董旭，李云華，明照亭，李曉莉，管帥，劉學(xué)軍

(1 平度市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 平度 266700； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科)

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多發(fā)性腦膠質(zhì)瘤與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的MRI鑒別診斷

董旭1，李云華1，明照亭1，李曉莉2，管帥2，劉學(xué)軍2

(1 平度市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 平度 266700； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科)

目的 探討多發(fā)性腦膠質(zhì)瘤(MCG)與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)之間最有鑒別價(jià)值的MRI信號(hào)特點(diǎn)。方法 收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MCG病人20例和PCNSL病人18例，病人均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。對(duì)比分析MCG和PCNSL的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 在20例MCG病人共計(jì)病灶60個(gè)，其中14個(gè)(23.33%)病灶位于海馬和海馬旁回，額葉、頂葉、顳葉和島葉病灶數(shù)共計(jì)31個(gè)(51.67%)；18例PCNSL病人共計(jì)病灶50個(gè)，其中39個(gè)(78.00%)病灶位于中線旁深部腦白質(zhì)。MRI信號(hào)特點(diǎn)：MRI平掃M(jìn)CG多表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、斑片狀病灶，信號(hào)多不均勻，呈長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，占位效應(yīng)較顯著；PCNSL多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀實(shí)性病灶，呈等或稍長(zhǎng)T1WI、等或稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI像呈較均勻高信號(hào)，水腫和占位效應(yīng)相對(duì)較輕。MRI增強(qiáng)掃描MCG病灶內(nèi)部及病灶間的強(qiáng)化程度多不一致，以“環(huán)狀”、“花環(huán)狀”強(qiáng)化方式多見(jiàn)；PCNSL病灶多表現(xiàn)為均勻、一致的結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，其中“握拳狀”和“尖角狀”強(qiáng)化方式為其典型特征。MCG病灶伴壞死、囊變、出血者多見(jiàn)，而PCNSL病灶伴壞死、囊變、出血者少見(jiàn)。結(jié)論 MCG和PCNSL的發(fā)病部位、信號(hào)特點(diǎn)和強(qiáng)化方式有各自的特異性，尤其是二者病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)的不同可作為MCG和PCNSL之間較為準(zhǔn)確、可靠的影像鑒別依據(jù)。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；淋巴瘤；磁共振成像；診斷,鑒別

多發(fā)性腦膠質(zhì)瘤(MCG)較少見(jiàn)且發(fā)病率低，約占膠質(zhì)瘤總發(fā)病率的1%～10%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，MCG臨床檢出率有所提高。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)同樣相對(duì)少見(jiàn)，約占顱內(nèi)所有腫瘤的1%，但近年來(lái)呈明顯逐年上升的趨勢(shì)。MCG和PCNSL均具有細(xì)胞密度較高、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及多發(fā)病灶的特點(diǎn)，在常規(guī)MRI圖像上其表現(xiàn)有較大的重疊性，二者鑒別相對(duì)困難。同時(shí)，由于MCG和PCNSL的治療方案截然不同，故術(shù)前做出準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷對(duì)病人臨床治療及改善預(yù)后有很大的臨床價(jià)值。本研究著重探討MCG和PCNSL在MRI表現(xiàn)特點(diǎn)上的差別，旨在提高術(shù)前影像診斷的正確性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年10月-2011年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MCG病人20例，其中男11例，女9例，年齡31～76歲，平均56.1歲；同期PCNSL病人18例，男7例，女11例，年齡為29～74歲，平均59.8歲。MCG病人臨床多表現(xiàn)為頭痛(17例)、頭暈(12例)、惡心(8例)、反應(yīng)遲鈍(5例)和發(fā)作性意識(shí)喪失(4例)，PCNSL病人多表現(xiàn)為頭痛(12例)、頭暈(9例)、走路不穩(wěn)(5例)、精神異常(3例)、視物不清(2例)、記憶力減退(2例)。

1.2檢查方法

采用GE Signa 1.5 T超導(dǎo)MR系統(tǒng)。所有病人術(shù)前均接受MR平掃和增強(qiáng)檢查。軸位、矢狀位T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 3 400 ms，TE 105 ms；FLAIR序列：TR 8 000 ms,TE 204 ms，F(xiàn)A=90°；DWI=1 000 s/mm2。層厚為3 mm，層間距4 mm，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm。增強(qiáng)掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位，采用SE T1WI 序列：TR 400 ms，TE 20 ms；對(duì)比劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3手術(shù)病理

本文20例MCG病人均行手術(shù)完全或部分切除病灶(共切除26個(gè)病灶)，取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析；18例PCNSL病人，11例行手術(shù)穿刺、病理活檢，余7例行診斷性放化療。

2 結(jié) 果

2.1病灶數(shù)目與部位

本文20例MCG病人(60個(gè)病灶)中累及海馬者12例(14個(gè)病灶)，占總病例數(shù)的60.00%(12/20)；累及額葉、頂葉11例(21個(gè)病灶)，累及顳葉、島葉8例(10個(gè)病灶)，胼胝體6例(7個(gè)病灶)，丘腦4例(6個(gè)病灶),枕葉2例(2個(gè)病灶)。位于海馬和海馬旁回的病灶共計(jì)14個(gè)(23.33%)，額葉、頂葉、顳葉和島葉的病灶數(shù)共計(jì)31個(gè)(51.67%)。18例PCNSL病人的50個(gè)病灶中，病灶位于中線旁深部腦實(shí)質(zhì)者39個(gè)，占總病灶數(shù)的78.00%，位于腦實(shí)質(zhì)表面者11個(gè)病灶，占總病灶數(shù)的22.00%；其中顳葉10個(gè)，基底核區(qū)14個(gè)，丘腦8個(gè)，額葉6個(gè)，胼胝體4個(gè)，島葉2個(gè)，枕葉2個(gè)，小腦4個(gè)。

2.2MRI信號(hào)特點(diǎn)

MRI平掃顯示，20例MCG病人60個(gè)病灶中，34個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀，20個(gè)呈斑片狀，6個(gè)呈囊狀。28個(gè)病灶信號(hào)均勻，呈等或低T1WI信號(hào)、稍高或高T2WI信號(hào)，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，DWI像呈等或稍高、高信號(hào)；另外32個(gè)病灶信號(hào)不均勻，呈明顯低T1WI、高T2WI信號(hào)，部分病灶(24個(gè))其內(nèi)可見(jiàn)不同程度囊變或出血，占總病灶數(shù)的40.00%(24/60)。18例PCNSL病人50個(gè)病灶中，45個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，5個(gè)病灶呈斑片狀。43個(gè)病灶信號(hào)均勻，7個(gè)病灶信號(hào)不均勻，呈等或稍低T1WI信號(hào)、等或稍高T2WI信號(hào)，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，DWI像呈較高信號(hào)；2個(gè)病灶伴囊變或出血，占總病灶數(shù)的4.00%(2/50)。

MRI增強(qiáng)掃描顯示，20例MCG病人的60個(gè)病灶中，40個(gè)病灶呈“環(huán)狀”或“花環(huán)狀”強(qiáng)化，10個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀或片狀強(qiáng)化，10個(gè)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化；18例病人病灶間的強(qiáng)化程度不一致，占總病例數(shù)的90.00%(18/20)，2例病灶間強(qiáng)化程度一致。18例PCNSL病人的50個(gè)病灶中，43個(gè)病灶呈均勻、一致的結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，其中29個(gè)強(qiáng)化病灶形態(tài)可見(jiàn)“握拳征”或“尖角征”；6個(gè)病灶呈環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，1個(gè)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。18例PCNSL病人中17例病灶間強(qiáng)化程度一致，占總病例數(shù)的94.00%(17/18)，1例強(qiáng)化程度不一致。見(jiàn)圖1、2。

2.3病理特點(diǎn)

本文20例MCG病人經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的26個(gè)病灶中，5個(gè)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))，13個(gè)為間變性星形細(xì)胞瘤(Ⅲ級(jí))，8個(gè)為星形細(xì)胞瘤(Ⅰ、Ⅱ級(jí))；6例病人屬同病例多病灶(2處)切除，同一病例不同病灶間組織病理結(jié)果均不一致。18例PCNSL病人中，11例經(jīng)手術(shù)穿刺、病理活檢證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，余7例病人經(jīng)放化療后病灶明顯縮小。

2.4MCG和PCNSL的鑒別

MCG和PCNSL的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1。

3 討 論

BRADLE早在1880年報(bào)道了第1例MCG。1963年，BATZDORF等[1]從病理組織學(xué)角度又將MCG分為多灶型膠質(zhì)瘤和多中心型膠質(zhì)瘤，并對(duì)其進(jìn)行定義：多灶型膠質(zhì)瘤是不同病灶均由最初的一個(gè)病灶擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移而來(lái)，而多中心型膠質(zhì)瘤是指顱內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上相互獨(dú)立的病灶，其間無(wú)任何病理組織學(xué)的聯(lián)系。這種分類(lèi)方法只有通過(guò)顯微鏡觀察才能確診，臨床意義不大。因此，作者認(rèn)同有些學(xué)者將多灶型膠質(zhì)瘤和多中心型膠質(zhì)瘤統(tǒng)稱(chēng)為MCG的觀點(diǎn)。PCNSL屬顱內(nèi)少見(jiàn)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%，但近年來(lái)隨著器官移植的廣泛開(kāi)展、艾滋病及使用免疫抑制劑病人的增多，PCNSL發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。MCG病程短、發(fā)展迅速，且病灶分化程度不一，治療多采取手術(shù)切除加術(shù)后放化療的方式；而PCNSL對(duì)放療、化療敏感，因此，正確的術(shù)前診斷對(duì)改善病人的預(yù)后有很大幫助。

a、b:中腦及左基底核多發(fā)結(jié)節(jié)樣明顯異常強(qiáng)化灶；c、d:可見(jiàn)“尖角征”、“握拳征”。

圖1 PCNSL病人的MR增強(qiáng)表現(xiàn)

a、b:左額葉鐮旁及胼胝體壓部多發(fā)稍長(zhǎng)T2WI異常信號(hào)灶；c:病灶呈明顯“花環(huán)狀”強(qiáng)化，內(nèi)部有囊變；d:病灶強(qiáng)化不明顯，強(qiáng)化程度不一致；e～g:MR平掃呈雙側(cè)半卵圓中心區(qū)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高DWI異常信號(hào)灶；h:增強(qiáng)MRI示左側(cè)病灶強(qiáng)化程度不均勻一致。

圖2 MCG病人的MRI平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

表1 MCG和PCNSL的鑒別

MCG的發(fā)病部位以額葉、顳葉和頂葉多見(jiàn)，在樊明超等[2]報(bào)道的25例MCG病人共計(jì)67個(gè)病灶中，位于額葉、頂葉、顳葉病灶共50個(gè)，占74.62%(50/67)。PCNSL細(xì)胞多起自血管周?chē)g隙內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，而顱內(nèi)靠近腦表面和中線部位的血管周?chē)g隙較大，腫瘤以此為中心向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)，故腫瘤多位于基底核、胼胝體、額頂葉及腦室周?chē)炔课籟3-4]。本文中MCG和PCNSL各自病灶分布特點(diǎn)與以上研究結(jié)果基本一致。

MCG多呈現(xiàn)T1WI低信號(hào)，T2WI和FLAIR序列高信號(hào)，信號(hào)均勻程度及強(qiáng)化程度取決于其病理分級(jí)[5-7]，腫瘤級(jí)別較高的病灶多信號(hào)不均勻，囊變、壞死、出血常見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化；腫瘤級(jí)別較低的病灶MRI信號(hào)相對(duì)較均勻，但增強(qiáng)掃描多無(wú)強(qiáng)化或僅輕微強(qiáng)化。另外，高級(jí)別膠質(zhì)瘤病灶由于腫瘤細(xì)胞增殖旺盛、細(xì)胞密集度高，DWI像可呈高信號(hào)，但由于病灶內(nèi)部容易伴發(fā)囊變、壞死，因此DWI像多呈不均勻高信號(hào)；而低級(jí)別膠質(zhì)瘤病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且生長(zhǎng)速度緩慢，DWI像多呈等或稍高信號(hào)。因此，MCG不同病灶DWI信號(hào)強(qiáng)度和均勻程度多不一致。相對(duì)而言，PCNSL在MRI上表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度均勻一致的T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI稍低或等信號(hào)[3-4]，鈣化、出血及囊變十分少見(jiàn)，這與其細(xì)胞大小較一致、胞質(zhì)和水分少、核大及染色質(zhì)顆粒粗、網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)豐富有關(guān)[8-9]。同時(shí)，由于淋巴瘤細(xì)胞彌漫密集分布，胞外纖維和胞內(nèi)蛋白質(zhì)共同限制了水分子彌散運(yùn)動(dòng)，DWI像多呈均勻高信號(hào)。故DWI像病灶間信號(hào)強(qiáng)度的差異，在一定程度上可提示腫瘤組織分化程度的不同。

MCG的強(qiáng)化機(jī)制是由于腫瘤本身新生血管多、血容量豐富，且腫瘤間質(zhì)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞明顯增生，血管灌注量增加所致。另外，高級(jí)別膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)速度快，內(nèi)部容易發(fā)生囊變、壞死、出血等，因而增強(qiáng)掃描多呈“環(huán)狀”或“花環(huán)狀”強(qiáng)化特點(diǎn)。本文6例同病例多病灶切除者不同病灶間組織病理分化程度存在較大差異，較有力地證實(shí)了MCG組織分化程度的差異可導(dǎo)致其病灶信號(hào)均勻程度及病灶間強(qiáng)化程度的不一致。PCNSL是乏血供腫瘤，腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套樣浸潤(rùn)為其特征性病理表現(xiàn),腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損,繼而破壞了血-腦脊液屏障,增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑由血管內(nèi)滲透到組織的細(xì)胞外間隙,導(dǎo)致病變組織明顯、均勻強(qiáng)化。同時(shí)，由于淋巴瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)，生長(zhǎng)速度快，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿鄰近腦實(shí)質(zhì)不同方向的浸潤(rùn)、包繞程度不一致，從而形成“握拳征”、“尖角征”等形態(tài)特點(diǎn)。另外，PCNSL組織學(xué)上絕大多數(shù)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，病灶內(nèi)部及病灶間不存在分化程度上的差異，故MRI信號(hào)均勻程度及強(qiáng)化程度多均勻一致，這一特點(diǎn)與MCG比較有著明顯的不同。

綜上所述，盡管MCG和PCNSL在臨床癥狀、CT檢查等常規(guī)影像學(xué)特點(diǎn)上有較多重疊，但二者在發(fā)病部位、MRI信號(hào)特點(diǎn)等方面上仍有各自特異性：MCG不同病灶間強(qiáng)化信號(hào)強(qiáng)弱不均，病灶多伴囊變、出血；而PCNSL病灶間強(qiáng)化程度常均勻一致，囊變、出血罕見(jiàn)，且多好發(fā)于深部中線區(qū)腦白質(zhì)或近腦表面腦實(shí)質(zhì)。因此，以上特點(diǎn)對(duì)于鑒別MCG和PCNSL有很高的價(jià)值，有利于術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷，為臨床治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯 馬偉平)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE CEREBRAL GLIOMAS AND PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA ON MRI

DONGXu,LIYunhua,MINGZhaoting,LIXiaoli,GUANShuai,LIUXuejun

(Department of Radiology, Pingdu Traditional Chinese Medicine Hospital, Pingdu 266700, China)

ObjectiveTo assess the most valuable signal characteristics of MRI in differential diagnosis of multiple cerebral gliomas (MCG) and primary central nervous system lymphoma (PCNSL).MethodsTwenty patients with MCG and 18 with PCNSL confirmed by surgery and pathology were enrolled in this study. A plain and enhanced scan was done in all of them. The features of MRI manifestations in MCG and PCNSL were compared and analyzed.ResultsIn 20 cases of MCG, a total of 60 lesions were recorded, of which,14 (23.33%) were located at hippocampus and hippocampal gyrus, 31 (51.67%) at frontal, parietal, temporal and insular lobe; In 18 cases of PCNSL,50 lesions were detected, of which, 39 (78.00%) were located at deep white matter near median line. Signal features on MRI: plain MRI revealed most of the MCG manifested as masses or patches, ha-ving a hetero-long T1WI and T2WI signal, with an obvious mass effect; most of the PCNSL manifested as nodules or masses, ha-ving an iso-or-slightly long T1WI and T2WI signal, iso-high signal on DWI image, and having a relatively slight edema and mass effect. Enhanced MRI showed MCG having a hetero-enhancement inside or among the lesions, appearing as a ‘ring’ or ‘flower shape’ enhancement; while PCNSL having an obvious iso-enhancement, presenting a nodule or mass shape enhancement, of which, the ‘fist sign’ and ‘a(chǎn)ngular sign’ were its typical features. The lesions accompanied with necrosis, cystic degeneration and hemorrhage were much commonly seen in MCG than in PCNSL.ConclusionThe diseased parts, signal characteristics and pattern of enhancement of MCG and PCNSL have their respective specificity, the difference of the features of enhancement, in particular, can be used as a reliable imaging prove in the differential diagnosis of MCG and PCNSL.

glioma; central nervous system; lymphoma; magnetic resonance imaging; diagnosis, differential

2014-02-03;

2014-07-24

董旭(1963-)，男，副主任醫(yī)師。

劉學(xué)軍(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R739.41045

A

1008-0341(2015)01-0015-04