喬勝軍 楊文川 和麗娜 楊艷彬 盧瑞麗 代力群

螺旋CT評價(jià)中晚期肝癌碘油化療栓塞后療效

喬勝軍 楊文川 和麗娜 楊艷彬 盧瑞麗 代力群

目的:分析螺旋CT評價(jià)36例肝癌碘化油化療栓塞療效的方法和臨床效果。方法收集36例中晚期肝癌患者為研究對象，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，治療前后行螺旋CT檢查，分析檢查結(jié)果。結(jié)果TACE治療前后CT診斷明顯，本組36例患者均在介入治療后1個(gè)月左右，行碘油CT平掃，病灶內(nèi)沉積高密度碘化油影，形態(tài)不規(guī)整，密度不均勻，病灶有不同程度縮小，36例患者腫瘤較治療前縮小33例(91.6%)，其中3例患者在原腫瘤旁出現(xiàn)新的癌灶。結(jié)論TACE治療后螺旋CT平掃可以很好的顯示腫瘤的形態(tài)、大小、累及范圍，對評價(jià)介入治療的效果及指導(dǎo)再次治療時(shí)機(jī)選擇具有重要價(jià)值和指導(dǎo)意義。

螺旋CT;碘油化療栓塞;療效評價(jià)

肝癌是我國比較常見的一種惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法之一，但由于大部分病例來就診時(shí)已確診為中晚期，或伴有嚴(yán)重的肝硬化、腹水等，患者喪失了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。隨著中晚期肝癌介入治療方法和栓塞劑的改進(jìn)，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療中晚期肝癌的療效已得到肯定，是當(dāng)前臨床治療中晚期肝癌公認(rèn)最有效和最常用的非手術(shù)切除方法［1］，但是介入治療屬于姑息性治療，不能達(dá)到根治的目的，需要多次重復(fù)治療。因此介入治療術(shù)后腫瘤的壞死與存活情況、有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、殘存病灶的客觀評價(jià)和制定下一步的治療方案特別重要。而螺旋CT不需要強(qiáng)化就能顯示TACE治療前后腫瘤形態(tài)、大小、范圍改變情況，對再次治療時(shí)機(jī)選擇和治療效果做出客觀的評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年8月至2014年3月中晚期原發(fā)性肝癌患者36例，男28例，女8例;年齡40～82歲;12例經(jīng)活檢病理確診，其余經(jīng)影像學(xué)檢查及甲胎蛋白結(jié)合臨床癥狀確診。經(jīng)導(dǎo)管于肝動(dòng)脈注入少量碘油與阿霉素混懸液，1～2周行CT檢查，由于肝癌內(nèi)缺乏Kupffer細(xì)胞，不能有效清除碘油，因而碘油能長時(shí)間選擇性聚集于肝癌組中從而顯影，此法也可確診肝癌，其中2例由此法確診。所有病灶直徑約1.2～7.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 采用改良Seldinger技術(shù):行股動(dòng)脈穿刺，選用5FRH導(dǎo)管，必要時(shí)使用微導(dǎo)管，超選擇性插管至腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈的腫瘤供血分支進(jìn)行化療栓塞［2］。化療藥物包括亞葉酸鈣100 mg、氟尿嘧啶1.0 g、表阿霉素50 mg、絲裂霉素10 mg;栓塞劑包括超液化碘油與2 mg絲裂霉素混合液10～20 m l，明膠海綿顆粒適量。1個(gè)月后進(jìn)行下次治療。平均3次介入治療，最多為6次。

1.2.2 CT檢查方法:本組患者介入前后均使用我院東芝單排螺旋CT進(jìn)行檢查，肝臟的掃描參數(shù)為120 kV，180 mA，5 mm層厚。通過平掃及強(qiáng)化片來發(fā)現(xiàn)病灶部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血壞死和門靜脈受侵情況。治療過程記錄碘化油用量，對腫瘤內(nèi)碘油分布及沉積情況進(jìn)行分組，完全型6例，缺損型10例，簇集型12例，稀少型8例。少部分病灶內(nèi)碘油呈密實(shí)型沉積，無充填缺損區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CT表現(xiàn)本組36例患者介入前CT掃描顯示結(jié)節(jié)型12例，巨塊型15例，彌漫型9例;均表現(xiàn)低密度或等密度影，少數(shù)幾例存在包膜;強(qiáng)化掃描顯示明顯增強(qiáng)者6例，少量強(qiáng)化者9例;經(jīng)TACE治療后CT平掃顯示，部分見高密度碘油積聚，分布不均勻，部分顯示中央有斑片狀不規(guī)則低密度，僅6例碘油完全積聚;6個(gè)月后，碘油較稀少。

2.2 治療效果TACE治療后，由于碘油對末梢血管腔的完全阻塞，而阻斷血供作用確切，且不易形成側(cè)枝［3］，所以大部分腫瘤有不同程度壞死和縮小，介入治療3次后，36例患者中腫瘤較治療前縮小33例，占91.6%，其中3例患者在原腫瘤旁出現(xiàn)新的子灶。治療后臨床癥狀均有明顯減輕，5例患者癥狀消失。碘油越是在瘤灶內(nèi)分布濃密，滯留時(shí)間長，腫瘤縮小就越明顯。而普通CT檢查就能判定碘油沉積情況。

2.3 不良反應(yīng)TACE治療后4～6 h出現(xiàn)栓塞后惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱的栓塞后綜合征52%。惡心嘔吐為化療藥物不良反應(yīng)，少數(shù)患者可能是栓塞劑進(jìn)入十二指腸的供血?jiǎng)用}內(nèi)所引起;疼痛多出現(xiàn)在肝區(qū)或劍突處，多為腫瘤及瘤旁組織缺血壞死所致，持續(xù)時(shí)間1周左右，輕者不行處理，疼痛劇烈者給予對癥治療，均有好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝臟是具有雙重血供的特殊器官，正常情況下肝動(dòng)脈血供占75%，門靜脈血供占25%。但原發(fā)性肝癌血供95%以上甚至幾乎全部來源于肝動(dòng)脈，而門靜脈極少參與。經(jīng)肝動(dòng)脈碘油化療栓塞術(shù)是在超選擇性肝動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，目前廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已公認(rèn)該技術(shù)是肝癌非手術(shù)療法中療效最好的一種，尤其是中晚期不能手術(shù)的患者。通過肝動(dòng)脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰。提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，減輕痛苦。

碘原子的序數(shù)大，密度較高，在CT上具有良好的密度分辨率。而且碘油CT掃描可以檢查出術(shù)前CT掃描未發(fā)現(xiàn)的小癌灶。碘油在肝癌灶內(nèi)沉積是一種動(dòng)態(tài)的過程，原發(fā)病灶碘油沉積往往不均勻，面積較大，在子灶內(nèi)則呈均勻高密度影，形態(tài)規(guī)則，與周圍肝實(shí)質(zhì)分界清楚，由此可以對肝內(nèi)癌灶性質(zhì)進(jìn)行判斷，另外轉(zhuǎn)移性肝癌多為門靜脈供血，碘油的沉積不如原發(fā)肝癌明顯和持久，沉積在肝癌灶周圍與原發(fā)肝癌的沉積形態(tài)不一致，由此可以對肝內(nèi)癌灶是否原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶進(jìn)行鑒別。常規(guī)碘油CT平掃可以觀察碘化油積聚分布的范圍、數(shù)量以及占腫瘤面積的多少、腫瘤縮小的情況，對決定是否再次介入栓塞治療和治療方法的選擇有重要意義。因?yàn)榈饣蜑樽畛Ｓ酶呙芏葘Ρ葎?，CT對密度變化敏感，故治療前后CT檢查在評價(jià)TACE療效中具有無可代替的作用，碘化油聚集形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)減少、缺失或有新生瘤灶出現(xiàn)要提前追加治療。TACE術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)在腫瘤邊緣，CT復(fù)查需特別注意腫瘤邊緣的碘油缺失處，復(fù)發(fā)灶的CT表現(xiàn)有:(1)原瘤灶邊緣碘油區(qū)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)低密度結(jié)節(jié)，腫瘤邊緣被擠壓變形，增強(qiáng)掃描更為清楚，碘油缺損擴(kuò)大;(2)肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)和(或)團(tuán)塊狀衛(wèi)星病灶，增強(qiáng)掃描有顯著強(qiáng)化;(3)原腫瘤整個(gè)增大，聚集的碘油明顯減少，再度呈低密度改變。TACE后碘油乳劑聚集良好的病例，術(shù)后1個(gè)月CT復(fù)查碘油乳劑聚集情況亦較好，但對于碘油乳劑聚集不良的病例，隨時(shí)間延長，病灶內(nèi)碘油乳劑聚集量也逐漸減少，往往同時(shí)伴有腫瘤結(jié)節(jié)的增大，甚至有新增病灶。所以對肝動(dòng)脈供血型患者應(yīng)再次或多次進(jìn)行TACE治療，隨著碘油乳劑聚集的面積進(jìn)一步增加，患者預(yù)后會(huì)得到一定程度的改善。

國外在用CT對TACE進(jìn)行療效評價(jià)時(shí)，通常采用腫瘤直徑，橫斷面面積或腫瘤體積得到球形腫瘤的大小。這是通過CT對腫瘤是否進(jìn)展進(jìn)行直接評價(jià)。國際普遍認(rèn)為，腫瘤大小是評價(jià)肝癌治療療效的較好指標(biāo)，同時(shí)也承認(rèn)要精確測量腫瘤體積是非常困難的，大部分腫瘤是不規(guī)則的球形，參數(shù)的大小是不斷變化的。采用螺旋CT進(jìn)行3D測量，并且認(rèn)為CT測量的腫瘤體積比用直線方法更加敏感，更進(jìn)一步說明了體積與肝癌患者的預(yù)后有相關(guān)性，腫瘤所占肝臟體積比是肝癌患者TACE術(shù)后唯一明顯預(yù)后影響因子，進(jìn)一步說體積比不僅能克服評估腫瘤大小的困難，而是一個(gè)器官中所有腫瘤的大小。當(dāng)然對于肝癌殘存或復(fù)發(fā)，其靈敏度是低于MRI的，雖然對肝癌療效評價(jià)方面有許多爭議，但MRI費(fèi)用昂貴，需要時(shí)間較長，這就限制了發(fā)展，而操作簡單、費(fèi)用低廉的CT，就成為較好的一種評價(jià)療效方法。

總之，通過36例中晚期肝癌動(dòng)脈化療加碘油栓塞得出，腫瘤較前縮小，累及生存率1年為40%～60%，2年為20%～40%?，F(xiàn)已有存活5年的報(bào)道，而且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機(jī)會(huì)，使生存率進(jìn)一步提高［4］。螺旋CT平掃操作簡單、花費(fèi)少，并且可以很好的顯示治療后腫瘤的大小、形態(tài)、累及范圍，對評價(jià)介入治療的效果及指導(dǎo)再次治療時(shí)機(jī)選擇具有重要價(jià)值和指導(dǎo)意義。

1 黃娟，周翔平，劉榮平，等，原發(fā)性肝癌血供特點(diǎn)的螺旋CT表現(xiàn)及其與病理學(xué)特性的相關(guān)性研究.中華放射學(xué)雜志，2000，34:753-756.

2 莊廣義，任偉新，迪里木拉提·巴吾冬，等.原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后CT和DSA隨訪對比分析.介入放射學(xué)雜志，2009，18:942-945.

3 劉嶸，王建華，周康榮，等.原發(fā)性肝癌碘油栓塞后磁共振成像表現(xiàn)與病理的對照研究.中華肝臟病雜志，2005，13:754-758.

4 劉光元，曹建民，陳自謙主編.腫瘤血管介入治療.第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003.1.

R 735.7

A

1002－7386(2015)03－0395－02

2014－07－08)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.027

054300河北省臨城縣人民醫(yī)院放射科