王明炯 余鈺

眾所周知，辨證論治被認為是中醫(yī)最具特色的治療思想之一，前賢之論述可謂浩如煙海、多如牛毛。從《中醫(yī)內(nèi)科學》教材的編排可以看出現(xiàn)代中醫(yī)界所理解的辨證論治思維過程為:病→理→證→法→方→藥。而筆者通過對張仲景《傷寒雜病論》的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代理解的辨證論治或多或少曲解了仲景之本意?！秱s病論》中處方思維的過程為:“病→理→癥→藥”。現(xiàn)代中醫(yī)界所津津樂道的“證”可能非仲景之原意的表達。本文通過探討經(jīng)方中“辨證論治”的方法，試圖還原經(jīng)方處方的思維過程，從而對“辨證論治”一語提出新的看法。

1 張仲景是否直接提出“辨證論治”?

朱良春大師［1］認為《傷寒論》是奠定中醫(yī)辨證論治的基石，張仲景是中醫(yī)辨證論治的始祖在中醫(yī)學術界基本無爭議，其中“辨證”一詞，首見于《傷寒論》序言中的“平脈辨證”［2］。雖然《傷寒雜病論》全書也未見“辨證論治”一詞，但經(jīng)過后人(一般認為是王叔和)撰次后，各篇篇目如“辨太陽病脈證并治”“中風歷節(jié)病脈證并治”等，可見這種“辨某某病脈證并治”“脈證”等。很明顯仲景本人并無直接提出“辨證論治”一詞，可查證的和辨證論治相關條文僅僅是《傷寒論》原文第16條:“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”而查閱康平古版《傷寒論》卻發(fā)現(xiàn)序言中的“撰用素問九卷，八十一難，陰陽大論，胎臚藥錄，并平脈辨證”和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”可能為后人所加的注。并且篇目為“辨太陽病”“辨少陽病”……，并無“脈證并治”一語［3］，可見宋版《傷寒論》中的各篇篇目“辨某某病脈證并治”也可能為王叔和整理所得。且《傷寒論》中正文極少對于疾病的病位和病性做出歸納，僅見寥寥幾處。仲景僅僅提出表、里、寒、熱、上焦、中焦、下焦、血少、血弱氣盡、瘀熱。對于癥狀和處方之間的思維過程留下了巨大的空白。基于以上的分析，對于“辨證論治”一詞就很有重新審視的必要了。

2 經(jīng)方中“病”“證”“癥候”

孫思邈開篇便引用張湛之語:夫經(jīng)方之難精，由來尚矣［4］。可見經(jīng)方的深奧和學習的困難，在臨床上要開出高水平的經(jīng)方更是難上加難，仲景做出了千古的示范，要想弄懂經(jīng)方中的處方思維過程，必須將仲景提出的“病”“證”“癥候”之間的關系理順。

2．1 經(jīng)方的“病”為同一致病因素導致的不同癥候群(疾病階段)

《說文解字》曰:“病，疾加也?！毙率兰o二版中醫(yī)診斷學對于疾病的定義為:對該疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括與抽象［5］。這點與仲景對于“病”的理解有所不同，比如“辨太陽病脈證并治”的太陽病很難說是疾病的全過程。從張仲景對于疾病的論述可以看出仲景對于“病”的理解是指一種致病因素導致的一大類癥候群(疾病階段)的高度概括。如在《金匱要略》虛勞病篇中，虛勞可以出現(xiàn)以失精為主癥的癥候群、以里急為主癥的癥候群、以腰痛為主癥的癥候群、“風氣”的癥候群、失眠為主癥的癥候群和瘀血為主癥的癥候群。雖然今天看來這樣的患者可能分屬于臨床各科，但是由于導致患者發(fā)病的原因都是勞傷氣血導致的，所以仲景將它們歸于一個疾病，仲景對于其他疾病的歸類與此同。

2．2 經(jīng)方中的“證”可以理解為一組與方密切聯(lián)系的癥候群

當代中醫(yī)對于證的約定［5］:證是對疾病過程中所處一定(當前)階段的病位、病性等病理本質所作的概括。顯然仲景對于證的理解和今天也不盡相同。仲景在《傷寒論》正文中極少提到“證”，(原文16條提到的證，也可能為后人所加)且《傷寒論》中正文極少對于疾病的病位和病性做出歸納，僅見寥寥幾處。仲景僅僅提出表、里、寒、熱、上焦、中焦、下焦、血少、血弱氣盡、瘀熱。這直接導致關于辨證論治的概念目前不下十幾種，然而辨證論治作為一個整體而連貫的思維過程究竟包含哪些內(nèi)容?辨病是辨證的一部分還是獨立于它之外的疑問的產(chǎn)生［6］。

筆者認為如果以某某湯的治療癥候群來定義“證”，最貼合仲景本義。如桂枝湯證、麻黃湯證，所表達的含義為桂枝湯或者麻黃湯所能治療的一組癥候群?？梢哉J為仲景理解的證為一組特定的的癥候群，臨床中表現(xiàn)出這組癥候群的患者可能有最具代表性的癥狀，也可能沒有。如酸棗仁湯證屬于前者，薯蕷丸證屬于后者。

2．3 現(xiàn)代對于“癥候”的定義與張仲景的觀點相同

現(xiàn)代對于癥候的認識為:通過四診所收集到的病情資料，主要包括癥狀體征和病史［5］?！鞍Y狀”是指病人主管感到的痛苦和不適，如頭痛、耳鳴、胸悶、腹脹等;“體征”是指客觀能檢測出來的異常征象，如面色白、喉中哮鳴、大便腥臭等。而癥狀和體征又可統(tǒng)稱癥狀，簡稱“癥”。仲景對于癥狀的論述除了個別用語不同之外，其余定義皆同于今天。

3 處方的兩種思維過程

3．1 病→理→證→法→方→藥為臨床最常用的思維過程

任應秋［7］認為:所謂“辨證”，主要是根據(jù)病人的癥狀(包括舌苔、脈象)以及發(fā)病的原因、病變的經(jīng)過、治療的情況等等，運用中醫(yī)的基本理論如:臟腑、經(jīng)絡、病因、八綱各種知識，進行綜合分析，探索疾病的病理變化，判斷疾病的所在部位，明確疾病的主要成因，最后對疾病作出屬于什么性質的“證候”的診斷，這就是“辨證”。任師的思想對今天的中醫(yī)界影響很深，從《中醫(yī)內(nèi)科學》［8］教材的編排可以看出，病→理→證→法→方→藥為中醫(yī)界主流的思維過程。如:感冒作為一個疾病病名診斷，首先分析感冒的病因病機，診斷鑒別，再將感冒分為風寒束表證、風熱犯表證、暑濕傷表證、氣虛感冒、陰虛感冒。然后歸納每個證的治法、方，在方之下做出加減用藥。通過教材這樣的思維培養(yǎng)，臨床中，醫(yī)生通過四診收集患者的所有癥狀，診斷為“某某病”，再歸納為“某某證”，再尋找相應的處方，再根據(jù)患者的癥狀特點做出加減。值得一提的是由于中醫(yī)界對于“病”“證”的看法不一、爭論不休，每次新版的《中醫(yī)內(nèi)科學》教材對于證型的論述都會或多或少做出改變。

3．2 病→理→癥→藥為經(jīng)方中獨特的思維過程

經(jīng)方中思辨過程和今天的主流的思辨過程差異明顯，對于患者，仲景同樣是先定義“某某病”，如“太陽病”“百合病狐惑陰陽毒”“胸痹心痛短氣病”等，然后論述導致發(fā)病的機理和脈像特點，再是一組特定的癥候群，最后是處方，藥物加減。以《金匱要略胸痹心痛短氣病脈證并治第九》篇為例:“第1條:師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。第2條:平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。第3條:胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。第4條:胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。第5條:胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。”

通過《傷寒雜病論》的思維培養(yǎng)，一個經(jīng)方家臨床中面對患者的復雜癥候群，首先應該辨為什么病，分析出引起癥候群的致病因素。然后想到是藥，且經(jīng)方家力圖用最少最精的藥物治療最多的癥候群。經(jīng)方家對于藥物的功效理解是網(wǎng)狀的，一個藥物可以治療癥候群的多種癥狀。而不是先歸納為什么證。因為證是相對的，是對于疾病特點的高度歸納，而癥候是絕對的，是對于疾病的客觀描述。值得一提的是仲景已經(jīng)列出的“桂枝湯證”“麻黃湯證”等，好比教學的模板，起到了一個示范作用，因為臨床中仲景方不可能治療天底下所有的病證，后世可以通過學習仲景的處方思維而開出新的處方治療新的病證，從這點來看，稱張仲景是中醫(yī)的“辨證論治”之祖師，完全是實至名歸。

3．3 經(jīng)方是治療功效最大化的代表方

以《金匱要略》中的小建中湯證為例，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。小建中湯的藥物是如何治療虛勞出現(xiàn)的這些癥狀呢?首先必須了解病機。

虛勞里急—《諸病源候論·卷三》:“虛勞則腎氣不足，傷于沖脈。沖脈為陰脈之海，起于關元，關元穴在臍下，隨腹直上至咽喉。勞傷內(nèi)損，故腹里拘急也。”

悸—《諸病源候論·卷三》:“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定?！?/p>

衄—《諸病源候論·卷四》:“血之與氣，相隨而行，俱榮于臟腑。今勞傷之人，血虛氣逆，故衄。衄者，鼻出血也?！?/p>

腹中痛—《諸病源候論·卷三》:“虛勞者，臟氣不足，復為風邪所乘，邪正相干，冷熱擊搏，故心腹俱痛。”

夢失精—《諸病源候論·卷四》:“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失。其病小腹弦急，陰頭寒，目眶痛，發(fā)落?！?/p>

四肢酸痛—《諸病源候論·卷三》:“勞傷之人，陰陽俱虛，經(jīng)絡脈澀，血氣不利。若遇風邪與正氣相搏，逢寒則身體痛……”

手足煩熱—《諸病源候論·卷三》:“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也?！?/p>

咽干口燥—《諸病源候論·卷三》:”此由勞損血氣，陰陽斷隔，冷熱不通，上焦生熱，令口干燥也。”

針對悸、衄:桂枝可以主“上氣”“利關節(jié)”，又可以“久服通神”，配合飴糖“補虛冷，除唾血”;針對腹痛、四肢酸痛、虛勞里急重用了白芍來“止腹痛”“緩中”，配合桂枝可以“去冷風疼痛”;針對手足煩熱，仲景用桂枝和白芍來恢復患者損傷的陰陽之氣，用生姜紅棗補益營衛(wèi)，以滋化源。炙甘草在《黃帝本經(jīng)》中可以主“五臟六腑寒熱邪氣”，大棗可以“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾肋十二經(jīng)，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重?！鄙凇睹t(yī)別錄》［9］中可以“去淡，下氣，止嘔吐，除風邪寒熱”。針對咽干口燥，除了用桂枝湯來調和陰陽，還重用了飴糖補益氣血?！睹t(yī)別錄》［9］云:“飴糖主補虛乏，止渴，去血?！薄肚Ы鹨健な持巍罚?］云:“補虛冷，益氣力，止腸鳴、咽痛，除唾血，卻咳嗽?！?/p>

針對虛勞病出現(xiàn)的“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”癥候群仲景處以小建中湯，顯然，小建中湯中的藥物功效就像一張嚴絲合縫的“網(wǎng)”，涵蓋了此虛勞里急癥候群條文中描述的種種癥狀，從另一方面看，小建中湯的藥物組成不僅能夠涵蓋虛勞里急癥候群引起的這一組癥候，并且是最少最精的藥物組合，這也是經(jīng)方威力強大的原因之一?！秱s病論》中其他方與此同。

圖1 小建中湯中藥物針對疾病癥狀的作用

4 結語

經(jīng)方中的辨證思維過程和今天主流中醫(yī)認同的辨證思維過程不同，今天主流的辨證方法過程忽略了經(jīng)典方劑的“如何產(chǎn)生”的思維過程，導致今天的中醫(yī)界對于證型的理解爭議頗多，不同醫(yī)生對于同一個病人很可能歸結出不同的證;而經(jīng)方中處方思維的過程為“病→理→癥→藥”，通過這種思維方法開出的經(jīng)方中每位藥物可以治療多個癥狀，并且是最少最精的藥物組合;通過學習經(jīng)方這種思維，對于“證”的認識就不會這么混亂，而歸于一;這些都是經(jīng)方歷經(jīng)千年而不衰的根本原因。基于以上分析，筆者認為將今天認為的“辨證論治”理解為“辨癥論治”更加貼合仲景的本意，值得大家深入探討和研究。

［1］ 朱良春．《傷寒論》奠定中醫(yī)辨證論治的基石［J］．中醫(yī)藥通報，2007，6(2):14-19．

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［3］ 葉橘泉．古本康平傷寒論［M］．長沙:湖南科技出版社，1988:8，93．

［4］ 唐·孫思邈．備急千金要方［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:1，819．

［5］ 朱文峰．中醫(yī)診斷學(新世紀二版教材)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:14-16．

［6］ 邸若虹，李永健，崔花順，等．辨證論治的困惑與思考［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，2(4):259-260．

［7］ 任應秋．談談中醫(yī)的“辨證論治”［J］．陜西中醫(yī)藥，1976，(1):55-59．

［8］ 吳勉華，王新月．中醫(yī)內(nèi)科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012．

［9］ 梁·陶弘景．名醫(yī)別錄［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:81，130．