于周滿，王淑春

(1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島),山東 青島 266035; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

?

選擇性組織切除并消痔靈注射對(duì)直腸前突型便秘效果

于周滿1，王淑春2

(1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島),山東 青島 266035; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

目的 了解選擇性組織切除術(shù)(TST)并消痔靈注射治療直腸前突型便秘的臨床效果及其并發(fā)癥。方法 回顧性分析TST并消痔靈注射治療直腸前突型便秘病人57例的效果和并發(fā)癥。結(jié)果 57例手術(shù)順利完成，術(shù)后近期(1個(gè)月內(nèi))痊愈56例，顯效1例；術(shù)后遠(yuǎn)期(3個(gè)月后)痊愈55例，顯效2例。無(wú)手術(shù)出血、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、后腹膜及盆腔感染、直腸陰道瘺、性交痛等并發(fā)癥。結(jié)論 TST并消痔靈注射治療直腸前突伴直腸黏膜內(nèi)套疊引起便秘排便梗阻綜合征安全有效。

便秘；直腸前突；結(jié)直腸外科手術(shù)；直腸黏膜內(nèi)套疊；治療結(jié)果

直腸前突型便秘治療方法較多，近年較多開(kāi)展的是痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)和經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)(STARR)，二者或多或少存在一定問(wèn)題，甚至有嚴(yán)重的頑固性并發(fā)癥。OMMER等[1]報(bào)道應(yīng)用STARR治療直腸前突型便秘顯效率在85.7%左右。唐清珠等[2]報(bào)道STARR治療直腸前突型便秘顯效率為80.1%。選擇性組織切除術(shù)(TST)是根據(jù)病變部位不同，切除病變部分組織，而保留非病變組織，盡量保存原有人體組織，是治療痔瘡的微創(chuàng)手術(shù)方法。直腸前突病變發(fā)生在直腸前壁直腸陰道隔，直腸后壁及兩側(cè)壁多無(wú)病理改變，因此更適合采用TST方法治療。本文應(yīng)用TST并消痔靈直腸黏膜下注射的方法治療直腸前突伴有直腸黏膜內(nèi)套疊引起的直腸前突型便秘病人57例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年7月—2013年11月，選擇就診于我院直腸前突型便秘病人57例，均為已產(chǎn)女性，多有手輔助排便史。年齡42～65歲，平均(54.4±11.2)歲；病程2～23年，平均(10.5±9.2)年。排糞造影檢查示中度直腸前突18例，重度直腸前突39例，均有直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊。并發(fā)骶直分離47例，會(huì)陰下降50例，混合痔29例，肛門(mén)外口狹窄9例，肛乳頭狀瘤6例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]如下。①有下列癥狀3項(xiàng)以上，時(shí)間持續(xù)≥1年。排便困難；大便次數(shù)較少、干硬；排便時(shí)間延長(zhǎng)；排便不盡；肛門(mén)墜脹；會(huì)陰疼痛；手輔助排便；瀉劑依賴。②直腸指診觸及直腸前壁凹陷變形的直腸陰道隔薄弱區(qū)，直腸黏膜有堆積感。③排糞造影示典型的鵝頭征，且鋇劑不易排除，突出深度為中、重度，黏膜內(nèi)套疊范圍大于10 mm。④經(jīng)半年以上嚴(yán)格內(nèi)科保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸脫垂者；②結(jié)腸慢傳輸型便秘伴有直腸前突者；③腸易激綜合征者；④功能性便秘、恥骨直腸肌綜合征、盆底肌痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失弛綜合征者；⑤伴有瘢痕體質(zhì)，妊娠及哺乳期婦女；⑥直腸前突伴有子宮脫垂、盆底疝等其他原因所致便秘，或經(jīng)檢查有內(nèi)分泌、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d的3:00、15:00、17:00、19:00、21:00,分別給予病人慶大霉素8萬(wàn)單位、甲硝唑0.2 g口服，陰道沖洗，肥皂水灌腸或口服磷酸鈉鹽清潔腸道，術(shù)前禁飲食6 h。

1.2.2手術(shù)過(guò)程 采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，病人取截石位，頭低10°～15°。用5 g/L聚維酮碘常規(guī)消毒肛周會(huì)陰部，留置導(dǎo)尿管，鋪無(wú)菌巾單，然后消毒肛管及直腸下端黏膜。充分?jǐn)U肛。置入肛門(mén)鏡觀察有無(wú)痔核，有無(wú)肛乳頭狀瘤、直腸黏膜脫垂情況。采用一次性開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器組件，選擇單開(kāi)口肛門(mén)支撐器插入肛門(mén)并固定，開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)直腸前壁，使擬切除的直腸黏膜位于開(kāi)環(huán)的窗口內(nèi)，在肛管上端直腸前壁捫及凹陷變形的直腸陰道隔薄弱區(qū)，約齒線上2～5 cm用2-0尼龍線做半荷包縫合，上下兩針，兩針間距1.5～2.0 cm?？p合僅在黏膜下層。置入33 mm開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器，導(dǎo)入吻合器頭端于荷包縫合上方，將荷包線打結(jié)在中心桿上、自吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引力度適中，旋緊吻合器，觸摸無(wú)陰道后壁夾入，擊發(fā)吻合。30 s后退出吻合器，處理殘角。退出單開(kāi)口肛門(mén)支撐器。處理并發(fā)癥，對(duì)直腸黏膜松弛脫垂者行直腸黏膜下及直腸后壁側(cè)壁肌層注射20 g/L消痔靈混合液(消痔靈+生理鹽水+利多卡因)10～15 mL，對(duì)混合痔者行外剝內(nèi)扎，肛乳頭狀瘤行切除或電凝電切。肛門(mén)內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯栓(太寧栓)，置碘附紗布引流條。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，肛門(mén)換藥；禁食2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，5 d后進(jìn)非刺激性飲食。術(shù)后使用抗生素3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中及術(shù)后一般情況，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后出血量，住院時(shí)間，肛門(mén)疼痛、肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹感等并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察癥狀、體征消失情況，行排糞造影檢查，判定療效。疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0度，無(wú)疼痛；輕度，疼痛輕微，不影響生活及睡眠；中度：肛門(mén)疼痛，可耐受，影響睡眠，口服止痛藥；重度：肛門(mén)疼痛劇烈，不可耐受，需肌肉注射止痛藥。療效判定標(biāo)準(zhǔn):痊愈，排便順利，無(wú)梗阻感及肛門(mén)下墜感，排便時(shí)間<5 min，排糞造影直腸前突深度<5 mm，黏膜內(nèi)套疊消失；顯效，排便時(shí)有輕微梗阻感及肛門(mén)下墜感，但可排出，無(wú)需使用瀉藥，排便時(shí)間6～10 min，排糞造影直腸前突深度減少12～15 mm，黏膜內(nèi)套疊變??；有效，排便時(shí)有輕微梗阻感及肛門(mén)下墜感，但可排出，無(wú)需使用瀉藥，排便時(shí)間6～10 min，排糞造影直腸前突深度減少8～11 mm；無(wú)效，便秘?zé)o明顯改善，排便時(shí)有梗阻感及肛門(mén)下墜感，排便時(shí)間超過(guò)10 min，或需借助瀉藥排便，排糞造影直腸前突深度基本無(wú)改變。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中及術(shù)后一般情況

本文57例手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后無(wú)大出血、死亡病例。手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均(16.0±2.5)min。出血量3～10 mL，平均(5.0±1.8)mL。切除直腸黏膜寬3～5 cm，長(zhǎng)5～6 cm，深達(dá)黏膜下及部分肌層。術(shù)后住院時(shí)間為(6.7±1.3)d。術(shù)后觀察7～10 d，出現(xiàn)肛門(mén)腫痛3例(9.7%)，無(wú)大出血、直腸陰道瘺、肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛情況見(jiàn)表1。

2.2治療效果

所有病人術(shù)后均隨訪3～12個(gè)月，平均(7.0±2.6)個(gè)月。術(shù)后近期(1個(gè)月內(nèi))痊愈56例，顯效1例；術(shù)后遠(yuǎn)期(3個(gè)月后)痊愈55例，顯效2例。

表1 病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度(例(χ/%))

3 討 論

直腸前突是指排便時(shí)直腸前壁呈囊袋狀向前方突出超過(guò)6 mm以上，而造成排便困難的一種疾病。多見(jiàn)于中老年婦女，是引起女性便秘的主要原因之一。直腸前突病人最常見(jiàn)的癥狀是便秘，便秘引起的肛管高壓使排便時(shí)直腸向陰道膨出，導(dǎo)致直腸下段生理弧度改變，直腸前壁疝入陰道，促使直腸前突的發(fā)生，改變了直腸的順應(yīng)性，加重了便秘的發(fā)生。直腸前突常伴有的臨床癥狀有排便困難、排便不盡、肛門(mén)墜脹感或梗阻感，甚至用手法輔助壓迫肛緣兩側(cè)或陰道方能排出糞便，嚴(yán)重者需用手摳出糞便。直腸指診肛管上端直腸前壁捫及凹陷變形的直腸陰道隔薄弱區(qū)，用力排便時(shí)前凹陷變深。排糞造影檢查可見(jiàn)直腸壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方，有“鵝頭征”X線征象，按突出深度分為3度：輕度6～15 mm，中度16～30 mm，重度>30 mm。對(duì)輕度直腸前突病人我們主張不要急于做直腸前突手術(shù)，對(duì)中度直腸前突病人若有明顯癥狀者可以做直腸前突手術(shù)，對(duì)重度直腸前突病人伴有癥狀者多需做直腸前突手術(shù)。直腸前突單獨(dú)存在較少，經(jīng)排糞造影檢查顯示常合并直腸黏膜內(nèi)套疊和會(huì)陰下降，中重度直腸前突保守治療效果多不理想，手術(shù)是目前臨床上有效治療該病的主要手段。

STARR應(yīng)用于直腸前突的治療時(shí)切除正常的黏膜組織較多，影響肛門(mén)精細(xì)功能，可能帶來(lái)肛門(mén)墜脹以及吻合口狹窄等并發(fā)癥[4]。因此，探討一種適用于非環(huán)狀切除病變組織的治療方法有十分重要的意義。TST是在PPH的基礎(chǔ)上改進(jìn)和發(fā)展的，也可以說(shuō)體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療肛腸病的新理念。TST療法合理地保留了黏膜橋的部位，有效地避免了PPH手術(shù)后因環(huán)行切除黏膜所帶來(lái)的環(huán)狀瘢痕狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[5]，術(shù)中可以合理調(diào)節(jié)需要切除吻合的黏膜的范圍，保留后壁直腸黏膜橋，最大限度地維護(hù)了肛門(mén)精細(xì)的感覺(jué)功能，有效預(yù)防吻合口狹窄。而且閉合時(shí)植入鈦釘數(shù)量減少，肛門(mén)不適感和墜脹痛隨之減輕，更能改善病人術(shù)后不適感。

經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行TST，消除了直腸前突的囊袋結(jié)構(gòu)，改善了直腸的順應(yīng)性。TST技術(shù)選用單開(kāi)環(huán)針對(duì)直腸前壁病變治療，避免了PPH技術(shù)所帶來(lái)的直腸后壁人工直腸瓣及直腸環(huán)狀狹窄并發(fā)癥問(wèn)題，減少了排便困難和肛門(mén)痛的發(fā)生，從而恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)、直腸容積、直腸順應(yīng)性和直腸功能，增強(qiáng)直腸前突抵抗排便時(shí)水平分力的能力，降低排便時(shí)的肛管高壓，重建直腸壁的連續(xù)性。對(duì)直腸黏膜內(nèi)脫垂，采用黏膜下層及肌層柱狀注射硬化劑，通過(guò)周圍組織蛋白凝固及無(wú)菌致炎作用，促使結(jié)締組織膠原纖維大量增生，使松弛薄弱的直腸前壁黏膜與松弛下垂的直腸壁肌層硬化、粘連、固定，產(chǎn)生對(duì)直腸黏膜的炎性粘連、拉緊展平作用，糾正了會(huì)陰下降及黏膜脫垂，使直腸容積及順應(yīng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，排便時(shí)的肛管高壓進(jìn)一步下降。對(duì)伴有混合痔和肛乳頭狀瘤的病人，處理混合痔核和肛乳頭狀瘤，改善排便出口，使糞便排出道通常順利。

我們認(rèn)為嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證是重要的，要排除其他因素導(dǎo)致的便秘，對(duì)有手輔助排便史的病人，效果尤為明顯。術(shù)中操作的重點(diǎn)是切除黏膜的寬度、深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的寬度盡量寬，切除深度達(dá)黏膜下層或少許肌層，定位的要求是術(shù)后吻合口在前突的上緣，為達(dá)此目的，半荷包縫線要在前突最明顯部位的上下緣，必要時(shí)可縫合三個(gè)半荷包。荷包縫線不要達(dá)肌層，過(guò)深則不宜將黏膜完全拉入吻合器套管內(nèi)，盡管縫線僅達(dá)黏膜層，但吻合時(shí)牽引荷包線，實(shí)際上部分肌層已被切除并吻合。旋緊吻合器時(shí)一定要用手指觸摸陰道后壁，防止陰道壁被夾在吻合器內(nèi)造成直腸陰道瘺。本組病人僅有術(shù)后疼痛，均發(fā)生在有外痔切除的病人，短期內(nèi)排便次數(shù)增多、排不盡感和控便力下降，無(wú)手術(shù)出血、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、后腹膜及盆腔感染、直腸陰道瘺、性交痛等并發(fā)癥。

綜上所述，選擇性組織切除術(shù)治療直腸前突型便秘具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性高、符合病理生理要求、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人痛苦小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[1] OMMER A, ROLFS T M, WALZ M K. Long-term results of stapled transanal rectal resection (STARR) for obstructive defecation syndrome[J]. Int J Colorectal Dis, 2010,25(11):1287-1292.

[2] 唐清珠,子樹(shù)明,顧成義,等. STARR手術(shù)治療出口梗阻型便秘214例的臨床分析[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版, 2010,4(3):281-287.

[3] 王淑春,于周滿. 選擇性組織切除術(shù)與直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突性便秘的臨床對(duì)比觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2012,35(23):44-46.

[4] 姚禮慶,鐘蕓詩(shī),許劍民,等. 吻合器痔上黏膜釘合術(shù)后直腸狹窄[J]. 中華外科雜志, 2006,44(13):897-899.

[5] 楊軍,于周滿. TST與PPH治療痔病的臨床對(duì)比觀察[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(2):172-173,176.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

TISSUE-SELECTING RESECTION PLUS XIAOZHILING INJECTION FOR RECTOCELE CONSTIPATION

YUZhouman,WANGShuchun

(Shandong University Qilu Hospital (Qingdao), Qingdao 266035, China)

ObjectiveTo assess the efficacy and complications of tissue-selecting resection (TSR) plus Xiaozhiling injection in the treatment of rectocele constipation (RC).MethodsA retrospective review was done in 57 patients underwent TSR plus Xiaozhiling injection for rectocele constipation.ResultsAll the 57 surgeries were successfully completed. Within one month after surgery, 56 patients were cured, one improved. More than three months after surgery, 55 were cured, two improved. No severe complications, such as intra-operative bleeding, stricture of anus, anal incontinence, retroperitoneal or pelvic infections, recto-vaginal fistula or dyspareunia, were observed.ConclusionTissue-selecting resection plus Xiaozhiling injection for rectocele constipation is safe and effective.

constipation; rectocele; colorectal surgery; indigitation; treatment outcome

2014-03-17;

2014-08-01

青島市科技局科研立項(xiàng)課題

于周滿(1962-)，男，主任醫(yī)師。

王淑春(1969-)，女，主管護(hù)師。

R657.1

A

1008-0341(2015)01-0052-03