李美玲,耿佳穎，楊立新，孟淑紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 佳木斯 154003)

探討肝性腦病誘發(fā)因素與護(hù)理①

李美玲,耿佳穎，楊立新，孟淑紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 佳木斯 154003)

探討肝性腦病的誘因及護(hù)理措施，通過對(duì)我院25例肝性腦病患者進(jìn)行誘因分析，從中找出主要誘發(fā)因素。經(jīng)過詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析和比較：上消化道出血是肝性腦病的主要誘發(fā)因素，其次是各種感染、高蛋白飲食、水電解質(zhì)紊亂、大量、便排鉀利尿、便秘、藥物使用不當(dāng)，強(qiáng)烈精神刺激等誘發(fā)因素。通過對(duì)病因的研究分析，針對(duì)以上誘發(fā)因素應(yīng)及早采取護(hù)理措施，消除誘發(fā)因素是預(yù)防肝性腦病，降低病死率，減輕病情，促進(jìn)意識(shí)障礙盡快恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)肝性腦病的防治具有重要意義。

肝性腦病； 誘因； 護(hù)理

急性肝性腦病多見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往無(wú)明顯誘因便在發(fā)病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病一般是由門體靜脈分流，常見于肝硬化病人和門腔分流手術(shù)后的病人，由于大量門體側(cè)肢循環(huán)和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有明顯誘因，如食入大量的蛋白飲食、上消化道出血、排鉀過多及大量放腹水、感染等。

1 臨床資料

我院25例肝病患者中，其中男21例，女4例。年齡30～76歲，平均44歲。肝炎后肝硬化14例；急慢性病毒性肝炎8例；酒精性肝硬化3例。在肝性腦病的誘發(fā)因素中，病毒感染8例、上消化道出血16例、水電解質(zhì)紊亂1例。

2 肝性腦病護(hù)理對(duì)策

2.1 病情觀察

早期肝性腦病癥狀應(yīng)密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者近期有無(wú)記憶力減退、焦慮、健忘、冷漠、理解力下降以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認(rèn)知的改變，有無(wú)言語(yǔ)不清，認(rèn)知力障礙及腦電圖異常。定期監(jiān)測(cè)病人病狀，四肢的抵抗力。對(duì)于病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。注意復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)檢查結(jié)果有無(wú)異常變化。

2.2 解除和避免誘發(fā)因素

配合醫(yī)生尋找誘因，以上消化道出血的誘因?yàn)槔?，禁用肥皂水清洗腸道，可有弱酸溶液，如100mL米醋加入900mL的生理鹽水清洗腸道。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如病人有躁動(dòng)不安胡言亂語(yǔ)抽搐時(shí)可減量使用安定，增加弱酸溶液灌腸次數(shù)。要保持大便的通暢，可服用乳果糖。

2.3 加強(qiáng)臨床護(hù)理

盡量安排專人護(hù)理，訓(xùn)練病人定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙?zhí)揭曊叩忍峁┉h(huán)境刺激。清醒的病人可向他講解發(fā)病的原因，食物禁忌，不能嘲笑病人。對(duì)煩躁的病人加以保護(hù)，可采用床旁護(hù)欄及約束帶，以防止病人墜床摔傷。對(duì)于昏迷期病人強(qiáng)化注意事項(xiàng)；一是要做好眼部護(hù)理和口腔護(hù)理，清除口腔異味，唇部放生理鹽水紗布。二是患者取仰臥位，頭應(yīng)偏向一側(cè)以防止舌后墜阻塞呼吸道。三是由于患者昏迷意識(shí)不清要觀察有無(wú)尿潴留，可給予留置導(dǎo)尿并要詳細(xì)記錄尿液的顏色、量及氣味。四是幫助患者定時(shí)做肢體運(yùn)動(dòng)，按摩受壓部位，防止靜脈血栓以及肌肉萎縮形成。要保持床褥的平整干燥，定時(shí)定點(diǎn)為患者翻身。

2.3.1 要向病人及家屬進(jìn)行飲食的宣教，減少各種誘發(fā)因素。給予高熱量飲食，要少食多餐，忌生、冷、硬、酸辣、粗糙刺激性較強(qiáng)的食物，注意飲食衛(wèi)生，多食新鮮蔬菜。門脈高壓病人出血時(shí)先要禁食，待病情穩(wěn)定出血停止后可進(jìn)食流食、半流食、軟食。

2.3.2 如發(fā)生出血立即配合醫(yī)生給予有效的止血治療。告知病人禁食，絕對(duì)臥床休息，床上大小便，使用生長(zhǎng)抑素類藥物降低門靜脈壓力，出血量較多時(shí)配合醫(yī)生三腔雙囊管置入止血或胃鏡下套扎止血。

2.3.3 密切觀察患者血壓、脈搏，如血容量較低需要輸血時(shí)，要選用新鮮血，盡量不使用庫(kù)存血。對(duì)于門脈高壓病人治療出血后及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，可選用弱酸溶液洗腸。

2.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。加強(qiáng)患者口腔、皮膚及泌尿道的護(hù)理。女性患者尤為注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。正確留取尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，以準(zhǔn)確提供治療方案。

2.3.5 預(yù)防和控制感染。發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)選用有效的抗生素控制感染，感染一方面可以加重肝臟吞噬、免疫和解毒的負(fù)荷，另一方面增加機(jī)體內(nèi)的氨和耗氧量。對(duì)于肝性腦病病人出現(xiàn)的各種感染應(yīng)早期診斷治療，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗生素。

2.3.6 糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用利尿劑時(shí)要慎重，準(zhǔn)確控制每天液體總量，以不超過2500mL為宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000mL為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量，以免血鈉過低而加重昏迷。出現(xiàn)肝昏迷者正確使用支鏈氨基酸及精氨酸。保護(hù)腦細(xì)胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保持呼吸暢通。防止腦水腫，靜脈滴注高滲性葡萄糖溶液、甘露醇等脫水劑。

2.3.7 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，開始的幾天內(nèi)禁止攝入蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，每天供給足夠的熱量和足量維生素，神志清楚后可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)。減少蛋白質(zhì)的供給量，因蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨，故限制蛋白質(zhì)攝入。每天供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。對(duì)于酒精性肝硬化患者，應(yīng)做好健康教育指導(dǎo)，嚴(yán)格禁酒。

2.3.8 采用不同護(hù)理措施，根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、學(xué)歷和病情有針對(duì)性的采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，穩(wěn)定病人情緒，多與病人談心，開導(dǎo)病人，解除其顧慮，進(jìn)行合適的心理開導(dǎo)疏通。使病人和家屬能夠認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性，囑病人要加強(qiáng)自我保健意識(shí)。

3 討論

將肝性腦病分為四期： 第一期(前驅(qū)期)行為異常和輕度性格改變，如抑郁激動(dòng)、衣冠不整、淡漠寡欲或隨地便溺等；第二期(昏迷前期)以行為異常、意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)；第三期(昏睡期)以精神錯(cuò)亂、神志不清，大部分時(shí)間病人呈昏睡和幻覺狀態(tài)；第四期(昏迷期)神智完全喪失、沒有意識(shí)、不易喚醒狀態(tài)。分析誘發(fā)肝性腦病的原因：以上消化道出血為例，主要原因是在原有胃腸道靜脈曲張的基礎(chǔ)上飲食不當(dāng)以至于產(chǎn)生劇烈惡心、嘔吐的癥狀使腹腔內(nèi)壓力增高，門脈高壓性疾病合并急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍出血等。出血后血液停留腸道內(nèi)，是氨形成的主要來(lái)源。氨生成的過多或代謝減少，從而使血氨增高，大出血時(shí)，使有效的循環(huán)血量減少，使大腦供血供氧量減少，誘發(fā)了肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。感染也是重要因素，膽道感染、自發(fā)性腹膜炎、肺部感染等，嚴(yán)重肝病的患者機(jī)體免疫功能低下，及易發(fā)生各種感染，感染可加重組織代謝增加負(fù)擔(dān)又加重肝臟的損害。病人腸道內(nèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，也可使腸道內(nèi)產(chǎn)氨的量增多。發(fā)熱及缺氧使大腦對(duì)氨毒性的敏感性增加而誘發(fā)肝性腦病也比較常見。在嚴(yán)重肝病代謝紊亂基礎(chǔ)上因門脈壓力過高，血漿蛋白降低會(huì)產(chǎn)生大量的腹水，從而影響病人的呼吸和循環(huán)功能。飲食不當(dāng)、便秘、藥物誘因、強(qiáng)烈精神刺激等也是肝性腦病的誘因，但比例不是很多。飲食不當(dāng)可引起腸胃道疾病，從而影響肝臟；嚴(yán)重腹瀉便秘加重腎臟負(fù)擔(dān)也可誘發(fā)肝性腦病；藥物可直接抑制大腦和呼吸中樞，加重肝腦腎的負(fù)擔(dān)，也是誘發(fā)病癥的因素；強(qiáng)烈的精神刺激直接導(dǎo)致大腦缺氧，可加重對(duì)肝的損害，也是會(huì)誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病的發(fā)生多有誘因?qū)е拢瑢?duì)重癥肝病患者臨床征象，應(yīng)盡早分析原因盡快消除誘發(fā)因素，給予正確的護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療處理，對(duì)預(yù)防肝性腦病，減輕病情，促使昏迷病人清醒，降低病死率都具有重要意義。

[1]張立紅.肝性腦病誘因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，15(11)：1259

[2]陶亞軍.肝性腦病56例臨床分析[J].臨床中老年保健，2003，6(1)：43

[3]劉衛(wèi)，朱斌，張福斌，等.肝性腦病180例原因分析[J].實(shí)用肝病雜志，2004,7(2)：103

李美玲(1982～)女，黑龍江延壽人，本科，護(hù)師。

孟淑紅(1977～)女，黑龍江寧安人，本科，護(hù)師。E-mail:75319818@qq.com。

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2014-10-20)