萬麗萍 李 揚

以質(zhì)量管理工具持續(xù)改進運行病歷質(zhì)量的實踐

萬麗萍①李 揚①

運行病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院病歷管理的重點。揚州市第一人民醫(yī)院利用質(zhì)量管理工具，尋找運行病歷存在的主要問題，并進行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)果采取有重點、有針對性的整改措施，從制訂運行病歷質(zhì)控規(guī)則、加強科室病歷質(zhì)量管理、開展多方位運行病歷質(zhì)控3個主要方面入手，持續(xù)改進運行病歷質(zhì)量，取得了良好的改進效果。

運行病歷 持續(xù)改進 管理

病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點內(nèi)容。自2006年起，原江蘇省衛(wèi)生廳即發(fā)布《住院病歷缺陷判定標準》，并分別在2009年、2013年進行兩次修訂，其重點內(nèi)容也從55條增加至80條。我院近年來一直關(guān)注病歷質(zhì)量管理，自2011年起將質(zhì)控重心從歸檔病歷前移至運行病歷，并在運行病歷質(zhì)量管理中充分運用管理工具，達到了運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的效果。

1 運行病歷質(zhì)量存在問題的根本原因分析

1.1 運行病歷質(zhì)量主要不規(guī)范行為 通過2011年7月份對我院216份運行病歷的檢查，將影響運行病歷質(zhì)量的主要不規(guī)范行為使用帕累托圖(圖1)進行主要原因分析[1]，主要為上級醫(yī)師未及時審簽病歷、未按規(guī)定時限書寫病歷。

圖1 2011年7月運行病歷不規(guī)范行為帕累托圖

1.2 運行病歷主要不規(guī)范行為的根本原因分析 針對上級醫(yī)師未及時審簽病歷、未按規(guī)定時限書寫病歷的不規(guī)范行為，采用魚骨圖從以下4個方面對不及時書寫、審簽病歷進行根本原因分析，以制訂有效的質(zhì)量改進計劃[2]。(1)醫(yī)師因素。如及時書寫與審簽病歷意識不強、期待下級醫(yī)師書寫病歷、值班醫(yī)師處置他組病人后未及時記錄等。(2)管理因素。如未定期進行運行病歷檢查、無有效獎懲措施、病歷質(zhì)量培訓不到位、科室未認真開展病歷質(zhì)量管理等。(3)患者因素。如患者入院不攜帶門診病歷、不能提供準確病史、昏迷患者陪同人員不清楚病史、患者離院外出等。(4)其它因素。如科室人力資源不足、無電子病歷系統(tǒng)、等待檢查化驗報告等。

2 運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定

2.1 計劃制定原則與管理工具 我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質(zhì)量改進進行計劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進計劃表(HOW、WHAT),利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進行督查與改進。

2.2 運行病歷質(zhì)量改進重點 運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質(zhì)控重點制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規(guī)范培訓教育等多方面實施運行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.2.1 標準制定。結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質(zhì)量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫(yī)院運行病歷質(zhì)控的判定標準和獎懲依據(jù)，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責任人實施嚴厲獎懲。

2.2.2 科室病歷質(zhì)量管理的行為管理?？剖屹|(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書寫質(zhì)量、管理知識儲備等條件對科室病歷質(zhì)控員進行遴選和培訓，同時制定《科室病歷質(zhì)量管理評價表》，對科室病歷質(zhì)量管理活動進行指導和定期評價。

2.2.3 多方位運行病歷質(zhì)控。醫(yī)院開展質(zhì)量管理活動時，會在多個環(huán)節(jié)接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質(zhì)控外，同時根據(jù)醫(yī)院各項管理制度，提出不同的運行病歷質(zhì)量重點監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對術(shù)前患者評估質(zhì)量進行重點檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對重點病人的醫(yī)患溝通記錄重點進行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。

2.2.4 解決導致不及時完成病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實患者安全目標、加強醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導致運行病歷質(zhì)量不高的因素。

3 運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進成效和階段目標的修訂

3.1 改進成效的判斷 通過1年的培訓、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降(圖2)，從占運行病歷缺陷的40%左右下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量意識明顯加強，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。

圖2 運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖

3.2 階段目標的修訂 在運行病歷質(zhì)量改進取得初步成效后，應對下一階段質(zhì)量改進目標進行修訂。我院根據(jù)2012年5-7月份運行病歷質(zhì)控結(jié)果(表1)，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。

表1 2012年5-7月份運行病歷質(zhì)控結(jié)果排列表

4 運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進工作實踐的體會

4.1 學會利用質(zhì)量管理工具 運行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導致不規(guī)范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進過程中，質(zhì)量管理工具的使用對改進計劃的科學制訂至關(guān)重要。通過對戴明環(huán)的學習和使用，可以更加科學有效地對病歷質(zhì)量進行改進[3]。

4.2 運行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地改進 運行病歷質(zhì)量的改進并非一朝一夕，需要持之以恒的進行。通過持續(xù)的質(zhì)量改進活動，舊的問題獲得解決，新的問題即會出現(xiàn)，變成主要矛盾。因此，運行病歷質(zhì)量管理過程中需要定期對改進情況進行評價，對改進計劃進行修正，持續(xù)不斷地改進病歷質(zhì)量。

1 高霜. 帕累托原理在病歷質(zhì)量管理中的應用[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(3)：465.

2 胡磊，劉春玲，楊雪梅．淺談病歷書寫時限質(zhì)控[J]．中國病案，2013，14(2)：17-19.

3 陳適，邢小平，潘慧．導入PDCA循環(huán)提高病歷質(zhì)量[J]．中國醫(yī)院，2013,17(6)：76-77.

·本文編校 曹家和·

2014-10-24)

①揚州市第一人民醫(yī)院 揚州市 225001