印合理化管理的探討[J].中國病案,2013,14(11):7-8.

5 劉洋，王彌、邱愷.基于病案數(shù)字化的病案復(fù)印流程再造效果評(píng)價(jià)[J].中國病案,2014,15(4)：36-38.

·本文編校 李 敏·

An Empirical Analysis of the Process Reengineering in a Hospital Medical Record Service

Kong Dexiang, Li Jian, Du Jing, Li Yan.

Huai’an No 1 People’s Hospital, Huai’an City, Jiangsu Province 223300 P. R. China

Challenges arise to the hospital information management when there are institutionalized conflict with the patient's medical record photocopying services and the conflict between shortage of investment services and the increasing workload. Adoption of process reengineering method is one of the ways to achieve the purpose of the service. Through a empirical analysis for a hospital in Jiangsu Province, it is found that process reengineering services can be achieved by reducing and simplifying the process chain and upgrading service efficiency, thereby improving service trips per unit time and increasing the amount of photocopying services.

Process Reengineering Information Management

2014-11-20)

①淮安市第一人民醫(yī)院 淮安市 223300