葉金松 高 峰 吳 劍

·衛(wèi)生經濟·

實行藥品零差價政策的成效分析和對策

葉金松①高 峰①吳 劍①

作為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點市，自2013年來，靖江市按照國務院、省政府關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革有關通知要求，把破除“以藥補醫(yī)”機制作為關鍵環(huán)節(jié)，結合實際，邊試邊行，積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革。本文從靖江市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革前后，醫(yī)院運行相關數據進行對比分析，提出一些對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象分別是靖江市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院。

1.2 方法 調取2家醫(yī)院2012年2月1日～12月31日(藥品零差價前)以及2013年2月1日～12月31日(藥品零差價后)的相關數據，對比分析差異情況。

靖江市縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革試點實施方案(靖政發(fā)〔2013〕14號)主要內容：(1)所有藥品(中藥飲片、制劑片除外)實行零差率銷售。(2)調整醫(yī)療服務價格：①診察費(含掛號費、藥事服務費)，西醫(yī)普通門診10元/次，副主任醫(yī)師15元/次，主任醫(yī)師25元/次；住院診察費8元/日。中醫(yī)辯證論治費中，普通門診12元/次，副主任醫(yī)師17元/次，主任醫(yī)師27元/次。急診診查費10元/次。②護理費，重癥監(jiān)護7元/小時、特級護理4元/小時、I級護理30元/日、Ⅱ級護理20元/日、Ⅲ級護理10元/日。③治療費，原則上在現行基礎上上調10%，但搶救費、注射費等其它綜合服務類項目提價幅度20%。④手術治療類中，麻醉項目提價幅度20%，手術項目提價幅度40%。⑤床位費，有向上微調的，也有向下微調的，總體持平。⑥中醫(yī)診療項目平均提價幅度為36.6%。⑦降低部分檢驗檢查項目，MRI、CT取消上浮15%的規(guī)定，大生化檢驗套餐檢驗費由313元/次降低為130元/次。

1.3 研究指標 對比指標分別為門診均次費用、出院均次費用、出院均次藥費、藥占比、財政補助率(指財政補助收入占醫(yī)院總收入的比例)。分析指標分別為藥品費、藥品差價額(指藥品零差率銷售損失收入)、提降價相抵凈額(指調整醫(yī)療服務價格后增加收入)、醫(yī)療補償率。

2 結果與分析

2.1 對比指標比較 實行藥品零差價后，兩院出院病人的均次費用分別下降了1.34%和4.35%、均次藥費分別下降了11.45%和21.51%，藥占比分別下降了5.56%和5.32%；出院病人醫(yī)保自負率人民醫(yī)院由16.47%(2012年)下降為15.15%(2013年)；門診均次費用上升，主要是由于診察費、治療費提高，病人一次多配藥；另外，藥品零差價后，患者配藥從藥店流向醫(yī)院，使醫(yī)院配藥的人次增多；兩院的財政補助率均有所提高，見表1。

表1 實行藥品零差價前后對比指標比較

表2 實行藥品零差價前后分析指標比較

2.2 分析指標比較 取消藥品加成后，人民醫(yī)院和

中醫(yī)院藥品收入分別減少了3 126.37萬元和1 219.81萬元，調整醫(yī)療服務價格后兩院分別增收了2 659.61萬元和1 008.44萬元，通過調整醫(yī)療服務價格補償率分別達到85.07%和82.67%，見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)改的正面效應 醫(yī)改破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，醫(yī)院補償由原來的3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院不需要靠藥品收入維護醫(yī)院運轉。而且醫(yī)療服務價格提高，使醫(yī)務人員的勞動價值得到一定的體現，調動了醫(yī)務人員的工作積極性。醫(yī)藥費用不合理、過快增長勢頭得到了有效遏制，初步建立了醫(yī)院經濟運行的新機制。

3.2 看病貴沒有有效緩解 此次藥品零差價，只是調整收費結構。靖江市醫(yī)療服務價格調整幅度，以2011年度實際發(fā)生的、符合現行藥品管理規(guī)定的藥品合理差價總額為基數，80%通過調整部分醫(yī)療服務價格補償，10%財政補償，10%醫(yī)院內部自行消化。從表1中可看出，調價后出院病人的均次費用和均次藥費都下降，但出院均次費用下降幅度不大，而門診均次費用上升。因為此次改革只是調整收費結構，雖然藥品實行零差價，但藥品(含高值耗材)虛高定價，老百姓看病仍然很貴。

3.3 過度醫(yī)療依然存在 雖然財政補償一點，但不足以彌補醫(yī)院損失部分，醫(yī)院要發(fā)展需要資金，醫(yī)務人員待遇還得靠醫(yī)院自己解決，醫(yī)院只有通過多吸引病人，多開檢查、多治療才能彌補藥品差價收入。醫(yī)改目的是切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥商之間的利益鏈。但如果不解決藥品虛高定價的問題，很難如愿。過度用藥、回扣的問題仍然存在。因此，醫(yī)改后財政不對醫(yī)院加大投入，醫(yī)院的經營理念就難以改變。

3.4 社保政策制約醫(yī)院發(fā)展 目前靖江市醫(yī)保付費采取總額結付制，醫(yī)保中心根據全市醫(yī)保資金收入情況，制定全市各醫(yī)院全年定額，近3年靖江市人民醫(yī)院每年實際發(fā)生的醫(yī)保費用均超定額。3年來，醫(yī)保、新農合、大病救助、離休人員統籌經費市醫(yī)保部門仍有8 000萬元左右醫(yī)保資金未能結算給醫(yī)院。社保部門把門診、住院均次費用作為評價和考核醫(yī)院的主要指標。均次費用的控制是必要的，但醫(yī)療費用增長與當地的GDP和CPI密切相關，醫(yī)療費用增長客觀存在，所以醫(yī)保部門要有合理的醫(yī)療費用增長機制，否則將妨礙醫(yī)院新技術、新項目的開展，制約醫(yī)院的全面發(fā)展。在當前定額結算模式下，醫(yī)院引進新技術，必然增加醫(yī)療費用，醫(yī)院就會虧損；不引進新技術，參保人員不能享受到先進的醫(yī)療技術，受損的只能是參保人員的利益。

4 對策

4.1 多措并舉維護改革成果 實行藥品零差價改革，對降低藥品費用起到很好的效果。但防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以械養(yǎng)醫(yī)”，或出現過度診療等現象[1]。各級主管部門和醫(yī)療機構應以均次費用控制為切入點，實施下列改革：(1)實施區(qū)域內公立醫(yī)院影像檢查、檢驗結果互認制，減少不必要的重復檢查；(2)探索臨床路徑與單病種收費管理，進一步規(guī)范診療與收費行為；(3)加強對醫(yī)務人員的教育、管理，加大對大處方、濫檢查行為的監(jiān)督檢查力度，嚴懲商業(yè)賄賂等不法行為；(4)實施績效分配制度改革，科學核算醫(yī)務人員的勞務報酬，提高醫(yī)務人員的積極性；(5)采取行政手段，如誡勉談話、黑名單、超費停藥等措施限制不合理用藥。實行高值耗材審批制，限制使用一次性高值耗材，降低病人醫(yī)藥費用。

4.2 深化價格機制改革 取消藥品加成，只是消除了醫(yī)院加價部分，還有多種因素依然在推高藥價。因此，必須要改革藥品價格管理，合理制定藥品價格，糾正虛高定價，減輕市民醫(yī)藥費用負擔。加大政府對藥價的管控力度，通過政府購買藥品統一配送方式，直接從生產企業(yè)采購藥品，從而影響和調控整個藥品市場，逐步打破目前藥品流通環(huán)節(jié)過多的亂象，真正讓藥品價格降下來，從根本上緩解“看病貴”問題[2]。建立公立醫(yī)院服務質態(tài)與醫(yī)療服務價格聯動辦法，根據考核評價結果，決定逐年浮動幅度，逐步提高門診診察費、護理費、手術費、治療費等收費價格，讓醫(yī)務人員的勞務價值得到充分體現。

4.3 加大財政對醫(yī)院的投入 重點是加強對本地區(qū)重點綜合性公立醫(yī)院基礎建設、大型醫(yī)療設備等方面的投入，減輕醫(yī)院發(fā)展資金壓力。探索財政以“以獎代補”的手段促進均次費用的控制[3]。推進醫(yī)保支付方式改革，探索“總額預付制、按病種、按項目”的醫(yī)保付費方式改革，按照“超支分擔，結余留成”原則定期結算醫(yī)療費用。加大對醫(yī)保的投入，號召社會各單位積極增加醫(yī)保繳費標準，社保部門要加強經費統籌，根據當地的GDP和醫(yī)療技術逐年增加醫(yī)保人均定額，提高醫(yī)保報銷比例[3]，真正能夠讓老百姓看得起病、看得好病。

1 王洪軍，吳愛華.基層醫(yī)療機構實行藥品零差價后對居民醫(yī)療費用變化的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2011，30(1)：68-69.

2 蔡海平.對“藥品零差價”政策的思考[J].衛(wèi)生經濟研究，2012，10：57-58.

3 李樂波,俞斯海.地市級公立醫(yī)院實行藥品零差價的思考[J].重慶醫(yī)學,2013,42(17):2035-2037.

·本文編校 曹家和·

2014-08-18)

①靖江市人民醫(yī)院 靖江市 214500