作者單位：541002桂林市廣州軍區(qū)第181醫(yī)院神經(jīng)外科

方艷艷：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

·個案報道·

1例股靜脈置管意外斷裂血管內(nèi)原因分析與護(hù)理

方艷艷

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.088

目前深靜脈穿刺留置導(dǎo)管已在臨床廣泛應(yīng)用，置管后非計劃拔管在臨床上常常發(fā)生，但意外拔管致深靜脈導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)的現(xiàn)象在臨床上十分少見。我科收治1例創(chuàng)傷性重型顱腦損傷的患者，入科后在無菌操作下行右股靜脈置管。由于患者自行拔除導(dǎo)管，致使導(dǎo)管前端5 cm斷裂在血管內(nèi)，經(jīng)過介入手術(shù)及時將斷裂導(dǎo)管殘端取出，術(shù)后傷口愈合良好，無感染及出血等術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1病例介紹

患者，男性，41歲，因創(chuàng)傷性重型顱腦損傷于2012年10月13日入院。入院時患者神志清醒，精神差，GCS評分13分，經(jīng)治醫(yī)師行右股靜脈處深靜脈置管，固定良好，無滲液。急診行開顱右側(cè)額部硬膜外、硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)畢平安返科入住重癥監(jiān)護(hù)室。10月14日患者病情平穩(wěn)遷入普通病房，19∶28患者自行拔除深靜脈導(dǎo)管，護(hù)士第一時間查看發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端5 cm斷裂在血管內(nèi)，立即予以患者制動并用無菌紗布覆蓋壓迫穿刺點，急在C臂機下透視見深靜脈導(dǎo)管斷端位于右側(cè)髂靜脈內(nèi)。20∶35選擇右頸靜脈為穿刺點，行右頸靜脈穿刺置入導(dǎo)絲及抓捕器，抓捕器抓住導(dǎo)管斷端后，順利拔出抓捕器及導(dǎo)管斷端，術(shù)程順利。術(shù)后患者神志清楚，右頸靜脈及右股靜脈穿刺處無滲血。本次使用導(dǎo)管為一次性使用無菌中心靜脈導(dǎo)管，斷裂導(dǎo)管經(jīng)檢驗無質(zhì)量問題。

2導(dǎo)管斷裂原因分析

2.1患者方面的原因(1)神經(jīng)系統(tǒng)原因。夜間迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴一氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時降低[1]。故大部分患者在睡眠狀態(tài)時易發(fā)生非計劃性拔管[2]，夜間意外拔管發(fā)生率明顯高于白天。(2)顱腦外傷引起患者煩躁不安、易激惹、譫妄、依從性差等亦是重要原因。(3)由于發(fā)熱致使固定導(dǎo)管的貼膜潮濕，導(dǎo)致貼膜周圍皮膚瘙癢，患者不舒適而意外拔管。

2.2醫(yī)護(hù)人員的因素(1)因患者肥胖，置管時未一次性穿刺成功，不排除多次操作時折返導(dǎo)管，使導(dǎo)管韌性變?nèi)?，在重力牽拉下造成斷裂?2)患者煩燥，醫(yī)師使用鎮(zhèn)靜劑效果不理想，護(hù)士約束肢體不到位或無效，都存在患者意外拔管的風(fēng)險。(3)護(hù)理排班不合理，中晚班未加強，使護(hù)士工作超負(fù)荷，忽視對患者的有效約束。(4)護(hù)理巡視不到位，未按導(dǎo)管評估流程對患者進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理。(5)對患者或家屬置管防范風(fēng)險宣教不到位，陪護(hù)人員不重視，也是引起拔管的原因。

2.3其他因素(1)該患者持續(xù)煩燥，下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等也可能是導(dǎo)管斷裂的原因。(2)患者煩躁不安、護(hù)理約束無效導(dǎo)致患者自己撕扯折壓導(dǎo)管、肢體活動過度和外力牽拉及患者的體位不良都是導(dǎo)管斷裂的高危因素。

3護(hù)理對策

3.1做好深靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)知識的培訓(xùn)通過對深靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管不良事件的原因進(jìn)行分析，使低年資護(hù)士在日常工作中能規(guī)避風(fēng)險，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。開展規(guī)范化?？婆嘤?xùn)，熟練掌握導(dǎo)管評估方法、溝通方法、約束技巧，出現(xiàn)緊急情況時能及時有效地處理。

3.2做好健康宣教，履行告知義務(wù)置管前要向患者及其家屬解釋置管的目的、方法、注意事項及相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。向清醒患者講解置管的重要性并取得配合，囑患者翻身動作幅度要小，避免牽拉導(dǎo)管；導(dǎo)管貼膜松動、潮濕及皮膚瘙癢時，護(hù)士要加強巡視并及時更換處理。對昏迷、煩燥、有精神癥狀或自控能力差的患者，首先要向家屬做好入院宣教，說明使用約束帶的目的及必要性，并簽署告知書，以取得理解和配合；約束必須行之有效，同時要做好導(dǎo)管每日評估及嚴(yán)格床旁交接班。我科從2012年11月采用專用約束手套對患者手及腕部進(jìn)行約束，并按導(dǎo)管護(hù)理要求進(jìn)行評估，效果顯著，至今未出現(xiàn)患者自行拔管現(xiàn)象。

3.3置管部位選擇尤為重要股靜脈置管成功率高，但存在風(fēng)險，因外陰部寄生細(xì)菌多，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性敗血癥[3]。魏素萍等[4]報道建議避免選擇股靜脈置管，因其血栓發(fā)生率可高達(dá)21.5%。臨床上主張行鎖骨下靜脈置管，其非計劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動度小、局部皮膚平整、導(dǎo)管容易固定有關(guān)[4]。

3.4改變排班模式，實行責(zé)任制護(hù)理針對意外拔管高危時段護(hù)理不到位、中晚班護(hù)理工作負(fù)荷重的護(hù)理現(xiàn)狀，護(hù)理管理者應(yīng)實施彈性排班，增加中晚班護(hù)理人員。我科實行責(zé)任制護(hù)理排班，8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)制，使護(hù)理工作實現(xiàn)無縫隙銜接，對防止護(hù)理不良事件發(fā)揮了重要作用。

4小結(jié)

深靜脈置管在臨床上被認(rèn)為是成功率高、安全有效的置管方式，但畢竟是一項侵入性操作，在實際應(yīng)用中會出現(xiàn)意外事件。本病例雖未造成嚴(yán)重后果，但給患者增加了不必要的