劉清杰，劉清華，宋朝暉，徐宗云

(1.黑龍江省山河屯林業(yè)局職工醫(yī)院 急診科，黑龍江 山河屯 150232；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸心外科，黑龍江 佳木斯 154003)

腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓成功保留導(dǎo)管的護(hù)理①

劉清杰1，劉清華2，宋朝暉2，徐宗云2

(1.黑龍江省山河屯林業(yè)局職工醫(yī)院 急診科，黑龍江 山河屯 150232；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸心外科，黑龍江 佳木斯 154003)

總結(jié)腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓成功保留導(dǎo)管的護(hù)理。主要內(nèi)容包括密切觀察病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行藥物及物理治療，制定有效的護(hù)理方案，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，最終保留住導(dǎo)管且功能正常。

保留PICC導(dǎo)管；靜脈血栓；護(hù)理

PICC導(dǎo)管是腫瘤患者化療的重要途徑，可避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)化療藥物的刺激性強(qiáng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及藥液外滲，使皮下組織壞死[1]等，因此，臨床多采用PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療。PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺并置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處[2]。靜脈血栓是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可誘發(fā)肺栓塞，重者危及生命[3]。我院自2010-01～2014-01共收治4例在PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的腫瘤患者。據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南[4]指出：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用PICC導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管。我們通過(guò)對(duì)患者及導(dǎo)管功能評(píng)估，導(dǎo)管功能良好；患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留導(dǎo)管；患者外周靜脈條件極差；需要反復(fù)化療，可見(jiàn)，保留PICC導(dǎo)管對(duì)患者至關(guān)重要。因此，決定保留導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)積極治療和有針對(duì)性的護(hù)理，成功保留住PICC導(dǎo)管，為患者下一步化療提高了便利條件。

1 一般資料

我院自2010-01～2014-01共收治4例上述患者，男3例，女1例，年齡28～74歲，平均(42.50±12.81)歲。疾病種類：肺癌1例，直腸癌1例，乳腺癌1例，胃癌1例。分別在入院1～3d內(nèi)遵醫(yī)囑行PICC置管，術(shù)中順利，X線攝片提示導(dǎo)管位置正確，在置管前評(píng)估患者臂圍、疼痛情況、穿刺部位皮膚溫度及皮膚顏色，做好記錄。本組患者在置管后7～10d分別出現(xiàn)不同程度穿刺部位疼痛、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、臂圍增粗等癥狀，行彩色多普勒血管超聲檢查證實(shí)，穿刺側(cè)肢體有靜脈血栓形成。

2 治療

采取抗凝治療，應(yīng)用肝素鈉靜脈注射、血栓通靜脈輸液、口服華法林鈉，同時(shí)應(yīng)用中藥外敷和紫外線治療儀照射等物理療法。

3 護(hù)理

3.1 觀察病情

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克等肺栓塞癥狀[5]，若有以上癥狀立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2 靜脈血栓的護(hù)理

3.2.1 抗凝的護(hù)理：注意觀察有無(wú)皮膚出血，注射部位是否有瘀點(diǎn)瘀斑，有無(wú)其他臟器出血和血栓脫落癥狀。

3.2.2 血栓側(cè)肢體的護(hù)理：每日責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取健側(cè)臥位，紫外線治療儀照射，如意金黃散外敷，具體方法如下：抬高患側(cè)肢體高于心臟水平20～30cm為宜，協(xié)助患者做患肢松拳、握拳動(dòng)作，以利于靜脈回流，避免一切增高靜脈壓的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，以避免造成栓子脫離；測(cè)量臂圍、評(píng)估皮溫及皮膚顏色、搏動(dòng)情況、疼痛情況，防止肢體壞死，做好記錄，與置管前比較；患側(cè)肢體禁止輸液、量血壓、按摩及熱敷；紫外線治療儀照射，采用ZYY-9型紫外線治療儀輻射光譜峰值在253～254nm，短波紫外線穿透力約為2mm，主要作用于皮膚最表層，故治療淺表性靜脈炎效果較好，具有消炎、鎮(zhèn)痛和加速組織再生作用[6]。照射方法為清洗患肢皮膚，將紫外線治療儀接通電源預(yù)熱，調(diào)到合適位置，照射時(shí)間為20～40min，以后每日遞增5min，照射距離為5cm，照射時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚，出現(xiàn)微紅斑屬正常現(xiàn)象，紅斑過(guò)強(qiáng)時(shí)暫停照射，照射時(shí)護(hù)士和患者佩戴防護(hù)鏡，以保護(hù)角膜，3～5d為一療程；給如意金黃散外敷，1次/12h，中醫(yī)認(rèn)為靜脈血栓是由于熱、淤、毒、痰互結(jié)，阻于脈絡(luò)所致，如意金黃散具有消腫止痛、清熱除濕、散瘀化痰等作用[7]，調(diào)配方法：將如意金黃散放入干凈容器中，用涼茶葉水倒入后攪拌，稀稠度以挑起后藥物緩慢滴下為宜，外敷方法是晨起照射后外敷、睡前清洗局部，靜置30min后外敷，外敷范圍上至患側(cè)腋窩、下至無(wú)菌敷貼邊緣、兩邊至臂緣，均勻涂抹，除外PICC敷料覆蓋部分，涂抹后用透明膜包裹，起到保濕作用，每次外敷30min，定時(shí)PICC穿刺部位換藥。

3.3 健康指導(dǎo)

PICC置管后的健康指導(dǎo)很重要，置管初期囑患者正確活動(dòng)，如置管側(cè)松拳、握拳、舉手動(dòng)作，日常生活可正?；顒?dòng)，避免置管側(cè)肢體過(guò)度屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)，減少導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)而增加血管內(nèi)壁機(jī)械性刺激[8]，減少導(dǎo)致靜脈壓升高的活動(dòng)，如咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便等，預(yù)防血栓脫落，如果置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺(jué)及時(shí)報(bào)告進(jìn)行處理。

3.4 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士為患者講解PICC置管的安全性、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不適、靜脈血栓發(fā)生的原因、過(guò)程及抗凝治療的必要性，使患者和家屬對(duì)治療及護(hù)理過(guò)程心中有數(shù)，避免盲目恐懼，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)配合治療與護(hù)理。

3.5 飲食護(hù)理

囑患者多飲水以增加血液流速，降低血液黏稠度，多食高蛋白、高維生素、易消化、低脂飲食，如豆制品、蔬菜等，忌辛辣油膩食物，多食水果，保持大便通暢，以免發(fā)生栓子脫離。

4 體會(huì)

本組患者回顧性原因分析顯示，PICC導(dǎo)管對(duì)靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部?jī)?nèi)膜反應(yīng)性炎癥，誘發(fā)血栓形成[9]。 腫瘤患者由于腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)或通過(guò)與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生凝血因子，還可直接侵犯血管或通過(guò)分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[10]。 由于本組患者需要反復(fù)化療，外周血管條件極差，導(dǎo)管功能良好，而且患者本人及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留導(dǎo)管，而我們?nèi)鄙俦Ａ鬚ICC導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)，因此查閱大量文獻(xiàn)，文獻(xiàn)[4]為我們提供了理論依據(jù)。經(jīng)過(guò)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，同時(shí)感謝患者的積極配合和責(zé)任護(hù)士的精心護(hù)理，使患者獲得安全感，使得本組患者在血栓發(fā)生后15～26d，與置管前比較，臂圍、皮溫、皮膚顏色均恢復(fù)正常，疼痛消失，彩超提示血栓機(jī)化，患者無(wú)不適主訴，導(dǎo)管功能正常，最終成功保留住導(dǎo)管，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為患者后期的化療提供有利條件。

[1]刁永書(shū)，李虹，徐輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005,21(6)：4

[2]喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010,1

[3]郝瑾祎，唐婷，倪冬敏，等.1例腫瘤患者PICC置管感染并發(fā)肺栓塞的原因分析及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013,17(22):212-213

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劉清杰(1968～)女，吉林舒蘭人，大專，主管護(hù)師。

劉清華(1966～)女，吉林舒蘭人，本科，副主任護(hù)師。E-mail：hua15694548731@163.com。

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