李超 劉明明 華華

皮膚病形于外而根于內(nèi)，決定了皮膚病辨證論治的復(fù)雜性，既要考慮人體內(nèi)在的變化又不能忽視外在皮膚的表現(xiàn)。因此除了八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血辨證、臟腑辨證等辨證方法外，皮膚科還有皮損辨證和自覺癥狀辨證［1］。通過望、聞、問、切四診合參才能全面準(zhǔn)確地了解患者的病情。病情收集是否全面、準(zhǔn)確關(guān)乎療效，而對收集到的信息能否正確處理，即正確的辨證過程更與療效息息相關(guān)。臨床上很多病人癥狀多端，如何在繁雜的癥狀中挑選出最相關(guān)的癥狀，是臨床中常常碰到的難題。能夠抓住主證，準(zhǔn)確把握病機(jī)是保證療效的關(guān)鍵。下面以4 則蕁麻疹驗案為例，對抓住發(fā)病特點確定主證，辨證論治的方法作以介紹。

1 病案分析

案1 浴后緩解——營衛(wèi)不和

患者，男，44 歲，蕁麻疹病史8 個月。服1 片鹽酸西替利嗪可控制2 天，停藥即反復(fù)，風(fēng)團(tuán)于睡眠前加重，飲酒后略重，洗澡后明顯減輕，食后腹脹。舌胖，有齒痕，苔略膩，脈沉。辨證為營衛(wèi)不和，治以通調(diào)營衛(wèi)，處方:桃紅四物湯合黃芪桂枝五物湯，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、白芍、黃芪、桂枝、甘草各10 g，另加生姜3 片，大棗3 枚(掰)?；颊? 周后復(fù)診，訴僅睡前略癢，短時間內(nèi)風(fēng)團(tuán)即可消退，療效顯著。遂在上方基礎(chǔ)上加一味辛溫祛風(fēng)的細(xì)辛3 g，又予7 劑中藥。2 個月后隨訪，患者訴已痊愈。

按 此患者的發(fā)病特點是風(fēng)團(tuán)及瘙癢在洗熱水澡后減輕。洗澡可以舒張皮膚表面的血管并放松肌肉，改善血液循環(huán)。洗澡后緩解的現(xiàn)象中醫(yī)解釋為患者在表的營衛(wèi)不和，氣血運行不暢，需要借助外界條件來通行營衛(wèi)氣血，故治療以養(yǎng)血活血、通調(diào)營衛(wèi)為法，方用桃紅四物湯合黃芪桂枝五物湯。桃紅四物湯功擅養(yǎng)血活血;黃芪桂枝五物湯調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)，益氣固表，能除血痹。兩方藥性偏溫，合用溫通行血，血行風(fēng)滅，風(fēng)團(tuán)瘙癢得除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實:桃紅四物湯具有抗炎、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)以及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［2］;黃芪桂枝五物湯可以調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制組胺的釋放［3］。故從中西醫(yī)角度來講皆可取效。

案2 汗出緩解——熱郁肌表

患者，男，11 歲，患蕁麻疹2月，各中、西醫(yī)院就診治療效果皆不理想，遂至廣安門醫(yī)院皮膚科就診。詢問病史發(fā)現(xiàn)患者出汗則風(fēng)團(tuán)減輕，遇熱時易發(fā)作，時起口瘡，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈數(shù)。病機(jī)為熱郁肌表，應(yīng)清熱解表，處方:越婢加術(shù)湯。麻黃10 g、石膏30 g、白術(shù)10 g、甘草5 g、生姜3 片，大棗掰開10 g。后患者復(fù)診，訴間斷服用此方1月，期間僅于進(jìn)食海鮮后發(fā)作2 次，余再無發(fā)作。囑其注意忌口，停止服藥。

按 此例患者汗出則輕是其特點，分析其病機(jī)為熱邪壅滯肌表，汗出可以宣散熱邪使病癥緩解。因時發(fā)口瘡，知其胃火內(nèi)盛。故以麻黃發(fā)其汗，使肌表之熱宣散，石膏則可清其里熱，表里之熱俱除，標(biāo)本同治。風(fēng)團(tuán)為風(fēng)邪與水濕之邪相搏而發(fā)，《名醫(yī)別錄》言:“(白術(shù))逐皮間風(fēng)水結(jié)腫。”另配姜棗以補(bǔ)益營衛(wèi)，越婢加術(shù)湯使風(fēng)與水邪俱去，同時具有清熱散邪的作用，對癥即有效。案3 汗出緩解——陽氣閉郁

患者，男，56 歲，農(nóng)民，蕁麻疹病史6 個月，久坐涼石頭后發(fā)病，每于勞累后加重，畏寒，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌紅，脈滑大。抓住勞累加重的規(guī)律，辨證以氣虛為主，以益氣養(yǎng)陰為法，處方予生脈飲加味，黨參15 g、麥冬20 g、五味子6 g、黃芪15 g、山茱萸10 g。服藥7 劑后復(fù)診訴風(fēng)團(tuán)變小但數(shù)量仍多，仍乏力，畏寒、臀部發(fā)涼的感覺明顯?？紤]其病機(jī)為脾腎陽虛，應(yīng)以溫腎健脾為法，處以附子湯7 劑，附子9 g、黨參12 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g。復(fù)診訴自覺周身輕松，風(fēng)團(tuán)容易消退，但仍多發(fā)。詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)其亦有汗出則緩解的規(guī)律，加之畏寒諸癥，辨證為:腎陽不足，衛(wèi)陽郁閉，治以溫經(jīng)解表，處方予麻黃附子細(xì)辛湯7 劑:麻黃10 g、附子9 g、細(xì)辛3 g。復(fù)診時患者訴服藥第4 天風(fēng)團(tuán)數(shù)量即明顯減少，身涼感減輕，自覺效果顯著。3 個月后電話隨訪該患者，訴連續(xù)自服末次藥方3 周后，風(fēng)團(tuán)未再發(fā)作。

按 初次就診時考慮本例病人中老年患者，工作勞累，正氣不足，畏寒、乏力、勞累加重的氣虛癥狀明顯，舌脈提示熱相，故以生脈飲氣陰雙補(bǔ)。復(fù)診療效不明顯，根據(jù)“勞累加重”的規(guī)律治療未起效，勞累加重的病機(jī)以氣虛多見，但陽郁也可以出現(xiàn)此類癥狀。因其感寒誘發(fā)及畏寒明顯，遂處以溫陽散寒的附子湯。此方得效，但療效尚未讓人滿意，在再次詢問病史時發(fā)現(xiàn)其汗出疹減的特點，結(jié)合其畏寒的表現(xiàn)，辨證為衛(wèi)陽郁閉，汗出使?fàn)I衛(wèi)通暢故緩解。選用麻黃附子細(xì)辛湯溫通陽氣，進(jìn)而使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和痊愈。雖然和上例病人同樣都是抓住出汗后皮疹減輕的特點，但是結(jié)合其他癥狀，辨證不同，選方亦不同。

案4 晨起至午后緩解——太陽病

患者，男，40 歲，蕁麻疹病史2年，加重半年，無明顯誘因發(fā)病，與飲食或溫度無關(guān)，每天晨起至午后3 點左右僅偶有個別風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，其它時間身上均保持有或多或少的風(fēng)團(tuán)，納眠可，二便調(diào)。舌略暗，尖紅，苔薄白，脈沉略少力。辨證其邪在太陽，為表郁輕證，治當(dāng)輕發(fā)其汗兼調(diào)和營衛(wèi)，處以桂枝麻黃各半湯，麻黃、桂枝、杏仁、白芍、甘草各10 g，生姜3 片，大棗3 枚(掰)，1 周后患者復(fù)診，風(fēng)團(tuán)發(fā)作明顯減輕，效不更方，再服1 周，已無明顯風(fēng)團(tuán)發(fā)作。1月后隨訪未反復(fù)。

按 此例患者在發(fā)病時間上有明顯特殊性，每天上午9 點至下午3 點這段時間病情最輕，其它時間段均有不同程度的風(fēng)團(tuán)。將此做為主證，依據(jù)《傷寒論》第9 條，太陽病欲解時正是上午9 點至下午3 點這個時間段，考慮其為太陽病?；颊唠m無明顯發(fā)熱惡寒，但有營衛(wèi)不和、風(fēng)邪稽留的表現(xiàn)，故認(rèn)為是太陽輕證，選用發(fā)汗力小的桂枝麻黃各半湯。使在肌腠的營衛(wèi)調(diào)和，風(fēng)邪無所盤踞，方證對應(yīng)，藥到病除。

2 小結(jié)

蕁麻疹認(rèn)為多是風(fēng)邪在表，但是祛風(fēng)法的療效往往不理想，以上病例都是從一個關(guān)鍵點切入，如洗澡后緩解這一特殊癥狀提示患者營衛(wèi)不和，應(yīng)予調(diào)和營衛(wèi);出汗后緩解則提示表氣郁閉，但此時也要參考其他癥狀來判斷究竟是由邪氣盛抑或是正氣虛所引起，治以發(fā)散表邪還是扶正祛邪為法。另外，如果發(fā)病存在時間規(guī)律性，可以從子午流注或六經(jīng)主時來分析，如癥狀從晨起至午后緩解者，這一時間段正對應(yīng)太陽病欲解時，可以辨為太陽證。在臨床中，尤其在比較頑固的病例治療上，詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)特點及規(guī)律，不論是把西醫(yī)的理論拿來為中醫(yī)所用，還是從中醫(yī)古籍中尋找這些特殊癥狀的解釋，只要講得通，有道理，都可以幫助開拓思路，從而找到病機(jī)，取得療效。

［1］張志禮.常見皮膚病中醫(yī)辨證論治的臨床應(yīng)用［J］.中級醫(yī)刊，1985，(9):45-47.

［2］吳蕓，陳志鵬，蔡寶昌.桃紅四物湯化學(xué)成分及藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中成藥，2011，33(11):1965-1968.

［3］張副興，祝雨田，季也民.黃芪桂枝五物湯提取工藝與藥理作用進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16(06):242-244.