余芳芳，崔麗麗，吳 蓓，左 麗＊＊

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 免疫教研室，貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種好發(fā)于青年女性、累及多器官的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，病損可波及皮膚、腎臟、心臟血管、關(guān)節(jié)及血液系統(tǒng)等，也可累及胎盤［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠可使SLE 病情加重，而SLE 本身亦可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，因此為減少孕期的SLE 活動(dòng)，研究建議至少在SLE 病情穩(wěn)定半年以上再懷孕［2］。狼瘡性腎炎患者自然雙胎妊娠至足月分娩極為罕見?，F(xiàn)報(bào)告1 例雙胎妊娠合并狼瘡性腎炎患者成功分娩病例進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者，女性，30 歲，因停經(jīng)35+2周，陰道少許流血4 h 入院。孕婦2 年前行腎活檢明確診斷為狼瘡II 型(系膜增生性腎小球腎炎)，在腎科醫(yī)師指導(dǎo)下予30 mg/d 起始治療1 月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素減量至10 mg/d 維持，但在減量過程中反復(fù)出現(xiàn)中等量蛋白尿，考慮激素依賴，故聯(lián)合嗎替麥考酚酯(賽可平)1.25 g/d 控制病情，備孕前停用賽可平6 個(gè)月，激素10 mg/d 維持治療至分娩前。孕期每月監(jiān)測(cè)尿蛋白波動(dòng)在(+－)～(－－)之間，血常規(guī)、補(bǔ)體水平、肝腎功能均在正常值范圍內(nèi)。既往月經(jīng)規(guī)律，G4P0，人工流產(chǎn)術(shù)3 次，未查抗心磷脂抗體。孕4 月感胎動(dòng)至入院。入院時(shí)查體:血壓130/96 mmHg，顏面未見皮疹及紅斑，心肺無(wú)明顯異常，腹部膨隆，較實(shí)際孕周大，捫及不規(guī)律宮縮，雙下肢不腫。產(chǎn)科情況:宮底高度35 cm，腹圍98 cm，胎位ROA、LOA，胎心150 次/min、140 次/min，胎兒骨盆評(píng)分:2±5 分，高危評(píng)分40 分。肛診:先露頭，銜接“－3”，宮口未開，胎膜未破，浮，宮頸評(píng)分3 分。輔助檢查:產(chǎn)科B 超:雙胎ROA、LOA，胎盤II 級(jí)。尿檢陰性。血常規(guī)提示:WBC 10.96×10^9/L，Hb 101.0 g/L，PLT 207.0×10^9/L。自身抗體提示抗核抗體1∶100，抗SSA 抗體(+++)，抗Ro-52(+++)，抗雙鏈－DNA 抗體陰性。補(bǔ)體C3 1.28 g/L，補(bǔ)體C4 0.19 g/L。血沉29 mm/h。血生化提示:CREA 49.4 umol/L，CysC 1.15 mg/L，ALB 31.5 g/L，CRP 17.20 mg/L。入院后完善術(shù)前檢查，于入院后第3天在麻醉下行腹膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中血壓平穩(wěn)，術(shù)中總?cè)肓? 250 mL，出血量約300 mL，術(shù)后擠壓宮底陰道流血及血凝塊約50 mL，手術(shù)歷時(shí)47 min。新生兒情況:大毛，女性，體重2 060 g，身長(zhǎng)46 cm，Apgar 評(píng)分1 min 時(shí)9 分、5 min 時(shí)10 分;小毛，男性，體重2 330 g，身長(zhǎng)49 cm，Apgar 評(píng)分1 min 時(shí)9 分、5 min 時(shí)10 分;胎盤大小16 cm×14 cm×1.5 cm，16 cm×15 cm×1.5 cm，重約900 g，胎盤中間見分隔，兩個(gè)羊膜囊。新生兒出生后即新生兒科保育觀察，生命體征平穩(wěn)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d 母子平安出院。

2 討論

由于系統(tǒng)及規(guī)范的治療管理，SLE 患者的生存得到了改善，懷孕的SLE 女性數(shù)量逐漸增加，但妊娠合并狼瘡的產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)極高［3］，因?yàn)閼言锌赡軙?huì)增加狼瘡活動(dòng)，短期和長(zhǎng)期的影響著腎功能，并有可能加速發(fā)展為終末期腎病;另外，高危妊娠的SLE 孕產(chǎn)婦和胎兒極易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括自然流產(chǎn)和早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，先兆子癇等［4］。有報(bào)道稱SLE 患者合并妊娠早產(chǎn)的比例從13%～53%不等［5］。妊娠期初發(fā)SLE或使原有SLE 病情加重者并不少見，國(guó)內(nèi)SLE 妊娠期惡化率為16.7%～54.3%。孕晚期的SLE孕婦，尤其對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征;無(wú)并發(fā)癥的孕婦，在妊娠34 周左右可考慮終止妊娠［6］。

雙胎妊娠由于妊娠期間母兒合并癥多，易對(duì)母兒造成嚴(yán)重危害，圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于單胎妊娠，屬高危妊娠范疇。Wood.S 和Tang.S 等［7－8］開展了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究來調(diào)查孕齡與雙胎死產(chǎn)之間的關(guān)系，認(rèn)為在權(quán)衡死產(chǎn)和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)之后分娩的最優(yōu)孕齡，即對(duì)于單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎，建議在妊娠36 周時(shí)進(jìn)行分娩，對(duì)于雙絨毛膜雙羊膜囊性雙胎，建議在妊娠37 周或38 周時(shí)分娩。產(chǎn)程管理和雙胎分娩需要豐富的的產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，24 h 的產(chǎn)房麻醉以及新生兒護(hù)理的支持。該SLE 孕婦孕期在腎科聯(lián)合產(chǎn)科門診定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及補(bǔ)體水平、腎功能、血常規(guī)、自身抗體譜提示狼瘡控制穩(wěn)定，并順利渡過妊娠期。但妊娠后約有1/3 患者會(huì)出現(xiàn)SLE 活動(dòng)，故該患者出院后仍需定期隨診。

總之，為獲得良好的妊娠結(jié)局，應(yīng)在SLE 病情穩(wěn)定后再懷孕，一旦妊娠，應(yīng)在產(chǎn)科和腎科、風(fēng)濕免疫科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下監(jiān)護(hù)母嬰情況，合理調(diào)整用藥，及時(shí)終止妊娠.盡量避免狼瘡復(fù)發(fā)和嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，適時(shí)終止妊娠，以降低母兒的不良結(jié)局。

［1］王海燕.腎臟病學(xué).3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1321－1335.

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