李輝，馮志鵬，高鵬，王靜，王培戈

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 急診內(nèi)科； 2 急診普外科)

?

惡性腸梗阻手術(shù)風險的評估

李輝1，馮志鵬2，高鵬2，王靜2，王培戈2

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 急診內(nèi)科； 2 急診普外科)

目的 評價聯(lián)合應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、改良手術(shù)并發(fā)癥和死亡率評分系統(tǒng)(POSSUM)手術(shù)侵襲度評分對惡性腸梗阻手術(shù)風險及預(yù)后的預(yù)警作用。方法 回顧性分析148例惡性腸梗阻手術(shù)病例,探討其臨床結(jié)果與評分系統(tǒng)的關(guān)系。結(jié)果 死亡組、并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組APACHE-Ⅱ評分分別為17.69±5.06、12.72±4.55、9.03±3.36，組間比較差異均有顯著性(F=10.65,q=4.16～8.44，P<0.01)。死亡組、并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組手術(shù)侵襲度評分分別為15.81±3.12、13.65±2.54、12.45±2.86，死亡組手術(shù)侵襲度評分高于并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組(F=40.73,q=2.45、4.43,P<0.05)。結(jié)論 APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)可較準確地評估惡性腸梗阻病人的手術(shù)風險和預(yù)后；改良POSSUM手術(shù)侵襲度評分可對惡性腸梗阻手術(shù)方式的選擇起指導(dǎo)作用。

腸梗阻；腫瘤；急性病生理學(xué)和長期健康評價；改良POSSUM評分；外科手術(shù)；危險性評估

惡性腸梗阻(MBO)是晚期癌癥病人的常見并發(fā)癥。其手術(shù)危險性大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率均較高[1-2]。本研究聯(lián)合應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)及改良手術(shù)并發(fā)癥和死亡率評分系統(tǒng)(POSSUM)中的手術(shù)侵襲度評分對148例惡性腸梗阻病例進行病情評估,探討其對惡性腸梗阻手術(shù)風險預(yù)警作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

2008年9月—2013年2月，我院收治的148例資料完整的惡性腸梗阻病例，男87例,女61例；年齡為24～95歲，平均年齡62.2歲,中位年齡61歲；病程6 h～10 d。均有腹脹、腹痛,大便習(xí)慣改變或便血史，肛門停止排氣、排便58例。本組病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或術(shù)后病理檢查確診。梗阻部位:小腸27例，右半結(jié)腸28例，橫結(jié)腸12例,左半結(jié)腸23例，乙狀結(jié)腸34例,直乙狀結(jié)腸交界或直腸24例。Dukes分期：A期1例(降結(jié)腸癌并腸套疊),B期35例,C期35例,D期77例。根據(jù)UICC的TNM分期(1997年)：Ⅰ期1例,Ⅱ期35例,Ⅲ期36例,Ⅳ期76例。原發(fā)性結(jié)直腸癌92例；轉(zhuǎn)移癌56例，其中結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)18例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移19例，卵巢癌術(shù)后轉(zhuǎn)移11例，小腸惡性間質(zhì)瘤1例，其他腫瘤轉(zhuǎn)移7例。148例病人中急診手術(shù)45例，非急診手術(shù)103例。行一期切除吻合術(shù)37例；二期手術(shù)29例,其中先切除腫瘤并近端造瘺,以后再行腸吻合閉瘺12例；由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法切除或全身情況差不能耐受長時間手術(shù)而行捷徑手術(shù)者82例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥29例，其中切口感染19例、肺部感染6例、腹腔感染5例、胸腔積液1例、肺栓塞1例、腸瘺1例，經(jīng)積極治療后均痊愈；死亡16例。

1.2評分方法

入院后即開始監(jiān)測生命體征,24 h內(nèi)行血氣分析、肝腎功能及血常規(guī)檢查,作為計算APACHE-Ⅱ評分的指標,對部分病人進行動態(tài)評分監(jiān)測(包括術(shù)前、術(shù)后或入院后1 d、3 d、1周及2周等)。

1.2.1APACHE-Ⅱ評分 ①急性生理學(xué)指標:包括生命體征、pH值、血電解質(zhì)、血常規(guī)、格拉斯哥昏迷分度表(GCS)等12項參數(shù)。②慢性健康狀況:伴隨重要臟器功能不全者加分,其中非手術(shù)病人或急癥手術(shù)后病人加5分,擇期手術(shù)后病人加2分。③年齡:45歲以上者加分,其中45～54歲加2分,55～64歲加3分,65～74歲加5分,≥75歲加6分。以上3項積分之和總值為0～71分[3]。

1.2.2改良的POSSUM評分系統(tǒng)手術(shù)侵襲度評分以手術(shù)時間、總失血量、腹腔污染、惡性腫瘤和手術(shù)類別5個指標代表手術(shù)侵襲程度, 評分標準見表1。

2 結(jié) 果

死亡組、并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組APACHE-Ⅱ評分比較，差異均有顯著意義(F=10.65,q=4.16～8.44,P<0.01)。死亡組手術(shù)侵襲度評分高于并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組(F=40.73,q=2.45、4.43,P<0.05)。見表2。

表1 改良的手術(shù)侵襲度指標及評分

組別n年齡住院時間(t/d)手術(shù)侵襲度評分APACHE-Ⅱ評分無并發(fā)癥組10360.47±15.6513.17±4.3512.45±2.869.03±3.36并發(fā)癥組2966.21±11.4927.65±18.0913.65±2.5412.72±4.55死 亡 組1669.56±13.9026.13±21.2815.81±3.1217.69±5.06

3 討 論

惡性腸梗阻為臨床上常見的急腹癥之一。文獻報道晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為結(jié)直腸癌、卵巢癌和胃癌[4-5]。手術(shù)治療仍然是惡性腸梗阻的主要治療方法之一。但晚期腫瘤并發(fā)腸梗阻病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，已有研究結(jié)果顯示,手術(shù)病死率為5%～32%,并發(fā)癥發(fā)生率為10%～50%[1,6]。因此,應(yīng)用危重病評分預(yù)警系統(tǒng),評估惡性腸梗阻病人的病情危重程度和預(yù)后,用以指導(dǎo)臨床治療有很大的實際意義。

已證實APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)對判斷外科重癥病人病情和預(yù)后有重要臨床意義[7-8]。POSSUM系統(tǒng)可以預(yù)測大部分外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9]。TEKKIS等[10]改良POSSUM系統(tǒng)，從手術(shù)侵襲度評分6個指標中選取4個，即手術(shù)大小、腹腔污染、手術(shù)急緩和腫瘤分級指標，認為其更適合結(jié)直腸手術(shù)病情和預(yù)后評估。

本文研究結(jié)果顯示，死亡組、并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組APACHE-Ⅱ評分比較差異均有顯著性。表明APACHE-Ⅱ評分與惡性腸梗阻病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率密切相關(guān)，APACHE-Ⅱ評分可較準確地評估惡性腸梗阻病人的手術(shù)風險和預(yù)后。惡性腸梗阻治療成功與否受多種因素的影響,如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期、總體預(yù)后(之前和未來可能進行的抗腫瘤治療)以及病人的健康和體力狀況等[11]。目前，手術(shù)治療仍然是惡性腸梗阻的主要治療方法之一,但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)的同時，亦應(yīng)注意手術(shù)損傷控制。本文結(jié)果顯示，死亡組手術(shù)侵襲度評分顯著高于并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，隨著手術(shù)侵襲度評分升高，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率亦升高。APACHE-Ⅱ評分≥17分時，手術(shù)侵襲度評分≥14分病例的病死率為87.50%(7/8)，顯著高于手術(shù)侵襲度評分<14分病例的25%(2/8)；APACHE-Ⅱ評分≥14分時，手術(shù)侵襲度評分≥14分者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為78.95%(15/19)，顯著高于手術(shù)侵襲度評分<14分病例的61.54%(8/13)，提示手術(shù)創(chuàng)傷較大亦是導(dǎo)致惡性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥及死亡的原因之一。對于身體條件差或晚期癌癥的病人，手術(shù)應(yīng)該選擇能最快、最安全和最有效地解除梗阻、緩解癥狀的術(shù)式,包括腸切除吻合術(shù)、旁路手術(shù)、單純造口術(shù)[11]。最近,可擴張的金屬支架(SEMS)已經(jīng)被越來越多用于治療幽門、近端小腸和結(jié)腸梗阻。對于晚期癌癥病人，亦可選擇單純性結(jié)腸支架置入術(shù)。

作者認為，惡性腸梗阻病人手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及病人健康和體力狀況等,而術(shù)前進行APACHE-Ⅱ評分可對病情和預(yù)后進行有效評估。對于APACHE-Ⅱ評分較高者，改良的POSSUM手術(shù)侵襲度評分可對手術(shù)創(chuàng)傷有預(yù)警作用。

[1] NAGULA S, ISHILL N, NASH C, et al. Quality of life and symptom control after stent placement or surgical palliation of malignant colorectal obstruction[J]. J Am Coll Surg, 2010,210(1):45-53.

[2] RIPAMONTI C I, EASSON A M, GERDES H. Management of malignant bowel obstruction [J]. Eur J Cancer, 2008,44(8):1105-1115.

[3] KNAUS W A, ZIMMERMAN J E, WAGNER D P, et al. APACHE——acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system[J]. Crit Care Med, 1981,9(8):591-597.

[4] KROUSE R S. Surgical management of malignant bowel obstruction[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2004,13:479-490.

[5] 呂兵兵,徐斌,周振理. 2 020例腸梗阻病因及治療分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2010,16(6):638-640.

[6] WONG T H, TAN Y M. Surgery for the palliation of intestinal obstruction in advanced abdominal malignancy[J]. Singapore Med J, 2009,50(12):1139-1144.

[7] 王培戈,李輝,李世寬,等. 改良APACHE-Ⅱ評分對結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011:4(14):257-260.

[8] 袁東,于海初. 膿毒癥血清降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關(guān)性[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012,48(1):42-44.

[9] SAH B K, ZHU Z G, CHEN M M, et al. Effect of surgicalwork volume on postoperative complication: superiority of specialized center in gastriccancer treatment[J]. Langenbeck’s Arch Surg, 2009,394(1):41-47.

[10]TEKKIS P P, PRYTHERCH D R. Development of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM) [J]. BR J Surg, 2004,91(9):1174.

[11]于世英,王杰軍,王金萬,等. 晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識[J]. 中華腫瘤雜志, 2007,29(8):637-640.

(本文編輯 馬偉平)

ASSESSMENT OF THE RISK OF SURGERY FOR MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTION

LIHui,FENGZhipeng,GAOPeng,WANGJing,WANGPeige

(Department of Emergency, The Affiliated Hospital of Qiingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the operation risk and prognosis warning effect using both APACHE-Ⅱand modified POSSUM scoring system on malignant bowel obstruction (MBO).MethodsA retrospective analysis of 148 cases of MBO was done to investigate the relationship between the clinical results and scoring system.ResultsThe APACHE-Ⅱ scores of death group, complication group and no-complication were 17.69±5.06, 12.72±4.55, and 9.03±3.36, respectively, the differences between the three groups were statistically significant (F=10.65,q=4.16-8.44,P<0.01); That of POSSUM in the death group, complication group and no-complication group were 15.81±3.12, 13.65±2.54, and 12.45±2.86, respectively (F=40.73;q=2.45,4.43;P<0.05).ConclusionAPACHE-Ⅱ scoring system can accurately assess the operation risk and prognosis of patients with MBO, and the modified POSSUM plays a guidance in the option of surgery for this condition.

intestinal sbstruction; neoplasms; APACHE; modified POSSUM score; surgical procedures, operative; risk assessment

2014-06-17;

2014-10-06

李輝(1984-)，男，碩士研究生。

王培戈(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R656

A

1008-0341(2015)01-0024-03