河北中醫(yī)學院 王四平 張 凱 白玉明 楊 陽 張明泉

指導 李士懋 (石家莊050200)

河北中醫(yī)學院李士懋教授，為第二屆“國醫(yī)大師”，全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，中國中醫(yī)科學院傳承博士后合作導師，河北省“十二大名醫(yī)”，博士研究生導師。李教授認為:溫病的本質(zhì)是郁熱;溫病的傳變只有在氣在血的區(qū)別?，F(xiàn)論述如下。

1 溫病的本質(zhì)

溫病本質(zhì)是什么?依傳統(tǒng)觀點而言，溫病本質(zhì)是熱盛陰傷，李教授認為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這一本質(zhì)，對溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先將溫病本質(zhì)討論清楚。［1］

1.1 新感溫病屬郁熱

1.1.1 衛(wèi)分證:新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質(zhì)屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辨證的表里劃分，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說:“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！睖夭”碜C，與傷寒表證有著本質(zhì)不同，其治療亦大相逕庭。這點至關重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。

表證的主要特征是什么?上述衛(wèi)分證的表現(xiàn)中，發(fā)熱、頭痛、無汗或少汗、咳嗽、胸悶痛、口喝、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等，皆不屬表證所獨有，都不能作為表證的主要特征。惟獨惡風寒，才是表證具有定性意義的特征。

為什么說惡風寒是表證具有定性意義的特征呢?這在《傷寒論》中有明確的論述?！秱摗返? 條:“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！敝倬罢f得非?？隙ǎ瑦汉翘栕C的必有之癥。第121 條:“太陽病，當惡寒?！痹俅握f明，惡寒是太陽證的當然之癥。134 條:“而反惡寒者，表未解也?！?60 條:“汗吐下后，惡寒者，表未解也。”此說明表證存在與否，主要標準就是惡寒一癥是否存在。有惡寒就有太陽表證，無惡寒就無表證。所以，惡風寒是判斷表證存在與否的主要指征。但是，惡風寒亦非表證所特有。白虎湯證，當熱汗傷陽時，可在壯熱的基礎上現(xiàn)背微惡寒;火郁證陽氣不達可惡寒;陽虛之人也可惡寒;東垣的氣虛賊火內(nèi)熾，也可見類似外感的惡寒表現(xiàn)。當然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證的特征。

傷寒表證與溫病的衛(wèi)分證，雖然都有惡風寒這一主要特征，但二者惡風寒的機理卻是不同的。這一點非常關鍵，必須明確。它不僅關系到對傷寒與溫病不同本質(zhì)的認識，也直接關系到二者治療原則的不同。

傷寒表證為什么惡寒?是由于風寒襲表，腠理被風寒之邪閉郁，陽氣被遏，不能溫煦皮毛，故爾惡寒。這里有兩點要強調(diào):一是風寒自肌表而入;二是外邪所竊居的部位在肌表。肌表有邪，自當汗而解之。

溫病衛(wèi)分證為什么惡風寒?是由于“溫邪上受，首先犯肺”。溫邪襲入的途徑，不是自肌表，而是從口鼻。外邪盤踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。

衛(wèi)氣的主要作用之一是溫煦。衛(wèi)氣依賴肺宣發(fā)敷布于肌表。當溫邪上受襲肺后，造成肺氣膹郁，衛(wèi)陽不得宣發(fā)敷布，外失衛(wèi)陽之溫煦，于是出現(xiàn)惡風寒一癥。所以吳鞠通曰:肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛。肺病則氣郁，不得捍衛(wèi)皮毛也?！睏钏谏綄Υ苏f得更明確:“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表征，實無表邪。”此應注意楊氏這段非常重要的話。表無邪，就非汗法所宜，所以溫病學家都強調(diào)，溫病忌汗。吳鞠通曰:“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！庇衷?“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也?！保?］葉天士于《幼科要略·風溫篇》曰:“夫風溫春溫忌汗。”在《臨證指南·卷五·風溫某案》中又指責那些用汗法治療溫病者說:“溫病忌汗，何遽忘也?”［3］

至于溫病衛(wèi)分證的其他癥狀，也都是由于溫邪襲肺，肺氣膹郁，郁熱內(nèi)盛而引起的。身熱的產(chǎn)生，—是由于溫邪上襲而熱，一是由衛(wèi)陽郁而化熱。郁熱上灼則咽痛、頭痛、口渴、舌紅。肺氣不宣則咳喘胸痛等。至此可以明確指出，溫病初起即屬郁熱。

前述，傷寒、溫病表證的主要依據(jù)是惡風寒，而不以脈浮與否作為主要依據(jù)。因為表證初起，不論傷寒還是溫病，脈往往不浮。毫無疑問，這種說法與傳統(tǒng)觀點不同，甚至與經(jīng)典相悖，但只要臨床注意觀察，就會發(fā)現(xiàn)表證初起，脈確實不浮。所以，不能以脈浮與否，作為判斷表證的主要依據(jù)。

1.1.2 氣分證:氣分證的本質(zhì)也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣，因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅于肺、熱灼胸膈、無形熱盛、陽明熱結(jié)、熱郁少陽等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳入陽明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質(zhì)都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治則。

第一，熱壅于肺者:由于熱邪不得外達而壅遏于肺，肺氣不得宣降，上逆而為咳喘;氣機窒塞而胸悶、胸痛。

第二，熱擾胸膈者:胸中乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。所以邪在上焦者，衛(wèi)氣營血四個階段的病變皆可出現(xiàn)。此時關鍵在于暢達胸膈之氣機，胸膈氣機暢達，則熱可透轉(zhuǎn)肌表而解。若氣機不暢，則逼熱入營，出現(xiàn)營分、血分的癥狀。梔子豉湯所主之心煩懊惱不得眠，劇則反復顛倒，心中窒，甚至心下結(jié)痛，已然出現(xiàn)逼熱入營之端倪。所以熱在上焦最易出現(xiàn)逼熱入營的逆?zhèn)餍陌∽儭?/p>

第三，無形熱盛者:氣分證的無形熱盛，即陽明經(jīng)證或白虎湯證。熱邪亢盛，出現(xiàn)大熱、大汗、脈洪大，已然有熱郁而伸的外達之勢，似應不屬郁熱的范疇。其實不然，仍屬郁熱，只不過熱邪郁伏的程度較輕而已。其肌表的壯熱，乃是陽明的郁熱外淫于肌表使然。病變之根本，依然在于里熱，故仍須因勢利導透熱外達，主以白虎湯。吳鞠通云:“白虎本為達熱出表?！币蚱鋵儆魺嵩诶?，故仍須達熱出表。

第四，陽明熱結(jié)者:由于熱與糟粕相搏結(jié)，蘊伏于內(nèi)，阻閉氣機，陽氣不能外達，可出現(xiàn)肢厥，甚至于通體皆厥。氣血不能外達而脈轉(zhuǎn)沉實，甚者脈可沉遲、澀小乃至脈亦厥，其狀如尸。其本質(zhì)屬郁熱，無庸置疑。

第五，熱郁少陽者:溫病之少陽證，亦稱熱郁膽腑，仍屬郁熱。其熱，可但熱不寒，亦可往來寒熱。但是，熱郁少陽的往來寒熱，與傷寒論的少陽證往來寒熱本質(zhì)不同。少陽主樞，乃陰陽出入之樞。溫病熱郁少陽，是由于邪熱郁滯，阻遏氣機，陽氣不能外達而惡寒，當熱郁而伸時則熱，于是形成寒熱往來。熱郁膽腑的性質(zhì)屬郁熱，屬實證、熱證。熱郁膽腑屬半表半里，這個半表半里屬部位概念，位居表里之間，內(nèi)近胃腑，外近肌肉。而傷寒之少陽證，雖亦稱半表半里，但這個半表半里不是部位概念，而是病機概念。表為陽，里為陰。半表半里，即半陰半陽證，邪將從三陽傳入三陰，屬陰陽交界之分野，除有邪熱以外，已現(xiàn)正氣不足的一面，故小柴胡湯中加人參草棗以扶正祛邪。傷寒之少陽證與溫病之熱郁少陽本質(zhì)不同，治法有別。

1.1.3 營分證:熱陷入營，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譫語、灼熱肢厥，甚至舌蹇囊縮。不僅氣機窒塞，而且血行亦凝泣，故爾出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細數(shù)。

氣分熱郁內(nèi)陷入營的原因有二:一是營陰虧，熱易陷;二是氣機壅塞，逼熱入營。導致氣機閉塞的邪氣有痰濕、瘀血、熱結(jié)等。此時治療關鍵，務在宣達氣機，使深陷營分的熱邪透轉(zhuǎn)氣分而解。

1.1.4 血分證:血分證的實質(zhì)仍是郁熱，是在營分證的基礎上，進而出現(xiàn)動血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經(jīng)而妄行，兩個因素相合而造成動血。此時的治療原則為涼血散血。散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機暢，郁熱方能外達。

可見，新感溫病，不論衛(wèi)氣營血各個階段，其本質(zhì)都屬郁熱。

1.1.5 關于“在一經(jīng)不移”問題:葉天士云:“傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經(jīng)不移?！保?］這句話應如何理解，眾說不一。章虛谷曰:“傷寒先受足經(jīng)，足經(jīng)脈長，而多傳變;溫邪先受于手經(jīng)，手經(jīng)脈短，故少傳變，是溫病傷寒之不同，皆有可辯也?！逼鋵?，溫病傳變最速，?？梢蝗杖儯静灰允纸?jīng)短就不傳。周學海曰:言溫病傳經(jīng)者少，因“溫邪為開，重門洞辟，初病即常兼二三經(jīng)，再傳而六經(jīng)已畢，故變證少也?！背醪〖磦鞫?jīng)，再傳而六經(jīng)畢，只能言其傳變迅速。傳變速者反曰不傳，與在一經(jīng)不移，自相抵牾。

“溫熱雖久，在一經(jīng)不移?！蹦酥笢責嶙C，就其性質(zhì)而言，無論衛(wèi)氣營血概屬郁熱。盡管熱郁的部位有不同，輕重程度有別，正氣強弱相殊，兼挾邪氣各異，臨床表現(xiàn)千差萬別，但只要有熱邪存在，其性質(zhì)皆屬郁熱在里，這一基本性質(zhì)是不變的，故曰:“溫熱雖久，在一經(jīng)不移”。正如吳又可在《溫疫論·卷下·諸家溫疫正誤》中所云:“若果溫病，自內(nèi)達外，何有傳經(jīng)。若能傳經(jīng)，即是傷寒，而非溫病明矣。”

1.2 伏氣溫病屬郁熱 李士懋教授雖不贊成伏氣溫病理論，然按傳統(tǒng)觀點，姑且論之。伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達，此屬郁熱。誠如章虛谷所云:“溫病由伏氣者，邪自內(nèi)發(fā)，未病時，己郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內(nèi)熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標。即或非伏氣蘊釀，凡感溫病，終是陽邪。”對伏氣溫病屬郁熱這一本質(zhì)，醫(yī)家并無異議，故爾從略。

1.3 溫疫屬郁熱 早在《內(nèi)經(jīng)》就已明確認識到，溫疫是具有很強傳染性的一類特殊疾病。曰:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！保?］吳又可結(jié)合自己治溫疫的豐富實踐經(jīng)驗，全面發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的疫病學說，著有不朽之作《溫疫論》。

關于溫疫的病原，吳氏于卷首即云:“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”并鄭重聲明:“此治疫緊要關節(jié)。”

吳氏認為溫疫是別有一種異氣所感，這種見解在當時是很先進的。異氣，畢竟也是一種外感邪氣。外邪，乃指六淫。中醫(yī)理論體系，對六淫的性質(zhì)、致病特點、辨證論治規(guī)律，都是非常明確的，完全融入中醫(yī)理論體系之中。若云異氣是六淫之外的另一種外邪，那么它的性質(zhì)、特點及辨證施治規(guī)律，納入不了中醫(yī)理論體系之中。所以，異氣欲納入中醫(yī)理論體系，就必須將其與六淫相銜接，臨床方能實際操作。

異氣究竟是什么性質(zhì)? 《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》曰:“所云癘氣，無非郁熱?！庇衷?“疫皆熱毒?！薄逗疁貤l辨》亦云:“溫病得于天地之雜氣，拂熱在里?！碑悮怆m屬郁熱，但常挾穢濁之氣閉郁氣機，故《溫熱逢源》云:“溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪?！睋?jù)此可知，溫疫本質(zhì)屬郁熱無疑。

綜上所述，溫病無論新感、伏邪、溫疫，其本質(zhì)是相同的，都是郁熱。明確了這一點，對溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認識，都有重要意義，故詳論之。

2 溫病的傳變規(guī)律——氣血傳變

李老在學習、分析、總結(jié)前人各種溫病傳變學說的基礎上認為:溫病的本質(zhì)為郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變。本文所說的氣分證，包括葉氏的衛(wèi)分證及氣分證;本文所說的血分證，包括葉氏的營分證及血分證。

2.1 氣分證

2.1.1 氣分證的病理改變:氣分證的實質(zhì)，是熱郁于氣分。這個階段，邪氣亢盛，正氣亦較強，正邪抗爭，呈現(xiàn)一派實熱的病理改變。其主要病理改變有以下四點。

第一，陽盛則熱。前已申明，中醫(yī)所說的熱，與西醫(yī)所說的熱概念不同。中醫(yī)的熱，主要是個病理概念，指疾病的性質(zhì)屬熱。體溫高只是一個具體癥狀，包括身熱。溫病屬外感熱病，身熱是各個傳變階段共有之癥，而非氣分證所特有。

熱郁氣分，擾亂氣機，引起臟腑經(jīng)絡功能障礙，出現(xiàn)咳喘氣粗、口穢吐利、心煩狂躁、譫語神昏、痙厥、腹?jié)M疼痛、便結(jié)溲赤等。

第二，熱阻氣機。只要有邪熱存在，就要有不同程度的氣機阻滯。陽氣被阻滯不能外達，則外失陽之溫煦而惡風寒;陽不達于四末，則四肢冷。氣機被阻，氣血不能充盈鼓蕩血脈而脈沉。熱傷臟腑，隨其所傷部位不同而臨床表現(xiàn)各異。

第三，陽勝則陰病。熱在氣分階段，主要是傷津，出現(xiàn)津虧失潤的表現(xiàn)，如口舌干燥、口渴喜飲，肺津傷則咳喘少痰，胃津傷則嘔惡不食，大腸津傷則便結(jié)，膀胱津少則溲赤澀少等。

第四，壯火食氣。熱盛則耗氣，令人氣短、倦怠、背微惡寒、肢厥、脈虛等。重者亦可亡陽。

這四個方面的病理改變皆是因熱所致。由于病理改變的側(cè)重不同，以及熱邪所傷的病位不同，因而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。盡管臨床表現(xiàn)有很大差異，但有著共同的特征。

2.1.2 氣分證的重要特征:身熱、口渴、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)實有力。關于選擇以上五點作為判斷氣分證的主要指征，說明如下。

第一，身熱:氣分證的身熱，可以程度不等，兼癥不同。有的可微熱，有的可壯熱;有的兼惡風寒、肢冷，有的但熱不寒;有的兼汗出，有的無汗。盡管存在許多差異，但身熱為氣分證的主癥之一。

關于但熱不寒問題:依葉氏衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律來分，氣分證的特征為但熱不寒，反惡熱。以惡風寒的存在與否，區(qū)分衛(wèi)分證還是氣分證。而本文只提身熱，沒有提但熱不寒。固然，惡風寒是衛(wèi)分證的特征，但衛(wèi)分證的惡風寒，是里熱之標象，只反映里熱郁遏之程度，沒有質(zhì)的改變。但熱不寒屬氣分證，即使伴惡風寒亦仍屬氣分證。衛(wèi)分證不是一個獨立的傳變階段。

至于寒濕襲表，或溫病兼風寒襲表者，也有身熱惡風寒。但這個惡風寒，與溫病熱郁的惡風寒本質(zhì)不同，不僅屬表證，亦有表邪，當汗而解之。而溫病的惡風寒，是里熱之標象，雖有表證，卻忌汗解。二者表現(xiàn)雖似，但本質(zhì)不同，治則亦異。

關于汗的問題:氣分證可有自汗、大汗、亦可頭汗、陣汗、手足濈然汗出、或者無汗。當熱邪郁閉較重，氣機遏郁，陽氣不能宣發(fā)，津液不得敷布，此時可無汗，或郁熱上蒸而頭汗出。若熱郁而伸，迫津外泄，此時可見自汗，甚至大汗。因汗的情況各異，故不以汗為氣分證的特異指征。

心電圖肢體導聯(lián)夾共4個:LL(黃)，簡稱L，連接左上肢；RL(紅)，簡稱R，連接右上肢；LF(綠)，簡稱F，連接左下肢；RF(黑)，簡稱N，連接右下肢。L、R、F三個導聯(lián)夾均可以生成電位差(-→+)，產(chǎn)生心電圖波形，從(+)到(-)排序，F(xiàn)>L>R，排在前面的是(+)極，后面的是(-)極。

第二，口渴:氣分證的口渴，程度不同，或微渴，或煩渴引飲。引起口渴的原因，無非是熱耗津虧及邪阻氣機津液不布兩端。

第三，舌紅:舌紅程度輕者，僅舌邊尖紅;重者，全舌皆紅。

第四，舌苔:苔可薄白欠潤、微黃、黃甚或灰黃色，或黑而干起芒刺等。

第五，脈:典型之脈當沉而躁數(shù)。若郁遏重者，可沉實、沉遲、沉澀、沉小，但按之有躁急不寧之感，甚至可脈厥。若熱郁而伸，有外達之勢者，脈可浮數(shù)、洪數(shù)。若津氣為熱邪耗傷，脈可細數(shù)。若熱邪耗氣，脈可虛芤而數(shù)。

臨床凡見身熱、口渴、舌紅、舌白或黃、脈數(shù)實有力，即可診為氣分證。其中尤以舌紅、脈數(shù)實為主要依據(jù)。

2.2 血分證 前已述，營血是同一范疇的事物。舉血可以賅營。所以葉氏所說的營分證、血分證，可并稱為血分證。

2.2.1 血分證的病理改變:里熱深入血分，其主要病理改變有以下四點:

第一，陽盛則熱:因熱邪亢盛，且深陷血分，表現(xiàn)為灼熱夜劇。

第三，熱盛動血:熱邪迫血妄行，致發(fā)斑動血。

第四，熱阻而氣滯血瘀:熱邪更加深陷入血，氣機阻滯更甚，陽氣不能達于四末，致灼熱肢厥，脈沉而細數(shù)。熱邪煎爍陰血而成瘀血，致舌質(zhì)絳或深絳。瘀血阻滯血脈，致血不循經(jīng)，加重出血發(fā)斑。

這四個方面的病理改變，皆因熱邪深陷血分，耗血動血所致。由于病理改變的側(cè)重不同，以及涉及臟腑不同，因而臨床表現(xiàn)不同，但有其共有的特征。

2.2.2 血分證的主要特征:身熱夜劇，動血，舌絳無苔，脈沉細數(shù)。選擇以上四點作為血分證的主要判斷指征，說明如下。

第一，身熱夜劇:熱入血分，其熱更甚，故身灼熱無汗，肢厥。除熱邪亢盛外，陰液耗損亦甚，故其熱多呈弛張狀態(tài)。

第二，舌絳無苔:舌絳，乃因熱耗陰傷，且血行瘀滯所致。瘀滯愈重，則絳色愈深。陰虧不潤，則舌干絳而斂，甚至舌蹇。無苔，乃因氣分之邪已入血分。若尚有苔，乃氣分之邪未盡。

第三，動血:出血程度可不等，或斑疹隱隱，或廣泛出血發(fā)斑。由于嚴重出血，可很快痙厥衰竭，乃至死亡。

第四，脈沉細數(shù):熱陷血分，郁閉更甚，脈乃沉。熱郁于里而脈數(shù)，熱耗陰傷而脈細。

除上述四點外，血分證尚有許多癥狀，尤以痙厥為多見。痙乃筋之病，凡邪阻、熱灼、陰陽氣血虛衰，皆可導致筋脈拘急而為痙?；柝式孕臍獠荒艹鋈胨?。經(jīng)云:“出入廢則神機化滅?！狈矟釟饷杀?，邪阻心竅，或正氣虛衰無力出入者，皆可致神明失司，或為狂躁，或為昏譫等癥。痙厥雖為血分階段常見之癥，然非其獨有，故不作為血分證的特異的判斷指征。

溫病熱在氣分，經(jīng)適當治療調(diào)養(yǎng)而邪退者，往往遺留肺胃津傷，當養(yǎng)陰生津。若熱陷血分而后邪退者，往往形成真陰耗傷的虛證，當填補真陰。若陽氣耗傷而亡陽者，亦當回陽救逆。本文雖將溫病傳變分為氣分與血分兩個階段，但不是截然區(qū)分的。溫病里熱燔灼，充斥三焦表里上下，輕者可邪灼氣分;重者，熱邪雖已然深傳血分，但鮮有單純血熱而氣無熱者。血分證，是邪熱較氣分更盛，多是氣血兩燔，不可能血熱與氣熱無涉，所以涼血必兼清氣。

總之，溫病的本質(zhì)是郁熱，溫病的傳變僅有氣分和血分區(qū)別，大道至簡，這樣便于學習和掌握溫病知識。

［1］李士懋，田淑霄.相濡醫(yī)集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.37

［2］吳瑭(吳鞠通).溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.16

［3］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:華夏出版社，1995.242－635

［4］牛兵占，肖正權(quán).黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2003.629