李興森，吳永珍，魏利軍，吳文強(qiáng)，蒲世年，蔡亮

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,重慶 401420)

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通道法前列腺電切術(shù)在高危前列腺增生癥中應(yīng)用

李興森，吳永珍，魏利軍，吳文強(qiáng)，蒲世年，蔡亮

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,重慶 401420)

目的 探討通道法前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生癥的安全性及臨床效果。方法 回顧性分析行通道法前列腺電切術(shù)治療的高危前列腺增生癥病人89例的臨床資料，對(duì)病人手術(shù)前后生命體征變化情況、血紅蛋白(Hb)及血清鈉變化情況，術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、繼發(fā)性出血等進(jìn)行分析以評(píng)價(jià)手術(shù)安全性；對(duì)手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月、1年的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 全部病例均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，無(wú)低鈉血癥發(fā)生，Hb無(wú)明顯變化，術(shù)中出血量少，手術(shù)用時(shí)少，膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間早，隨訪期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月、1年I-PSS、Qmax、QOL、RUV與術(shù)前比較差異有顯著性(F=457.542～7 829.355，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與1年上述指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論 通道法前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生癥安全、有效,值得臨床推廣。

通道法；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；前列腺增生

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)人均壽命也在不斷增長(zhǎng)，BPH的患病率日趨增高。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)已成為手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但高齡BPH病人通常會(huì)合并一種或多種器質(zhì)性疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，過(guò)去曾被列為T(mén)URP的相對(duì)禁忌證。但隨著電切設(shè)備的不斷更新、切除方法的不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的高危BPH病人接受了TURP治療，并獲得了較多的益處。2008年10月—2013年6月，我院采用通道法TURP治療高危BPH病人89例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

高危BPH病人89例，年齡為80～95歲，平均(84.5±2.3)歲。出現(xiàn)由BPH所致下尿路癥狀史6～20年，平均為(9.2±2.3)年；均合并一種或一種以上其他疾病，其中原發(fā)性高血壓38例，糖尿病20例，慢性腎衰竭10例，慢性呼吸道疾病及肺功能不全10例，冠心病9例，腦血管意外后遺癥8例，貧血8例，安裝心臟起搏器2例；并發(fā)尿潴留89例，反復(fù)尿路感染18例，反復(fù)肉眼血尿15例，膀胱結(jié)石10例，腎積水9例，腹股溝疝5例。術(shù)前均行泌尿系超聲檢查，并根據(jù)超聲檢測(cè)值評(píng)估前列腺體積(前列腺體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。本組病人前列腺體積平均為(79.8±2.3)mL，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)為(22.1±3.1)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)為(5.2±0.2)分，最大尿流率(Qmax)為(5.4±2.4)mL/s，殘余尿量(RUV)為(135.7±68.4)mL。所有病人術(shù)后均隨訪1年以上。

1.2手術(shù)方法

病人取截石位，采用等離子體電切系統(tǒng)及影像監(jiān)視系統(tǒng)，在監(jiān)視器監(jiān)視下經(jīng)尿道置入電切鏡，進(jìn)鏡同時(shí)觀察膀胱、前列腺、精阜和尿道的解剖關(guān)系，測(cè)定膀胱頸部至精阜的距離。沖洗液采用溫生理鹽水，設(shè)定電切功率為160 W，電凝功率為80 W。手術(shù)先快速切除5～7點(diǎn)鐘處前列腺組織，形成一條基底部較為平整的溝槽，然后切除增生較為明顯的一側(cè)葉，最后修整通道，使其成為一條平整且穩(wěn)定的排尿通道，行被動(dòng)排尿試驗(yàn)滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。對(duì)于并發(fā)膀胱結(jié)石的病人先行鈥激光碎石術(shù)，然后再進(jìn)行前列腺電切。電切后用ELLIK沖洗器將前列腺組織吸出，并留置F22三腔尿管壓迫止血及膀胱持續(xù)沖洗。手術(shù)原則：快速形成排尿通道，保證術(shù)后排尿通暢，根據(jù)病人具體情況及術(shù)中耐受程度控制手術(shù)時(shí)間，若病人在手術(shù)過(guò)程中有異常變化，必要時(shí)可盡快結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及方法

對(duì)病人手術(shù)前后生命體征變化情況、血紅蛋白(Hb)及血清鈉變化情況，術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、繼發(fā)性出血等進(jìn)行分析以評(píng)價(jià)手術(shù)安全性；對(duì)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、1年的I-PSS、QOL、Qmax、RUV進(jìn)行分析以評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

2 結(jié) 果

全部病人均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，無(wú)低鈉血癥發(fā)生。術(shù)前與術(shù)后24 h比較，Hb差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)中出血量為(88.4±39.9)mL，切除組織質(zhì)量為(27.2±5.5)g，手術(shù)時(shí)間為(52.4±20.5)min；術(shù)中輸血1例。術(shù)后繼發(fā)性出血1例，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥25例(行電針治療后膀胱過(guò)度活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間減少)，膀胱沖洗液變清時(shí)間為(18.7±5.9)h。撥除尿管后暫時(shí)性尿失禁7例(囑其行提肛肌鍛煉，2周后病人癥狀緩解)，急性尿潴留3例(給予再次留置尿管后撥除尿管排尿通暢)，無(wú)尿道狹窄、膀胱頸攣縮病人。術(shù)后3個(gè)月、1年I-PSS、Qmax、QOL、RUV與術(shù)前比較，差異均有顯著性(F=457.542～7 829.355，P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月與1年I-PSS評(píng)分、Qmax、QOL、RUV比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)結(jié)果比較

3 討 論

隨著我國(guó)居民生活水平和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，人均壽命不斷增長(zhǎng)，BPH患病率也在增加。隨著B(niǎo)PH病人年齡的增高，其并發(fā)癥及嚴(yán)重程度也會(huì)增加[1]。高危BPH的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚沒(méi)有完全統(tǒng)一，綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床工作體會(huì)，我們認(rèn)為：高危BPH是指年齡≥80歲，并發(fā)一種以上重要臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重病變或功能損害的BPH病人[2]。高危BPH病人除合并基礎(chǔ)并發(fā)癥外，其他各器官、系統(tǒng)功能也處于邊緣代償狀態(tài)，麻醉、手術(shù)打擊、術(shù)中術(shù)后失血、沖洗液吸收和應(yīng)激反應(yīng)等均會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，容易造成其他各器官、系統(tǒng)功能失代償并引起相關(guān)并發(fā)癥。高危BPH病人在臨床上并不少見(jiàn)，因其具有合并癥多、手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大等特點(diǎn)，過(guò)去很多學(xué)者不建議高危BPH病人行TURP，而建議采取保守治療，如長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管或尿管。但保守治療方法嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，同時(shí)護(hù)理上也常常給病人家屬帶來(lái)不便。隨著經(jīng)尿道腔鏡技術(shù)的不斷普及、病人及其家屬對(duì)TURP的不斷了解以及對(duì)開(kāi)放手術(shù)的排斥和恐懼心理，越來(lái)越多的BPH病人及其家屬要求行TURP。然而，對(duì)有高度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的BPH病人施行常規(guī)TURP，由于手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量多，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[3]，因此臨床上需要一種時(shí)間相對(duì)較短且安全有效的電切方式替代以往標(biāo)準(zhǔn)TURP。國(guó)外BERRY等[4]研究結(jié)果顯示，年齡>70歲病人的前列腺體積增大1倍約需100年以上時(shí)間；國(guó)內(nèi)吳開(kāi)俊[5]研究顯示，我國(guó)成年人前列腺體積每年增長(zhǎng)0.5 g左右。從理論上來(lái)講，切除前列腺組織僅5 g，就可將BPH的自然病程推遲10年[6-7]。這就為通道法治療高危BPH提供了理論依據(jù)。我們認(rèn)為，在成熟穩(wěn)定的電切技術(shù)下，手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。因此，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間可降低高危BPH病人TURP術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。通道法的目的就是用盡可能短的時(shí)間解除尿路梗阻，起到安全且有效地治療疾病的作用，而這個(gè)通道要求具有持久穩(wěn)定性。在通道建立的方法上，不同的學(xué)者提出了不同的方法。有研究認(rèn)為，先切除5～7點(diǎn)鐘處的前列腺組織，然后向兩側(cè)葉3～9點(diǎn)鐘拓展，該方法建立的通道較大，遠(yuǎn)期效果較好[3]。我們認(rèn)為此種方法要形成一個(gè)較大且穩(wěn)定的排尿通道，手術(shù)時(shí)間要求相對(duì)較長(zhǎng)。王華玖等[8]研究認(rèn)為，對(duì)于身體狀況較差的高危BPH病人，要求手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)在5～7點(diǎn)鐘處切除少量的前列腺組織形成一條寬闊且持久穩(wěn)定的排尿通道較為困難，因其上方增生的前列腺組織可能墜落下來(lái)堵塞通道，引起術(shù)后排尿困難；可先切除12點(diǎn)鐘處的前列腺組織，然后向兩側(cè)拓展至11～1點(diǎn)鐘，此種切除方式不涉及兩側(cè)葉及中葉，理論上可有效避免增生的中葉及側(cè)葉向下塌陷；同時(shí)，由于前列腺前葉缺乏血運(yùn)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)性小，手術(shù)視野清晰，減少止血時(shí)間。但這種切除方式形成的通道較小，缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪研究，遠(yuǎn)期效果尚不確切。在臨床上，我們通常先快速切除5～7點(diǎn)鐘處前列腺組織，形成一條基底較為平整的溝槽，然后切除增生較為明顯的一側(cè)葉，最后修整通道，使其成為一條較為平整且穩(wěn)定的排尿通道。該手術(shù)方法既可避免前列腺組織向下塌陷阻塞排尿通道，同時(shí)可隨時(shí)終止手術(shù)，病人術(shù)后可自行排尿。我們認(rèn)為，手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)使前列腺部尿道形成一個(gè)持久穩(wěn)定的排尿通道，而不強(qiáng)調(diào)完全切除增生前列腺組織。本組89例高危BPH病人全部順利形成一個(gè)排尿通道，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，隨訪期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組病人術(shù)后第2、3天膀胱過(guò)度活動(dòng)癥發(fā)生率較高，與申永璋等[9]報(bào)道結(jié)果一致；病人術(shù)后膀胱區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性疼痛，通過(guò)行電針治療后癥狀均明顯緩解。術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪，I-PSS、Qmax、QOL、RUV較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

總之，通道法TURP是治療高危BPH的安全有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

TUNNEL TRANSURETHRAL RESECTION OF HIGH-RISK PATIENTS WITH HYPERPLASIA OF PROSTATE

LIXingsen,WUYongzhen,WEILijun,WUWenqiang,PUShinian,CAILiang

(Department of Urology, The People’s Hospital of Qijiang District, Chongqing 401420, China)

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effectiveness of tunnel transurethral resection (TUR) for high-risk hyperplasia of prostate.MethodsClinical data of 89 high-risk patients with hyperplasia of prostate underwent tunnel TUR were retrospectively reviewed. The safety of the surgery was evaluated in terms of the following items: vital signs, levels of hemoglobin (Hb) and serum sodium (Na+) before and after surgery, intraoperative blood loss, duration of surgery, time of postoperative bladder irrigation, and secondary hemorrhage. The efficacy of the surgery was assessed using the international prostate symptom score (I-PSS), quality of life score (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax), and residual urine volume (RUV)-before and three months and one year after surgery.ResultsAll the operations were completed smoothly. Perioperative vital signs were stable, no hyponatremia or significant changes in hemoglobin; less blood loss at surgery, less time used for surgery and postoperative bladder irrigation, no severe complications were noted during the follow-up. The differences of I-PSS score, Qmax, QOL and RUV, three months and one year after surgery, were significant compared with that before surgery (F=457.542-7 829.355,P<0.05); and the differences of that between three months and that of more than a year were not significant (P>0.05).ConclusionTunnel transurethral resection of the prostate is safe and effective in the treatment of high-risk prostatic hyperplasia, which is worthy of clinical application.

tunnel resection; transurethral resection of prostate; prostatic hyperplasia

2014-02-30;

2014-07-17

重慶市綦江區(qū)科委資助項(xiàng)目(2012.211)

李興森(1963-)，男，主任醫(yī)師。

魏利軍(1981-)，男，碩士。

R697.32

A

1008-0341(2015)01-0064-03