王浩，周巖冰，曹守根

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，山東 青島 266003)

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·腫瘤專題·

胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染的影響因素

王浩，周巖冰，曹守根

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，山東 青島 266003)

目的 探討胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染的影響因素。方法 采用病例對(duì)照研究方法，對(duì)7 209例胃腸道腫瘤手術(shù)病人的術(shù)前狀態(tài)、腫瘤病理學(xué)因素和手術(shù)方法等指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示，心臟病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、ASA評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、聯(lián)合臟器切除、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)失血量與胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染有關(guān)。多因素分析顯示，共有7個(gè)變量為胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別為腫瘤部位(直腸、小腸、結(jié)腸)、ASA評(píng)分(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量。結(jié)論 應(yīng)針對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的上述主要影響因素進(jìn)行必要的臨床干預(yù)。

胃腸腫瘤；外科手術(shù)；外科傷口感染；危險(xiǎn)因素

手術(shù)部位感染(SSI)是指無植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的感染,包括淺表切口感染、深部切口感染以及器官-組織間隙感染[1]。SSI是胃腸道腫瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是腹部手術(shù)后的常見死亡原因。本文回顧性分析了7 209例胃腸道腫瘤手術(shù)病人的臨床資料，旨在探討胃腸道腫瘤術(shù)后SSI的主要影響因素，以期為臨床預(yù)防和控制SSI提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

資料來源于我院胃腸道腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)2007年4月—2013年3月連續(xù)收治并行擇期手術(shù)(排除急癥手術(shù)及再手術(shù))治療的7 209例胃腸道腫瘤病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。7 209例病人中，男4 723例，女2 486例；年齡13～94歲(中位年齡為61歲)；腫瘤部位為胃3 438例，小腸(包括十二指腸)69例，結(jié)腸1 545例，直腸2 157例；按照NCCN進(jìn)行TNM分期，Ⅰ期1 288例，Ⅱ期2 367例，Ⅲ期2 425例，Ⅳ期915例，分期不明214例。術(shù)前有并發(fā)癥3 577例，其中心臟病1 844例，慢性阻塞性肺疾病213例，糖尿病735例，營(yíng)養(yǎng)不良846例，肝功能異常48例；有1種并發(fā)癥者2 501例，2種以上者1 076例。

1.2研究方法

SSI的診斷參考2001年我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，SSI主要包括腔隙感染、表淺切口和深部組織部位感染。將7 209例胃腸道腫瘤手術(shù)病人分為SSI組和非SSI組，其中SSI組為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生SSI的病人，非SSI組為同期未發(fā)生SSI的病人。分析病人一般情況、術(shù)前并發(fā)癥、腫瘤因素及手術(shù)因素與SSI的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。將所分析的因素首先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(α=0.10)，無序分類變量進(jìn)行啞變量分析；然后以胃腸道腫瘤術(shù)后SSI的有無為應(yīng)變量(Y:無=0；有=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(Backward LR,α=0.10),并分別計(jì)算各因素的比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1胃腸道腫瘤術(shù)后的短期臨床結(jié)局

胃腸道腫瘤術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%(1 098/7 209)，病死率為0.3%(22/7 209)。SSI發(fā)生率為7.4%(537/7 209)，占術(shù)后總體并發(fā)癥的48.9%(537/1 098)，其中切口感染262例(48.8%)，深部軟組織感染229例(42.6%)，腹腔膿腫46例(8.6%)，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征21例、感染性休克15例。SSI組與非SSI組的病死率分別為1.6%(9/573)和0.2%(13/6 672)，病人術(shù)后住院時(shí)間分別為23 d(15,34)和8 d(7,10)，住院所需費(fèi)用分別為46 325.00元(31 785.00，62 857.00)和31 643.00元(24 958.00,40 576.00)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.133，Z=16.959、33.065，P<0.01)。

2.2單因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示，心臟病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、ASA評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、聯(lián)合臟器切除、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)失血量與胃腸道腫瘤術(shù)后SSI有關(guān)。見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示共有7個(gè)變量的11個(gè)因素與胃腸道腫瘤術(shù)后SSI相關(guān)，見表2。按OR大小判斷其作用強(qiáng)弱依次為：腫瘤部位-直腸、ASA Ⅳ級(jí)、腫瘤部位-小腸、ASA Ⅲ級(jí)、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤部位-結(jié)腸、ASA Ⅱ級(jí)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、心臟病、手術(shù)失血量。

3 討 論

SSI的發(fā)生居醫(yī)院感染和外科醫(yī)院感染的前3位，是胃腸道腫瘤病人術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一[3-5]。SSI給人們所帶來的影響不僅僅表現(xiàn)為增加病人痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，更嚴(yán)重的是它還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗、增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)等[6-7]。本文研究結(jié)果顯示，行胃腸道腫瘤切除術(shù)病人SSI的發(fā)生率為7.4%，占總體并發(fā)癥的48.9%，其中切口感染、深部軟組織感染、腹腔膿腫分別占48.8%、42.6%和8.6%。SSI組病人的術(shù)后病死率為1.6%，明顯高于非SSI組病人，說明SSI為胃腸道腫瘤術(shù)后病死的主要原因之一。同時(shí)，SSI組病人術(shù)后的中位住院時(shí)間較非SSI組增加了1.875倍，住院費(fèi)用增加了85.6%，明顯延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，增加了病人的住院費(fèi)用。所以，明確胃腸道腫瘤術(shù)后SSI的影響因素，對(duì)預(yù)防和控制SSI至關(guān)重要。

表1 7 209例胃腸道腫瘤術(shù)后SSI影響因素的單因素Logistic分析

因素非SSI組SSI組OR(95%CI)P值性別 男43743491 女22981881.025(0.853～1.233)>0.05年齡[歲,M(Q)]61(53,70)61(53,71)1.004(0.997～1.012)>0.05心臟病 無49983671 有16741701.383(1.144～1.673)<0.01慢性阻塞性肺疾病 無64805161 有 192211.374(0.868～2.174)>0.05營(yíng)養(yǎng)不良 無59114521 有 761851.461(1.145～1.864)<0.01貧血 無61234841 有 549531.221(0.908～1.643)>0.05糖尿病 無60144601 有 658771.530(1.186～1.973)<0.01ASA評(píng)分 Ⅰ級(jí) 397181 Ⅱ級(jí)45853491.679(1.034～2.726)<0.05 Ⅲ級(jí)15981592.195(1.331～3.617)<0.01 Ⅳ級(jí) 92112.637(1.204～5.774)<0.05腫瘤部位 胃32561821 小腸(包括十二指腸) 62 72.020(0.912～4.476)>0.05 結(jié)腸14331121.398(1.096～1.784)<0.01 直腸19212362.198(1.797～2.688)<0.01腫瘤侵及周圍臟器 無57224501 有 950871.164(0.916～1.480)>0.05腫瘤TNM分期 Ⅰ1219691 Ⅱ21771901.542(1.160～2.049)<0.01 Ⅲ22212041.623(1.224～2.151)<0.01 Ⅳ 855601.240(0.868～1.771)>0.05 分期不詳 200141.237(0.683～2.239)>0.05聯(lián)合臟器切除 無62544901 有 418471.435(1.047～1.967)<0.05術(shù)中輸血 無58544381 有 818991.618(1.285～2.036)<0.01手術(shù)時(shí)間2.4(2.0,3.0)2.8(2.2,3.3)1.073(1.038～1.110)<0.01[t/h,M(Q)]手術(shù)失血量3.0(2.0,4.0)3.0(2.0,5.0)1.546(1.412～1.693)<0.01[V/100mL,M(Q)]

表2 7 209例胃腸道腫瘤術(shù)后SSI影響因素的多因素Logistic分析

因素偏回歸系數(shù)偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR(95%CI)心臟病0.1990.1063.513>0.051.220(0.991～1.502)營(yíng)養(yǎng)不良0.5800.13019.934<0.011.787(1.385～2.305)糖尿病0.2790.1374.126<0.051.322(1.010～1.731)ASAⅡ級(jí)*0.5070.2524.059<0.051.660(1.014～2.719)ASAⅢ級(jí)*0.6850.2646.752<0.011.983(1.183～3.324)ASAⅣ級(jí)*0.8260.4133.997<0.052.285(1.016～5.135)腫瘤部位-小腸#0.7080.4212.831>0.052.031(0.890～4.635)腫瘤部位-結(jié)腸#0.5430.12917.818<0.011.722(1.338～2.216)腫瘤部位-直腸#0.9800.10784.336<0.012.664(2.161～3.284)手術(shù)時(shí)間0.4800.04997.341<0.011.615(1.469～1.777)手術(shù)失血量0.0210.0113.932<0.051.021(1.000～1.043)

注：*與ASA Ⅰ級(jí)比較；#與腫瘤部位-胃比較。

單因素分析顯示，心臟病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、ASA評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、聯(lián)合臟器切除、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)失血量10個(gè)變量與胃腸道腫瘤術(shù)后SSI有關(guān)。其中，ASA評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤TNM分期為無序分類變量，進(jìn)行啞變量分析顯示，ASA Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)術(shù)后SSI的發(fā)生率分別為ASA Ⅰ級(jí)的1.697、2.195和2.637倍；結(jié)腸與直腸腫瘤術(shù)后SSI發(fā)生率為胃腫瘤的1.398和2.198倍；與腫瘤TNM分期Ⅰ期相比，Ⅱ期和Ⅲ期病人SSI發(fā)生率增加了54.2%、62.3%。

在醫(yī)學(xué)病因與預(yù)后研究過程中，由于各因素與疾病及各因素之間的關(guān)系非常復(fù)雜，應(yīng)用單因素分析不利于排除一些混雜因素，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生誤導(dǎo)性，目前對(duì)二分類變量多采用多因素Logistic回歸分析。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，共有7個(gè)變量中的11個(gè)因素為胃腸道腫瘤術(shù)后SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中直腸腫瘤術(shù)后SSI的發(fā)生率最高，為胃腫瘤術(shù)后的2.664倍，小腸腫瘤和結(jié)腸腫瘤術(shù)后SSI的發(fā)生率分別為胃的2.031倍和1.722倍；ASA Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)的病人術(shù)后SSI的發(fā)生率分別較ASA Ⅰ級(jí)增加了66.0%、98.3%和128.5%；術(shù)前并發(fā)心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病的病人術(shù)后SSI的發(fā)生率分別為無上述并發(fā)癥病人的1.220、1.787和1.322倍；手術(shù)時(shí)間每增加1 h、手術(shù)失血量每增加100 mL，術(shù)后SSI的發(fā)生率增加61.5%和2.1%。

綜上所述，胃腸道腫瘤術(shù)后SSI的發(fā)生增加了病人的病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了病人的住院費(fèi)用，因此在臨床工作中，針對(duì)SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行必要的預(yù)防和干預(yù)，對(duì)于降低胃腸道腫瘤術(shù)后SSI的發(fā)生是有必要的。

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(本文編輯 馬偉平)

INFLUENCING FACTORS OF SURGICAL SITE INFECTIONS FOLLOWING GASTROINTESTINAL TUMOR RESECTIONS

WANGHao,ZHOUYanbing,CAOShougen

(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the main influencing factors of surgical site infections (SSI) following resection of tumors in gastrointestinal system.MethodsCase-control study was applied to investigate 7 209 patients with gastrointestinal tumors in regard to their preoperative conditions, oncopathological factors and operation methods, logistic regressive analysis was done for the above items.ResultsUnivariate analysis showed that the factors related to SSI were as follows: cardiovascular di-seases, diabetes mellitus, malnutrition, ASA score, tumor location, TNM stage, combined organ resection, intraoperative blood transfusion, operation time, and operation blood loss. Multivariate analysis showed that a total of seven variables were independent risk factors for SSI, there were, respectively, tumor location (rectum, small intestine and colon), ASA score (Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ), car-diovascular diseases, malnutrition, diabetes mellitus, operation time and intraoperative blood loss.ConclusionNecessary clinical interventions should be carried out aiming at the above mentioned factors affecting surgical site infections following gastrointestinal tumor resections.

gastrointestinal neoplasms; surgical procedures, operative; surgical wound infection; risk factors

2014-10-03;

2014-11-16

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81270449)；山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2012HM046)；青島市民生科技計(jì)劃項(xiàng)目(14-2-3-5-nsh)

王浩(1976-)，男，博士研究生，副主任醫(yī)師。

周巖冰(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

R656;R735

A

1008-0341(2015)01-0001-03