黃偉添 潘志國(guó)

(1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院腦卒中康復(fù)科， 廣東 廣州 510000； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，全軍熱區(qū)創(chuàng)傷與組織修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣東 廣州 510010)

·病例報(bào)告·

腹部閉合傷合并延遲性腸破裂1例救治體會(huì)

黃偉添1潘志國(guó)2

(1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院腦卒中康復(fù)科， 廣東 廣州 510000； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，全軍熱區(qū)創(chuàng)傷與組織修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣東 廣州 510010)

近期我科成功救治1例腹部閉合傷合并延遲性腸破裂患者，報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，男，25歲，2014年12月17日因車禍致頭、胸、腹部撞擊傷入院。患者傷后意識(shí)不清，急查CT，結(jié)果顯示：①蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；②雙肺挫傷，左側(cè)肋骨骨折；③空腔臟器未見明顯異常。B超檢查提示：腹腔見少量積液，肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常。急診立即行診斷性腹腔穿刺，結(jié)果為陰性。以“多發(fā)傷”診斷收入ICU。入ICU后患者一直呈昏迷狀態(tài)，血壓需升壓藥物維持，查體見腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛檢查不能配合。懷疑存在空腔臟器穿孔，降鈣素原(PCT)檢查持續(xù)>200 ng/ml，但每24 h復(fù)查B超，均僅見少量腹腔積液，無明顯增加，且多次診斷性腹腔穿刺均未能抽出液體。患者亦無明顯肺部感染及其他臟器及血源性感染。至12月21日，患者雖PCT仍大于200 ng/ml，但一般情況恢復(fù)良好，循環(huán)穩(wěn)定，停止應(yīng)用升壓藥物，嘗試脫機(jī)拔管。12月23日，患者突然出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速上升，腹肌緊張，呈板狀腹。在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺，抽出少量黃褐色液體，檢驗(yàn)結(jié)果提示：穿刺液中白細(xì)胞2.255×109/L，紅細(xì)胞0.11×1012/L，考慮腸穿孔。急送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)有約100 ml淡黃色滲液，腸管表面大量膿苔，距屈氏韌帶40 cm處空腸斷裂，距回盲部50 cm、60 cm回腸有2處裂孔，直徑約1 cm，但斷裂處及裂孔處均被大網(wǎng)膜包裹，距回盲部15 cm系膜裂開，有約10 cm回腸顏色欠佳。行腸道吻合術(shù)及腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行監(jiān)護(hù)治療，加強(qiáng)抗感染、保持腹腔引流通暢。經(jīng)治療后，患者生命體征平穩(wěn)。12月25日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，28日拔出腹腔引流管并轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討 論

腹部閉合性損傷致延遲性腸破裂臨床表現(xiàn)不典型， 常合并其他部位損傷， 具有起病急、進(jìn)展快、變化多、病死率高的特點(diǎn)。本例患者從入院到明確診斷共計(jì)7 d，最終康復(fù)出院。腹部閉合性損傷致延遲性腸破裂早期診斷存在困難，極容易導(dǎo)致漏診、誤診，這與該病具有延遲性的臨床特征有關(guān)。

導(dǎo)致其延遲性的原因包括：①腸道破裂后周圍組織會(huì)粘連將其包裹，不會(huì)立即出現(xiàn)穿孔，或腸破裂孔徑較小，腸壁肌肉收縮，黏膜外翻，使腸內(nèi)容物不易外溢，經(jīng)過一段時(shí)間，當(dāng)腸蠕動(dòng)開始恢復(fù)，腸內(nèi)容物逐漸外溢才表現(xiàn)出明顯腹膜炎體征；②腸道發(fā)生嚴(yán)重挫傷而非穿透性傷時(shí)，需經(jīng)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后，腸管才會(huì)因缺血壞死而發(fā)生遲發(fā)型破裂；③一些患者穿孔位置在腹膜后，位置較特殊，滲漏腸液流至腹膜后腔隙，造成診斷性腹腔穿刺陰性；④有的患者合并嚴(yán)重顱腦損傷，出現(xiàn)休克、昏迷，無法對(duì)腹痛進(jìn)行描述，只有當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎，大量腹腔積液時(shí)才明確診斷[1-2]。

早期診斷是腹部閉合傷致延遲性腸壞死治療的關(guān)鍵。為提高診斷準(zhǔn)確率，要注意以下幾點(diǎn)：①收集病史。腹部閉合傷早期往往缺乏特異性體征，故在診斷中應(yīng)首先要詢問患者受傷的經(jīng)過，對(duì)受傷部位、受傷機(jī)制要詳細(xì)了解，從而做出初步的病情判斷。②動(dòng)態(tài)觀察患者癥狀及體征變化。腹痛、腹脹往往是患者突出表現(xiàn)。對(duì)于緩慢而進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹，或是腹膜炎體征逐漸加重的患者應(yīng)予以高度重視，不能簡(jiǎn)單地將腹痛、腹脹歸結(jié)為腹部外傷后的正常表現(xiàn)，有時(shí)持續(xù)的腹脹往往是延遲性腸壞死或腸系膜血管栓塞征兆。③影像學(xué)檢查。B超、X線、CT均是無創(chuàng)且可重復(fù)的檢查，價(jià)格相對(duì)便宜，已被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道稱多層螺旋CT增強(qiáng)檢查的診斷符合率較CT更高[3]。④有創(chuàng)檢查。診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹腔灌洗術(shù)在傷后意識(shí)不清患者診斷中較為常用。為了提高診斷率，可以進(jìn)行重復(fù)穿刺或B超引導(dǎo)下穿刺。在高度懷疑存在腸破裂穿孔情況下，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)探查指征，如有腹膜炎體征更應(yīng)該積極探查。亦有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡診治腹部閉合傷具有創(chuàng)傷小、安全可靠、診斷率高、住院時(shí)間縮短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能有效降低陰性剖腹探查率[4]。

[1] 王永恩. 腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷的診斷延遲原因及預(yù)后[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2013(12):111-112.

[2] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)(下冊(cè))[M]. 2003.1711.

[3] 黃裕存，曹治，林曉銳，林錦仕. 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)閉合性腸和腸系膜損傷的診斷價(jià)值[J]. 中外醫(yī)療,2014(31):35-36.[4] 史佩東，陳躍宇，郭潤(rùn)生. 腹腔鏡技術(shù)在腹部閉合傷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2014(06):864-865.

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.002

2015-01-09)

潘志國(guó)，博士，主治醫(yī)師(E-mail：gzpzg@126.com)