申立林，藺翠霞，孫雪生，李新霞，朱濤，李強

(泰山醫(yī)學院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

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跗外側動脈穿支皮瓣修復拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面的臨床應用

申立林，藺翠霞，孫雪生，李新霞，朱濤，李強

(泰山醫(yī)學院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

目的 探討拇甲瓣切取術后供區(qū)修復方法，以更大程度地保留拇趾的功能。方法 用以跗外側動脈為蒂的跗外側皮瓣逆行轉移修復拇甲瓣創(chuàng)面，該皮瓣以跗外側動脈和足背動脈及其伴行的的靜脈為蒂，皮瓣內(nèi)含有足背外側皮神經(jīng)可恢復受區(qū)的感覺；皮瓣的供區(qū)植皮修復。結果 移植的皮瓣全部成活，術后隨訪3～12個月，外觀功能良好。結論 跗外側動脈皮瓣修復拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面，具有成活率高、皮瓣薄不用二期修形等特點。

跗外側動脈皮瓣；拇甲瓣；皮膚移植；修復外科手術

拇甲瓣移植術是手指缺損修復再造的最理想的術式，已被許多專家列為手指再造和修復方法的首選[1]。但是，如何更大程度地保留和恢復供區(qū)拇趾的長度和功能卻有許多不同方法。2007年3月—2012年6月，我科采用跗外側動脈皮瓣逆行移植修復拇趾缺損11例，效果良好。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病人11例，男8例，女3例；年齡為19～41歲，平均31.3歲。致傷原因：機器絞傷9例，砸壓傷2例。其中急癥一期手術2例，二期手術9例。

1.2手術方法

術前用小型多普勒測出跗外側動脈的體表投影線，并以此為軸線，以此軸線與趾短伸肌的外側緣的交點為中心點，以此軸和中心點為中心用記號筆描出皮瓣的范圍(圖1A)。首先，在足背動脈的搏動點處切開顯露跗外側動脈的起始處，可見到較粗大的跗外側動脈及其伴行的2～3條靜脈血管束，有時是兩條跗外側血管束。在拇趾短伸肌深層向外側最大

程度地游離。其次，切開皮瓣的內(nèi)側緣于深筋膜的深面向外翻起，將至趾短伸肌的外側緣時，注意皮瓣的皮動脈的穿支就在此處，切勿損傷。然后依次切開皮瓣的前緣、外緣和后緣。此時特別注意切取的層面，一定不要損傷骨膜和肌腱表層的腱膜，否則植皮不易成活。切取后緣時注意先在皮下找到來自外踝后下方的足外側皮神經(jīng)，保留足夠長度以便與受區(qū)的感覺神經(jīng)縫合。皮瓣完全游離后向上翻起，注意讓跗外側動脈及其皮支完全包括在內(nèi)，至趾短伸肌外緣時，仔細游離(必要時攜帶部分肌肉組織以免損傷皮支)，然后向內(nèi)上方翻起趾短伸肌繼續(xù)向跗外側動靜脈近段游離，直至與開始游離的那段會師。將皮瓣從趾短伸肌腹下向內(nèi)側掏過(圖1B)。用血管夾阻斷跗外側動脈起始處近段的足背動脈以觀察皮瓣的血運，觀察血運良好后，此處結扎切斷足背血管，繼續(xù)向遠端游離直至足底穿支近側。通過明道轉移至拇趾創(chuàng)面，皮瓣的神經(jīng)與跖底神經(jīng)吻合[2]。皮瓣供區(qū)用腹壁中厚皮片植皮修復。

2 結 果

術后11例皮瓣全部成活。有1例在游離跗外側血管時損傷了1條靜脈，術中皮瓣呈暗紅色，經(jīng)及時吻合靜脈后緩解。隨訪3個月～1年，拇趾不臃腫，無磨損，不需二期修形。感覺恢復情況：4例達到S3級，6例達到S2級，1例達到S1級。其中1例病人，右手拇指Ⅱ度缺損，同時伴有示、中指缺損，皮瓣修復術后1年，行拇甲瓣移植再造拇指，術后跗外側動脈穿支皮瓣修復拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣成活，療效滿意(圖1C、D)。

A：術前皮瓣設計；B：拇甲瓣及皮瓣切??；C：皮瓣轉移供區(qū)植皮；D：術后1年隨訪外觀。

3 討 論

3.1拇甲瓣移植術后供區(qū)修復的重要性

拇甲瓣與拇指皮膚、指甲及結構具有天生的相似性，當用于再造或修復拇指損傷時，常常能得到非常滿意的效果[3]。近年來王增濤[4]又推出了手指的組合全形再造術式，可以根據(jù)需要切取大小不同的拇甲瓣，廣泛應用于長手指再造，同樣能取得外形和功能逼真的效果。因此，更增加了拇甲瓣應用的廣泛性。但是，拇甲瓣切取后，由于拇趾肌腱和趾骨裸露缺少軟組織床，單純植皮往往不易成活。即使成活一部分，由于缺少皮下脂肪，后期形成貼骨瘢痕，容易受磨損形成難愈合的潰瘍。部分醫(yī)師把趾骨肌腱縮短截趾縫合，這樣勢必會影響足底的應力結構和功能，如彈跳、快速行走、爬坡明顯受限。隨著時代的進步，人們對生活質量要求越來越高，不僅需要美觀、功能健全的手指，還需要最大程度地保留拇趾的功能。如何更好地解決這個問題，成為顯微外科醫(yī)生必須解決的一大問題。

3.2皮瓣轉移是修復拇甲瓣供區(qū)的首選方法

拇甲瓣供區(qū)肌腱、趾骨的裸露不能縮短縫合，植皮效果又不好，皮瓣轉移修復這類創(chuàng)面自然成為首選。近年來，國內(nèi)外報道了許多種皮瓣轉移修復拇甲瓣供區(qū)的方法。國內(nèi)康慶林等[1]也報道了多種皮瓣修復方法，其中包括對側游離皮瓣移植及局部轉移皮瓣，等等。這些修復方法都是比較實用的，保留了拇趾的長度和功能。但是容易受到條件的限制，比如手術操作難度大、需要二期修形等。

3.3跗外側動脈皮瓣修復拇甲瓣供區(qū)的優(yōu)缺點

該皮瓣具有皮膚薄、質地優(yōu)良、彈性好等特點，愈合后不臃腫，不用二期修形；供區(qū)相對隱蔽，植皮后不受鞋子的磨損；最大的優(yōu)點是其血管解剖恒定，管徑粗，血供充足，成活率高；它還有血管蒂長等特點，可以經(jīng)皮下隧道轉移到受區(qū)，且能夠到達前足任意區(qū)域；它的血管蒂旋轉點位于足背動脈的足底穿支處，切取后不影響前足的血運，不受第一跖血管是否切取的限制；另外，此皮瓣內(nèi)含有知名的皮神經(jīng)，可以與受區(qū)跖底神經(jīng)吻合重建感覺。該皮瓣的缺點是犧牲足部1條主要血管——足背動脈和足背外側皮神經(jīng)[5]。

3.4手術操作注意事項

①手術選擇該皮瓣的前提是切取拇甲瓣時保留足背動脈的足底穿支及其以近的部分。②術前最好用多普勒測查跗外側動脈走行及穿支的位置。③手術先從踝前伸肌支持帶下方切開顯露足背動脈及跗外側動脈并向外側游離一段，這樣可以更明確跗外側動脈在足外側的走行方向，便于消除因多普勒測查的假象帶來的麻煩。④皮瓣在切取外側部分時一定要注意把握好層次，保留好骨膜和腱周膜。⑤在游離趾短伸肌外緣時，一定要在深筋膜的深層游離，最好帶上少部分肌肉，以免損傷該處皮穿支。

[1] 康慶林,柴益民,曾炳芳,等. 拇甲瓣切取術后供區(qū)創(chuàng)面覆蓋的方法選擇[J]. 中華顯微外科雜志, 2007,30(4):267-269,323.

[2] 魏勇,李鈞,童哲,等. 跗外側皮瓣修復拇甲皮瓣術中拇趾供區(qū)的創(chuàng)面[J]. 中華手外科雜志, 2010,30:318.

[3] ST-LAURENTJY S, LANZETTA M. Resurfacing of the donor defect after wrap-around toe transfer with a free lateral forarm flap[J]. J Hand Surg Am, 1997,22:913-917.

[4] 王增濤. 手指全形再造的重要意義[J]. 中華顯微外科雜志, 2011,34(4):265.

[5] 苗衛(wèi)華,劉振,許超. 逆行跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損[J]. 中國修復重建外科雜志, 2010,24(1):53-56.

(本文編輯 厲建強)

LATERAL TARSAL ARTERY FLAP FOR RESURFACING OF THE DONOR DEFECT AFTER WRAP-AROUND TOE TRANSFER WITH A FREE FLAP

SHENLilin,LINCuixia,SUNXuesheng,LIXinxia,ZHUTao,LIQiang

(Department of Orthopedics Ⅱ, The Laiwu City Hospital, Taishan Medicinal College, Laiwu 271199, China)

ObjectiveTo explore the methods to close the donor defect of the great toe after wrap-around flap transfer so as to keep function of the great toe as much as possible.MethodsA lateral tarsal flap was used to close the great toe defect after wrap-around flap transfer in nine patients. The flap was a reverse flow flap. The foot dorsal artery and the lateral tarsal artery and their following veins were the base blood vessel of the flap. There were lateral cutaneous nerves in the flap that can resume the fee-ling of great toe.ResultsAll the flaps of the nine cases survived. Postoperative follow-up for 3-12 months indicated both the appearance and function were good.ConclusionLateral tasal artery flap to close the wound of the great toe after wrap-around flap transfer has lots of merits such as high survival and thin flap that does not need a secondary correction of the flank shape.

lateral tarsal artery flap; wrap-around flap; skin transplantation; reconstructive surgical procedures

2014-02-23;

2014-07-28

申立林(1973-)，男，主治醫(yī)師。

孫雪生(1962-)，男，主任醫(yī)師。

R622.1

A

1008-0341(2015)01-0042-02