管佳暢 張志威 孟宗德 王海洋 毛宇湘

慢性丙型肝炎是一種嚴重威脅人類健康的全球性傳染性疾病，目前全球感染者為1．7億人，新發(fā)病例3．5 萬人。中國病毒感染率 3．2%［1］，其中高達90%的丙型肝炎病毒感染者轉為慢性感染，部分患者發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌，對患者的健康與生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題，目前中國已將其列為國家重大傳染病。

中醫(yī)藥在防治傳染性疾病方面積累了豐富的經驗，臨床研究發(fā)現其在提高抗病毒療效、減少西藥不良反應、擴大干擾素適用范圍等多方面，發(fā)揮了優(yōu)勢作用。近年來中醫(yī)藥在治療丙型肝炎的過程中，逐步在病因病機、辨證分型、治療方法、現代研究等方面形成了一定的認識，以便指導臨床，并取得了一定的療效。

1 中醫(yī)對慢性丙型肝炎病因病機的認識

1．1 傳統(tǒng)認識

丙型肝炎的病名是現代醫(yī)學的產物，中醫(yī)未有明確記載，但根據其臨床特征可將其歸為中醫(yī)學“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“疫毒”等病癥范疇，對于這些疾病的治療，已有上千年的歷史與經驗。其病因不外乎內、外兩方面，內因為正氣虧損，臟腑功能失調;外因為感受濕熱疫毒，侵入營血，侵犯肝脾，肝郁氣滯，致脾失健運或由表入里，外因通過內因起作用，內外二因相互關聯，相互影響，互為因果，形成虛實夾雜、錯綜復雜的致病因素［2］。其病機，一方面為邪毒深入血分，阻滯肝絡;另一方面是邪毒傷正，肝脾損傷，氣陰虧虛;若久病不愈，可發(fā)展為寒、濕、瘀、毒互結，肝、脾兩傷。吳又可在《瘟疫論·傷寒例正誤篇》中指出“蓋當其時，適有某氣專入某臟腑經絡，專發(fā)為某病”，主要是講不同的疫氣對機體的不同部位具有特異的親和力，作用于何臟何腑、發(fā)為何病，具有特異的定位特點，從而在不同的部位上產生相應的病證。已經認識到傳染病具有的特發(fā)性，為慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等傳染病的病因提供了理論基礎，也使得“疫氣”之說成為中醫(yī)認識傳染病的理論來源。

1．2 中醫(yī)名家觀點

對于慢性丙型肝炎的病因病機，不同地區(qū)、不同的醫(yī)師常有不同的見解。關幼波等［3］認為氣血不足是正氣虧虛的基礎，而正氣虧虛又以脾氣虛為中心，邪毒直中入血是慢性丙型肝炎的直接病因，邪毒循血，留滯肝臟，日久化熱，灼津生痰;正氣虧虛，水濕難運，聚濕成痰，痰阻經絡;久之，痰、瘀、毒互結膠固成互助之勢，病勢惡化，正氣更衰，陰陽失衡，臟腑功能紊亂，強調“虛”是慢性丙型肝炎的最基本的病機。肖會泉等［4］總結鄧鐵濤名醫(yī)經驗，認為丙肝致病在于損傷血分，而脾主統(tǒng)血，繼而傷及肝脾，故在治療上以健脾活血為主，自擬健脾活血方取得滿意療效。陳建杰等［5］認為當丙型肝炎發(fā)展到慢性階段，病勢纏綿，濕熱久蘊，必耗肝陰而汲腎水，出現腎虛證候，故而認為腎虛為慢性丙型肝炎的的發(fā)病機制之一。易法銀等［6］總結王旭高名醫(yī)經驗，認為肝病之因以內傷為多，亦有六淫外邪侵襲所致，強調外感六淫、內傷情志及痰飲瘀血均可致肝病，治當以疏暢條達肝氣，柔體濟剛以熄肝風，補虛瀉實以治肝火。中醫(yī)認為慢性丙型肝炎為本虛標實之證，實則與熱、毒、濕、瘀有關，虛為正氣不足，脾腎虧虛。

1．3 當代各家觀點

現代中醫(yī)各家多認為丙肝病毒為疫毒之邪，可侵襲人體，其勢兇猛，直入血分，與血液傳播特性相吻合。對其發(fā)病機理的認識，近年來以“瘀毒”學說為主。如吳沛田［7］認為疫癘之邪直襲血分，毒、瘀為其發(fā)病之因，病機在于熱毒瘀結，肝脾損傷，本虛標實、虛實夾雜，常致肝郁脾虛，肝脾失調，濕阻痰凝，日久膠結難除，阻礙氣血，最終導致氣滯血瘀，瘀血阻絡，水濕內停而成鼓脹等難治之證，主要病理因素:熱毒、痰濕、瘀血，病變過程有氣滯、濕阻、血瘀、因實致虛等特點。聶紅明等［8］認為慢性丙肝為伏邪發(fā)病，屬外感溫病，其具有潛伏期、慢性遷延性進展及纏綿難愈的發(fā)病特點，與中醫(yī)“伏邪學說”中伏邪致病特點相吻合，故病機為伏邪久羈成瘀，毒瘀易聚，損陰及陽，病情反復，正氣虧虛，邪留不去，“正虛邪戀”是疾病本質。張云鵬認為慢性丙型肝炎的病變過程主要為濕熱毒邪侵襲人體，傷及營血，損及肝絡，血行瘀滯，進而導致一系列疫毒瘀熱互結的病理變化［9］。薛博瑜教授根據中醫(yī)理論，結合其發(fā)病情況及臨床表現，認為外感疫毒熱邪、侵犯肝脾是慢性丙型肝炎發(fā)病的基本病因，病機為感受疫毒熱邪，正氣虧損?！岸尽薄梆觥笔锹员蔚幕静±硪蛩兀?0］。邵銘教授認為疫毒熱邪直入營血為慢性丙型肝炎的發(fā)病機理，病理關鍵為熱毒瘀結，病位在營血。脾主營、肝藏血，邪蘊于營血，首先傷及肝脾，進而耗傷正氣，正氣不能滅邪于內又不能祛邪外出，故病情往往纏綿難愈［11］。

2 中醫(yī)對慢性丙型肝炎辨證分型的認識

辨證論治是中醫(yī)治療特色，明確丙型肝炎的辨證分型有利于指導臨床，然而目前國內尚缺少統(tǒng)一的標準。1991年全國中醫(yī)肝膽病專業(yè)委會制定的5型慢性肝炎標準(試行):濕熱內蘊型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型［12］。車念聰［13］對139例患者癥狀、體征、舌脈進行Kmeans聚類分析，認為辨證分型除1991年全國中醫(yī)肝膽病專業(yè)委會制定的5型慢性肝炎標準外，還有濕毒阻滯、氣陰兩虛及無證可辨三種情況存在。如今，慢性丙型肝炎的分型多根據各家經驗和體會，主觀性大，各有側重。

根據病因病機分型，如李乾構［14］認為濕邪貫穿本病始終，臨床分為肝郁脾虛證、濕熱中阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證。洪余發(fā)［15］認為丙型肝炎為濕熱疫毒瘀結血分，臨床將其分為肝膽濕熱、疫毒瘀結、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛6型，其中濕熱與疫毒瘀結所占比例最高，肝腎陰虛、脾腎陽虛臨床少見，同時各證型在一定的條件下可以互相轉化或兼見。

根據臨床表現分型，如吳婉芬等［16］對臨床50例慢性丙型肝炎患者進行了研究，辨證分型為血瘀、肝郁脾虛、脾氣虛、肝氣郁結4型，其中血瘀型占84%。付桂香等［17］根據中西醫(yī)治療肝炎臨床所見，將丙型病毒性肝炎分為三型，即肝郁脾虛型、肝膽郁熱型、肝腎陰虛型。裴建紅［18］根據慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表對56例丙型肝炎患者的癥狀進行分類打分，并給予辨證分型后統(tǒng)計得出，病例大多可列為5種證型:肝郁脾虛、氣滯血瘀、正虛邪阻、濕熱蘊結、肝腎虧虛。

根據發(fā)病過程分型，如王靈臺［19］認為慢性丙型肝炎為進展性疾病，早期多為壅盛，中期則肝郁脾虛，久病及腎、入絡，后期多腎虛血瘀，根據證候分為肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型，強調在辨證的同時要考慮“病”和“期”的動態(tài)變化。

國家“十一五”攻關項目采取多中心、大樣本的調查方式，初步明確慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律［20］:中國丙型肝炎的主要證候分為6型:氣虛邪戀型(42．5%)、肝郁脾虛型(22．8%)、濕熱中阻型(10．9%)、脾腎陽虛型 (9．9%)、肝腎陰虛型(7.9%)、瘀血阻絡型(6．0%)。臨床辨證分型的科學確立有利于指導用藥，評估預后，對進一步提高中醫(yī)藥治療丙型肝炎的療效有重要的意義。

3 中醫(yī)治療慢性丙型肝炎的臨床研究

有學者根據病因病機，確立治法原則，自擬方劑;也有學者側重臨床癥候，辨證分型，指導臨床用藥。陳立華［21］提出了活血解毒、疏肝化痰、補益肝腎的治療方法，其中活血通絡貫穿始終，用藥多選用動而不守的藥物，其兼有解毒之功，配伍以疏肝理氣之品，適時補益肝腎，病情短而重者，補益肝腎之品宜多用。關幼波以扶正祛邪為基本治則，自擬益氣活血解毒化痰湯用于丙型肝炎的治療［22］。方中以黃芪為君，補中氣以生氣血養(yǎng)五臟、托里生肌;白芍、丹參為臣，助君補氣養(yǎng)血柔肝;丹參、澤蘭涼血活血通絡既行肝脾之血，又可舒肝和營不傷正;橘紅理氣和胃寬中化痰;草河車、小薊清熱涼血解毒降酶。臨床治療結果表明，益氣活血解毒化痰法對慢性丙型肝炎患者癥狀、體征的改善和消除作用顯著，對肝功能的復常及病毒標志的陰轉作用穩(wěn)定、明顯，提示該法具有抗炎、保護肝細胞及清除與抑制病毒的作用。陳婧等［23］將符合診斷標準的60例老年患者隨機分為兩組，對照組以小劑量干擾素聯合利巴韋林治療，治療組在對照組基礎上加用利濕活血中藥治療，治療1年，隨訪半年后，在谷丙轉氨酶復常、丙型肝炎病毒轉陰情況及癥候積分結果三方面對比研究，結果表明治療組優(yōu)于對照組，加用湯藥可顯著降低不良反應的發(fā)生，提高老年人抗病毒治療的安全性。郭琳娜等［24］將苦參注射液及干擾素聯合應用，發(fā)現聯合組患者的臨床癥狀、體征、肝功能、B型超聲等檢測情況的改善均優(yōu)于單純西藥組。從臨床研究看出，中西醫(yī)聯合治療，既能充分發(fā)揮西藥的抗病毒優(yōu)勢，也能減弱干擾素等帶來的不良反應，提高干擾素的耐受性，彌補現代醫(yī)學治療上的不足，有效地改善了臨床癥狀，提升患者的生活質量，同時擴大抗病毒的適用人群。

目前丙型肝炎的治療多采用活血、解毒類藥物，活血之品根據臨床癥狀及認識不同，選擇丹參、赤芍、三棱、莪術甚則水蛭、蜈蚣等不同程度的活血中藥;解毒之品濕毒重者多選用茵陳、茯苓、青蒿、膽南星、陳皮等，熱毒重者多選用白花蛇舌草、半邊蓮、小薊等。病久以虛證表現為主者，注重健脾益氣或補養(yǎng)肝腎等法，以實證邪盛突出者，則根據具體臨床辨證予涼血解毒、理氣化痰，散結消痞等治療方法。

4 中醫(yī)藥治療慢性丙型肝炎的現代實驗研究

近年來臨床觀察及現代藥理研究證實，單味中藥及中藥提取物在慢性丙型肝炎治療中發(fā)揮了保肝降酶抗炎等作用。葉下珠片治療丙型肝炎肝硬化失代償期患者，經臨床觀察發(fā)現葉下珠片可能通過增強宿主細胞的抗病毒免疫應答，改善肝細胞的壞死性炎癥和損傷，從而促進丙型肝炎病毒的進一步清除，改善肝臟的炎癥程度［25］。丹參具有促肝再生作用，對于慢性肝炎、遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及早期肝硬化等疾病可減輕癥狀，促進肝功能恢復。赤芍可明顯降低其血清谷丙轉氨酶活性，提高血漿纖維結合蛋白含量，減輕肝細胞變性壞死程度與間質炎細胞浸潤程度及肝臟超微結構的變化。此外，赤芍可改善肝炎后肝纖維化的程度，促進肝纖維組織的重吸收［26］。

戴容娟［27］運用青蒿素和琥珀酸鈉的半合成衍生物青蒿琥酯作用于丙型肝炎病毒上NS5A蛋白，從而抑制丙型肝炎病毒的復制，效果優(yōu)于利巴韋林，弱于干擾素;且與干擾素具有協(xié)同抗丙型肝炎病毒的作用。靳雪源［28］實驗研究發(fā)現中藥提取物水飛薊賓在抗病毒及恢復肝臟生化指標兩方面效果都優(yōu)于利巴韋林、苦參素、雙環(huán)醇和甘草酸二銨等四種抗病毒保肝藥物。

5 問題與展望

中醫(yī)藥對慢性丙型肝炎的治療已有上千年的歷史與經驗，古代醫(yī)家在辨證的基礎上，積極有效針對疾病癥狀，取得了有效的治療效果，為近現代的研究應用奠定了基礎，指明了方向。隨著對慢性丙型肝炎病因病機認識的逐步清晰，初步明確了慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律，為臨床辨證論治提供了科學根據。中醫(yī)治病重視整體，強調辨證，標本兼治，以人為本;中藥療效持久，毒副作用少，在改善癥狀、增強體質、恢復肝功能等多方面具有重要的作用。在中西醫(yī)結合的道路上，中醫(yī)藥亦發(fā)揮著巨大的作用，中西醫(yī)結合治療在減輕干擾素的不良反應，減緩慢性丙型肝炎的進程，擴大干擾素適用范圍等方面發(fā)揮了良好的作用。但是，在當今抗病毒治療舉步維艱的背景下，中醫(yī)藥治療及中西醫(yī)結合的現代研究仍有巨大的優(yōu)勢及潛力，主要是在以下幾方面:(1)在已初步明確的慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律的基礎上，還應進一步進行廣泛的臨床驗證，以檢驗其科學性和實用性。(2)加強中藥現代藥理研究，研制新型中藥制劑，發(fā)揮抗病毒作用，創(chuàng)新利用中醫(yī)藥資源方式，深入挖掘中醫(yī)藥寶庫。(3)正確看待中醫(yī)藥對慢性丙型肝炎的治療作用，既不能過分夸大，亦不能忽視。干擾素或干擾素聯合利巴韋林是目前唯一公認的抗丙肝病毒藥物，但治療丙型肝炎只抗病毒，不但療效有限，且不良反應明顯，而中藥在保護肝細胞、退黃降酶、減少不良反應、提高生存質量，尤其在抗肝纖維化方面優(yōu)勢明顯。(4)立足優(yōu)勢，開展多學科、多領域合作，在中西醫(yī)結合研究的方向應注重臨床，在減少并發(fā)癥、提高生活質量、提高臨床的治愈率方面應加大研究。

［1］ 中華醫(yī)學會肝病學分會，傳染病與寄生蟲病學分會．丙型肝炎防治指南［J］．傳染病信息，2004，17(1):3-8．

［2］ 刁青蕊，薛博瑜．中醫(yī)藥治療慢性丙型肝炎的研究概況［J］．中醫(yī)學報，2011，26(4):435-438．

［3］ 齊京，關幼波，溫慶祥，等．復肝抑纖湯治療慢性丙型肝炎肝纖維化36例臨床觀察［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2003，9(11):42-44．

［4］ 肖會泉，羅日永，鄧鐵濤．治療慢性丙型肝炎經驗［J］．中醫(yī)雜志，1999，40(9):524-525．

［5］ 陳建杰，王靈臺，任進余，等．補腎沖劑治療慢性丙型肝炎的臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結合消化雜志，2001，9(6):334-338．

［6］ 易法銀，胡方林．王旭高肝病論治特色［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(2):42-44．

［7］ 吳沛田．慢性丙型肝炎中醫(yī)辨治應注意什么［J］．中醫(yī)雜志，2008，49(1):88．

［8］ 聶紅明，陳建杰．慢性丙型肝炎的中西醫(yī)治療現狀［J］．傳染病信息，2012，25(3):145．

［9］ 張雯，鄭宜南，張云鵬．張云鵬治療慢性丙型肝炎經驗擷英［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(4):1-2．

［10］ 刁青蕊．薛博瑜教授治療丙型肝炎臨床經驗［J］．世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6(3):239-241．

［11］ 袁征．邵銘用犀角地黃湯治療慢性丙型肝炎經驗［J］．陜西中醫(yī)，2012，33(1):72-73．

［12］ 侯憲聚，方鴻．丙型肝炎中西醫(yī)診斷與治療［M］．北京:科學技術文獻出版社，2010:104-110．

［13］ 車念聰．北京地區(qū)慢性丙型肝炎中醫(yī)證候學研究及辨證分型的初步調查［J］．北京中醫(yī)，2002，5(21):300-304．

［14］ 李乾構．中西醫(yī)對丙型肝炎的研究現狀［J］．中國中西醫(yī)結合消化雜志，2002，10(2):120-123．

［15］ 洪余發(fā)．中醫(yī)辨證論治慢性丙型肝炎46例臨床觀察［J］．衡陽醫(yī)學院學報，2000，28(1):66-71．

［16］ 吳婉芬，黃麗芬，易俊卿，等．50例慢性丙型肝炎的臨床、病理及中醫(yī)分型［J］．中西醫(yī)結合肝病雜志，1996，6(2):2-3．

［17］ 付桂香．辨證分型治療慢性肝炎的體會［J］．內蒙古中醫(yī)藥，2002，(2):21-22．

［18］ 裴建紅．56例丙型肝炎臨床中醫(yī)辨證探討［J］．中國醫(yī)學工程，2011，9(19):102-103．

［19］ 王靈臺．中醫(yī)藥治療慢性丙型肝炎的現狀和展望［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28(1):11-12．

［20］ 聶紅明，陳建杰．慢性丙型肝炎的中西醫(yī)治療現狀［J］．傳染病信息，2012，25(3):145．

［21］ 陳立華．丙型肝炎的特點及中醫(yī)治法［J］．中醫(yī)雜志，1994，35(10):621-622．

［22］ 齊京，關幼波．益氣活血解毒化痰治療慢性丙肝的臨床觀察［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(9):686-688．

［23］ 陳婧，魏超．利濕活血中藥聯合小劑量干擾素治療老年慢性丙型肝炎臨床療效分析［J］．西部醫(yī)學，2011，23(12):2328-2329．

［24］ 郭琳娜，孫娟，王貴臣．復方苦參注射液聯合干擾素治療慢性丙肝30例［J］．現代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(36):5582．

［25］ 張澤波，陳莉華，陳華中，等．葉下珠片治療丙肝后肝硬化失代償期患者的臨床觀察與分析［J］．藥物與臨床，2009，47(5):82．

［26］ 楊大國，王林杰，宋為云，等．重用赤芍治療慢性肝炎纖維化前后肝穿組織學的比較［J］．中國中西醫(yī)結雜志，1994，14(4):207-209．

［27］ 戴容娟．青蒿琥酯抑制丙型肝炎病毒復制的實驗研究［D］．長沙:中南大學，2014．

［28］ 靳雪源．丙型病毒性肝炎聯合治療藥物相互作用及肝靶向利巴韋林的實驗研究［D］．北京:中國人民解放軍醫(yī)學院，2014．