糖尿病足周圍神經(jīng)病變病人降低足底壓力護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展

何紅,徐國麗,陳會(huì)平

Research progress on nursing interventions for

reducing planter pressure of patients with diabetic peripheral neuropathy

He Hong,Xu Guoli,Chen Huiping

(Affiliated Beijing TCM Hospital of Capital Medical University,Beijing 100010 China)

關(guān)鍵詞：糖尿病足；周圍神經(jīng)病變；足底壓力；護(hù)理干預(yù)

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.004

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3338-03

基金項(xiàng)目2014年首都護(hù)理學(xué)研究專項(xiàng)課題，編號:14HL11。

通訊作者

作者簡介何紅，副主任護(hù)師，本科，單位：100010，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；徐國麗()、陳會(huì)平單位：100010，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院。

收稿日期:(2015-03-13;修回日期:2015-08-25)

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥[1],世界衛(wèi)生組織將其定義為與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞[2],15%以上的糖尿病病人將在其生命的某一時(shí)刻發(fā)生足潰瘍或壞疽[3],14%～24%的足部潰瘍病人需要截肢治療[4],美國每年因此截肢者逾5萬人[5]。由于糖尿病足的高致殘率以及高昂的醫(yī)療支出[6]。近幾年國內(nèi)外專家一致認(rèn)同應(yīng)加強(qiáng)高危者的預(yù)防[7-9]。實(shí)踐證明,加強(qiáng)防治,50%的截肢是可以避免的[10]。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足的發(fā)生除了與周圍神經(jīng)病變、血管病變和感染等因素有關(guān)外,還與糖尿病病人的足底壓力異常增高有關(guān)[11]，足部的生物力學(xué)改變與足部潰瘍和截肢的發(fā)生密切相關(guān)[12]。作為糖尿病足潰瘍的特異性預(yù)測因子[13],降低足底壓力可預(yù)防足潰瘍的發(fā)生[14]。這使糖尿病病人足底壓力受到了日益廣泛的關(guān)注。發(fā)達(dá)國家針對糖尿病病人足底壓力的研究已經(jīng)開展多年,積累了大量數(shù)據(jù)[15，16]。我國雖然有85% 以上的2型糖尿病病人存在足底壓力異常[17],但僅近幾年才開始涉足此項(xiàng)研究,目前還處于摸索階段[18]。探討一種行之有效能降低足底壓力的中醫(yī)護(hù)理方法已是形勢所驅(qū),它對降低糖尿病足的發(fā)病率、截肢率、致殘率,減輕病人痛苦、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會(huì)醫(yī)療保障壓力意義重大。

1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及存在問題

足底壓力指單位面積的足底和地面之間的總體相互垂直作用力[19]。它的異常增高和異常分布是糖尿病病人足潰瘍發(fā)生的最重要原因之一[20],其機(jī)制是異常的壓力使足底毛細(xì)血管閉塞,局部組織缺血、破壞,再加上反復(fù)、持續(xù)的機(jī)械壓力使組織發(fā)生無菌性、酶性自溶[21],從而導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生[22]。目前,足底壓力異常增高被認(rèn)定是足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其相關(guān)性高達(dá)70%～90%[23],對足潰瘍預(yù)測有較高的敏感性,且特異性最高(69%)[24]。87.5 N/cm2被認(rèn)為是發(fā)生足潰瘍的最佳截點(diǎn),高足底壓力的糖尿病病人(足底壓力>87.5 N/cm2)發(fā)生足潰瘍的可能性是低足底壓力病人的2倍[20]。足底壓力增高的原因包括神經(jīng)病變[25]、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限[26]、足畸形[27]、胼胝[28]以及體重[29]，周圍神經(jīng)病變是足底壓力升高的重要因素[30]，周圍神經(jīng)病變的糖尿病病人足底壓力最高[22,31]。

目前降低足底壓力的主要措施包括全接觸性石膏(TCC)、可拆卸支具鞋、半鞋、治療鞋和預(yù)防性糖尿病鞋的使用以及去除胼胝等[32，33],在足潰瘍的早期預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用。但是不可否認(rèn),除后兩者外,其他措施在不同程度上也存在一定局限性,如TCC雖然能使足底的壓力負(fù)載在足和小腿部位得到均一分布[34],但需要有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員實(shí)施操作,一定程度上限制了臨床推廣,同時(shí)全接觸石膏會(huì)給病人生活帶來不便,對于有嚴(yán)重感染和骨髓炎的病人則被禁用[35]；可拆卸行走支具可以克服全接觸石膏的許多不便,但卻需要承擔(dān)相當(dāng)數(shù)額的經(jīng)濟(jì)支出；治療鞋和半鞋主要是從潰瘍和傷口治療角度為病人提供一種選擇；液體硅樹膠注射通過刺激皮下組織增生,緩解足底壓力,屬于侵入性治療；黏性泡墊將單層或多層發(fā)泡黏性墊置于足底并在潰瘍易發(fā)部位留下一定空隙,以此減輕局部壓力,然而是否會(huì)引起繼發(fā)的邊緣組織垂直壓力或剪切力增加,也一直倍受關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)對此病早有認(rèn)識(shí),《靈樞·癰疽篇》即有“發(fā)于足趾名曰脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斬之,不則死矣”的記載?！秳缸庸磉z方》也對其有詳細(xì)描述,名曰:“脫疽”,首創(chuàng)“脫疽”之名。在預(yù)防保健方面,《史記》及《黃帝內(nèi)經(jīng)》很早就對按摩有過記述,介紹了一些按摩經(jīng)驗(yàn)和保健作用[36]?！妒酚洝け鈧}列傳》中記有：“上古之時(shí),醫(yī)有俞跗,治病”用“撟引、案杬”,司馬貞《史記索隱》注解道：“撟者,謂如按摩之法,天撟引身,如熊顧、鳥伸也；杬,音玩,亦謂按摩而玩弄身體使調(diào)也”,其中即包括體育療法、自我按摩和被動(dòng)的推拿療法?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈分幸延小耙龑?dǎo)”“按”之稱,引導(dǎo)是以人體肌肉運(yùn)動(dòng)為主,配合一定呼吸運(yùn)動(dòng)的古代醫(yī)療保健操；《素問·氣血形質(zhì)篇》認(rèn)為其可以治療“病生于筋”。近年有學(xué)者提出,采取坐位或臥位,做雙上肢舉臂、伸展,雙下肢交替抬高、屈伸,或由足部向上按摩至膝以下,可使下肢血流速度加快,改善血液循環(huán)[37，38]及缺血癥狀[39],并可以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng),防止肌肉萎縮,減輕足部的壓力,防止足部潰瘍[40]。糖尿病病人足底和踝部背屈肌力量喪失16%～21%,由于病人脛前肌激動(dòng)延遲,使足放平期可控性下降,導(dǎo)致足底壓力升高[41],下肢肌肉的靜力收縮練習(xí)預(yù)計(jì)可以很好改善這一狀況,配合變換體位抬高患肢,還可以促進(jìn)靜脈回流。糖尿病足的中醫(yī)病機(jī)為“氣陰兩虛,血瘀脈阻[42]”,通過對涌泉、三陰交、太沖、足三里進(jìn)行按摩,能夠刺激足部激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血的運(yùn)行,調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡和臟腑的功能,從而達(dá)到治療目的[43]。研究證實(shí),外界機(jī)械力直接刺激足部反射區(qū),通過腳—脊髓—大腦—臟腑器官反射弧,能夠?qū)ο鄳?yīng)的效應(yīng)器產(chǎn)生調(diào)節(jié),進(jìn)而改善機(jī)體的血液循環(huán)[44]以及神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài),防治末梢神經(jīng)病變[45],提高骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力[46],從而起到防病治病的目的[47，48]。

然而,現(xiàn)階段我國針對糖尿病足的研究還主要集中在足潰瘍的局部處理上。相對而言,在多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)對糖尿病足危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)方面,研究還略顯不足。在目前糖尿病足潰瘍高發(fā)的形勢下,總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),革新護(hù)理技術(shù),整理出一套系統(tǒng)性、可操作性強(qiáng)的糖尿病足護(hù)理方案已是時(shí)事所趨。

2小結(jié)

糖尿病足具有高發(fā)病率、高致殘率、高截肢率,且需要高昂的醫(yī)療支出[6],國內(nèi)外專家一致認(rèn)同應(yīng)加強(qiáng)高危者的預(yù)防,但目前國內(nèi)對于糖尿病足危險(xiǎn)因素早期干預(yù)的研究還很欠缺。針對糖尿病足底壓力增高這一危險(xiǎn)因素,創(chuàng)立“足底操”進(jìn)行早期干預(yù),明確足底操對足底壓力的影響,該方法能夠發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)理和個(gè)體化護(hù)理優(yōu)勢,且對環(huán)境設(shè)備要求低,更利于開展,同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相比,具有便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢。如研究證實(shí)“足底操”對糖尿病周圍神經(jīng)病病人足底壓力有確切的緩解功效,則對于降低糖尿病足發(fā)病率、截肢率、致殘率,減輕病人痛苦、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解社會(huì)醫(yī)療保障壓力意義重大。該方法或?qū)⒊蔀樘悄虿∽阕o(hù)理界的新的突破,進(jìn)而帶動(dòng)學(xué)術(shù)界對糖尿病足中醫(yī)護(hù)理技術(shù)更深層的探索。

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(本文編輯蘇琳)