邵世才

王階教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作40余年。王教授善用中醫(yī)理論治療心血管常見疾病以及內(nèi)科疑難雜癥，臨床擅長經(jīng)方的運用，認為經(jīng)方言精而奧，法簡而詳，方圓而矩，別氣味之相宜，明補瀉之造化，昭然表里，分別陰陽，稟藥性之主，攸輕重之分，其論證立方，為萬世之法，群方之祖。筆者為其北京市第四批師帶徒學(xué)生，親目睹其善用經(jīng)方，療效明顯，選取門診中常見疾病幾則，并輔以導(dǎo)師的心得體會。

1 桂枝湯加味治療多汗癥

患者，男，63歲，自訴容易感冒，容易汗出，稍有勞累自頭面汗出明顯，某醫(yī)給予玉屏風(fēng)散加味治療半月余無明顯療效，故前來尋師就診。初診:患者自訴容易怕冷，時值春夏交接之際，仍比別人多一件外套，乏力氣短，脈軟，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，辨證為太陽中風(fēng)表虛證，方選桂枝湯加味治療:桂枝12 g、白芍12 g、炙甘草10 g、大棗5枚、生姜10 g、生黃芪12 g、五味子10 g，7付，水煎服。

二診:服上藥后自覺精神好轉(zhuǎn)，汗出較前減少，偶有咳嗽，在上方基礎(chǔ)上加入紫苑6 g續(xù)服。后守方治療1月余，諸癥皆減，證除病愈。

按 《傷寒論》辨太陽病脈證并治(上)云:太陽病，頭疼，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。又云:太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故汗出。欲救邪風(fēng)者，桂枝湯主之。很明確的告訴后人營衛(wèi)不和汗病當用桂枝湯以和之。今人一見汗病，首給予玉屏風(fēng)散治療，殊不知玉屏風(fēng)散治療虛人外感，其功效在于補氣驅(qū)外邪，其對藥黃芪、防風(fēng)，目的在于一補一散，而桂枝湯中桂枝解表溫經(jīng)，芍藥養(yǎng)陰生津，二者功效差別可見一般，如無表邪外襲，服玉屏風(fēng)散反倒加重癥狀。王階教授告訴學(xué)生，學(xué)習(xí)經(jīng)方，必須從細微處著手，多和后世代表方劑加以鑒別，方能更深的理解經(jīng)方配伍意義和主治范圍。

2 小建中湯治療心律失常案

患者，男，60歲，心悸氣短5年余，加重1周，病人5年前出現(xiàn)心悸、胸悶，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“房性早搏”“冠狀動脈供血不足”“高血壓”，近1周來因勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶乏力、伴頭暈，在當?shù)胤没钛鲱愔兴師o效。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦弱，心電圖示:竇性心動過緩、頻發(fā)房性早搏伴差異傳導(dǎo)、慢性冠狀動脈供血不足。辨證為中氣不足，氣血虧虛，方選黃芪建中湯加減治療:炙黃芪15 g、黨參15 g、桂枝10 g、白芍 20 g、炙甘草 10 g、大棗 15 g、生姜 10 g、五味子10 g、枸杞子15 g，水煎服，每天1劑。

二診:服上藥2周后，乏力氣短明顯好轉(zhuǎn)，早搏每分鐘3次，偶有眩暈，上方加入生龍骨、生牡蠣各15 g續(xù)服。后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按 《傷寒論辨太陽病脈并治》(中)云:傷寒兩三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。虛勞里急，諸不足者，黃芪建中湯主之。該患者勞累后誘發(fā)心悸胸悶，伴氣短乏力，此由中氣不足，氣血虧虛，心失所養(yǎng)所致，屬于虛證。故服用活血化瘀、平肝潛陽之品均無療效。王階教授曾告誡說，目前有些中醫(yī)見病忘人，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。見冠心病便不加辨證給予活血化瘀之品如丹參、三七、川芎等藥，全然不顧病人虛實、寒熱，這樣開方出來了無寸效便可想而知。該案用小建中湯加味治療，加黃芪、黨參具有補氣安神功效，五味子具有“益氣、補不足，強陰”等功效，配合枸杞子滋補肝腎，方證相合，故療效明顯。

3 瓜蔞薤白桂枝湯治療胸痹心痛案

患者，女，55歲，胸悶氣短3年余，平素急躁易怒，思慮過度，上樓則胸悶加重，乏力氣短，在某三甲醫(yī)院診斷為肥厚性心肌病，告之無特效治療手段，胸悶氣短加重，慕名前來求診。初診:患者平素?zé)┰杲箲]不安，稍有心事則顧慮重重，面容呈焦慮狀態(tài)。刻下癥見:胸悶氣短，自覺氣不夠用，喜嘆息，常有無名火，納呆，脈弦細，尺弱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，辨證為肝氣郁結(jié)，痰濁犯肺，脾腎虧虛。治以疏肝理氣，宣肺化痰，健脾補腎。方選枳實薤白桂枝湯和四君子湯聯(lián)合治療:瓜蔞15 g、薤白 10 g、桂枝 3 g、枳實 10 g、厚樸 10 g、黨參15 g、炒白術(shù) 10 g、茯苓10 g、炙甘草10 g、丹參10 g、木香6 g、香附6 g、山藥15 g，7付，水煎服。

二診:服上藥后胸悶憋氣明顯減少，心情較上次改善，食欲較前增加，有時勞累后仍覺乏力，脈弦重按略弱，舌質(zhì)淡紅苔白厚，上方去山藥加炙黃芪15 g續(xù)服，7付，并囑其調(diào)節(jié)情志，開胸散郁。

三診:諸癥明顯改善，患者自訴以前容易急躁易怒，服藥后性情也大為改善，能夠平心靜氣地和別人交流，胸悶氣短癥狀也減輕很多，脈弦緩，舌質(zhì)略紅，苔薄白，上方去炙黃芪加麥冬10 g，后服藥2月余，經(jīng)隨訪至今，病情保持平穩(wěn)，未見明顯復(fù)發(fā)。

按 枳實薤白桂枝湯出自傷寒雜病論，主治“胸痹，心下痞氣，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，其發(fā)病部位在胸，其病邪性質(zhì)為留氣，王付［1］認為其實質(zhì)為郁、瘀、痰之邪阻結(jié)在心胸或胸肺或胸膜之間，而枳實薤白桂枝湯方藥相互聚合藥力正是針對邪氣阻結(jié)之郁、瘀、痰。其臨床癥見胸滿，心下痞，胸為清陽之地，邪氣痰濁，死血水飲均可上逆而著于胸，故出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸不暢的表現(xiàn)。脅下逆搶心，指出邪氣借足厥陰肝經(jīng)之路侵襲于心包經(jīng)，故王階教授首選枳實薤白桂枝湯為方證對應(yīng)之舉，其中枳實、厚樸行氣化痰，桂枝疏肝助陽，通經(jīng)，薤白通陽理氣散結(jié)，瓜蔞行氣開胸，針對該案患者急躁易怒，納呆腹脹之肝胃不和之證，聯(lián)合四君子湯健脾補氣，乃為經(jīng)方時方聯(lián)用之典范，并對癥加入木香行氣調(diào)中，香附疏肝解郁，丹參活血化瘀，山藥健脾補腎，契合病機，故收效迅捷，二診根據(jù)乏力氣短，故加黃芪之補氣升陽之品，去山藥之下行入腎之藥，三診脈數(shù)舌紅，心火略顯，加麥冬之治“心中結(jié)氣，胃絡(luò)脈絕，短氣”，守方治療數(shù)月余，療效尚稱滿意。

4 麻黃杏仁石膏甘草湯治療久咳不愈

患者，女，50余歲，1周前因外感出現(xiàn)咳嗽，感冒痊愈，但咳嗽仍不止，服用各種中西藥物無效。前來尋師就診，癥見咳嗽，伴白黏痰，咽喉發(fā)癢，口干渴，二便正常，脈浮數(shù)有力，舌質(zhì)紅，苔薄黃。辨證為太陽風(fēng)熱證，治以辛涼宣肺法。給予麻黃杏仁石膏甘草湯加味治療

麻黃6 g、炒杏仁12 g、生石膏20 g、炙甘草6 g、桔梗10 g、牛蒡子12 g、前胡12 g、魚腥草12 g，3 劑，水煎服。

二診:服上藥后咳嗽減輕，咳痰量亦減少，但痰黏不容易咯出，在上方基礎(chǔ)上加入瓜蔞12 g，服藥3劑后咳嗽痊愈。

按 《傷寒論》第63條云:汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯，本方具有清宣肺熱的效果。該案患者口干發(fā)熱、脈數(shù)、舌紅，為肺熱之證，故于該方加入牛蒡子疏風(fēng)清熱，利咽化痰，桔梗開宣肺氣，祛痰止咳，前胡宣肺降氣，魚腥草清熱消癰祛痰止咳，二診加入瓜蔞清熱化痰，收效迅速。王階教授指出，治療氣管炎等病，常見有些醫(yī)者給予大劑量清熱解毒之藥如大青葉、板藍根、半枝蓮之類，這些醫(yī)者認為這類藥物具有消炎之效，簡單地等同于西醫(yī)的消炎藥，且不說不符合中醫(yī)辨證論治的基本原則，即使是熱毒擾肺，也要給予宣肺解表之藥。王階教授非常贊同葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”理論，認為六淫致病，表先受邪，而風(fēng)為百病之長，六淫之首，風(fēng)去則它邪無所依，病能向愈。劉林［2］認為應(yīng)根據(jù)人體臟腑氣機升降出入運動規(guī)律，選擇相應(yīng)的藥物，調(diào)其升降，促使氣機輸轉(zhuǎn)，也是達邪外出的重要手段，故王階教授在治療咳嗽時，常加入麻黃、紫苑、杏仁之類，治療外感發(fā)熱時，首選前胡、白前、枇杷葉、梔子等輕清達表藥，治療咽喉紅腫熱痛時，不是一味地清熱解毒，常加入升麻、射干、僵蠶等透邪清熱藥，由此可見王階教授不但善于經(jīng)方的應(yīng)用，對溫病理論也常能應(yīng)用自如，他認為傷寒與溫病不能人為地機械分開，傷寒為溫病之來源，溫病為傷寒之發(fā)展，二者相輔相成，各有千秋，唯善用者而為之。

5 五苓散合真武湯治療冠心病、下肢水腫

患者，女，70歲，胸悶氣短8年余，加重伴雙下肢水腫1月余，患者于8年前出現(xiàn)胸悶憋氣，在某醫(yī)院診斷為冠心病，服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯、酒石酸美托洛爾等，病情未得到控制，仍胸悶，隱痛，遇陰雨天則加重，近1月來出現(xiàn)雙下肢進行性加重水腫，自覺雙下肢沉重乏力，行走困難，小便量少，伴胸悶氣短，平臥則加重，脈沉弦緊，舌質(zhì)暗淡，苔白厚，心電圖示:竇性心律，西醫(yī)診斷為:冠心病、心功能IV級。中醫(yī)診斷為胸痹、水腫病。辨證為陽虛水泛，氣虛血瘀證。治則:溫腎助陽，行氣利水，活血化瘀。方選真武湯聯(lián)合五苓散:茯苓15 g、澤瀉 20 g、炒白術(shù)15 g、桂枝10 g、制附子10 g、白芍15 g、生姜 20 g、豬苓15 g、木香10 g、紅花15 g、續(xù)斷15g，7 付，水煎服，每天1劑。

二診:服上藥后，胸悶心悸，下肢水腫均明顯改善，有時仍然胸悶憋氣，上方加入瓜蔞15 g、薤白10 g，續(xù)服3月，諸癥消失。

按 本案為高年老人，腎陽虧虛，氣血瘀滯，水飲內(nèi)停，治療原則為溫陽活血利水，辨證選方為真武湯合五苓散，真武湯為治療陽虛水泛的名方，因其具有溫陽補腎利水之功，故名真武。方中附子辛熱，補火助陽，回陽救逆，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫肺散飲，白芍既能緩解姜附之熱性，又能利水，故全方溫陽而不化燥，利水而不傷陰，其臨床治療心衰具有良好的溫陽利水效果，如韓素芳［3］在用真武湯加減治療68例陽虛水泛型頑固性心力衰竭中，治療組34例，顯效22例，有效10例，無效2例，總有效率為94.12%。朱奔奔等［4］通過實驗證實真武湯能調(diào)節(jié)改善心衰模型大鼠的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。心肌細胞凋亡伴隨著上調(diào)有促進凋亡作用的多肽抗原蛋白表達，下調(diào)有抑制凋亡作用的B細胞淋巴瘤/白血病-2蛋白表達，提示凋亡蛋白表達失衡，促進了心肌細胞凋亡的發(fā)生，進而促進了充血性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。王階教授在臨床上善于應(yīng)用真武湯治療心力衰竭引起的胸悶，下肢水腫，本案中為了更迅速地消除患者的水腫狀態(tài)，減輕心臟負擔(dān)，王階教授又聯(lián)合了五苓散，該方具有溫陽化氣，利濕行水的功效，用于膀胱化氣不利，水濕內(nèi)聚引起的小便不利，水腫腹脹，故將二方聯(lián)合應(yīng)用，并適當配伍行氣止痛之木香，活血化瘀之紅花，補腎強骨之續(xù)斷，患者多年痼疾得以改善。從該案中也可以看出王階教授在診病中，善于合方而用，或經(jīng)方與經(jīng)方相伍，或經(jīng)方與時方相配，或時方與時方相合，或取要藥而組新方，王階教授常強調(diào)“守其法，活其藥”“寧失其藥，勿失其方”，鼓勵學(xué)生研究經(jīng)方的結(jié)構(gòu)、功能主治，用法用量，在此基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，努力構(gòu)造新方，適應(yīng)不斷出現(xiàn)的新病種和疑難雜病，如筆者在臨床上根據(jù)老師的教誨，治療失眠常用酸棗仁湯合百合知母湯，效果較單純的酸棗仁湯起效快，療效更穩(wěn)固。

王階教授常告誡學(xué)生說，中醫(yī)的生命力在于療效，而經(jīng)方中蘊含了中醫(yī)藥獨特的生命力，經(jīng)方的魅力在于其結(jié)構(gòu)的嚴謹，配伍的精當，經(jīng)方的熟練應(yīng)用必須首先熟練背誦原文，對重要方劑的結(jié)構(gòu)必須了然于心，對藥物劑量的把握要因時因地因人去調(diào)劑，對疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后要有超前意識，他指出這只是學(xué)習(xí)經(jīng)方的第一步，更好地掌握經(jīng)方就要向古如葉天士等大家學(xué)習(xí)，其創(chuàng)制溫病名方，用藥與傳統(tǒng)經(jīng)方并不一致，如其蒿芩清膽湯來源于小柴胡湯、加減復(fù)脈湯由炙甘草湯演化而來，這就是打破傳統(tǒng)經(jīng)方的構(gòu)成，創(chuàng)立的經(jīng)典方劑，近如經(jīng)方大師胡希恕，注重方證對應(yīng)，提倡有是證便用其方，為經(jīng)方的發(fā)展注入了新鮮的血液。王階教授希望年輕一代的中醫(yī)大夫首要立根于經(jīng)典，在此基礎(chǔ)上多臨證，多學(xué)習(xí)，更要大膽的跳出傳統(tǒng)經(jīng)方的圈子，以經(jīng)方的思維指導(dǎo)選藥，指導(dǎo)臨床治療，對疑難雜癥、新出現(xiàn)的疾病、危害群眾健康的疾病，多加研究，提供更好更有療效的新方劑，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻。

［1］王付.經(jīng)方臨證答疑［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1

［2］劉林.淺析宣暢氣機在溫病治療中的運用［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，1(5):11

［3］韓素芳.真武湯加減治療陽虛水泛型頑固性心力衰竭68例［J］.河北中醫(yī)，2009，31(6):875.

［4］朱奔奔，郭維，黃亮，等.真武湯對慢性充血性心力衰竭模型大鼠 ET、CGRP 的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26(8):49-51.

(本文編輯:董歷華)