趙進喜 張洪鈞 張惠敏 賈海忠 施怡 吳雙 王藝霖 肖永華 朱立

中醫(yī)體質(zhì)學說，源于《內(nèi)經(jīng)》，其后歷代醫(yī)家尤其明清醫(yī)家多有創(chuàng)見。而今王琦教授更提出“體質(zhì)可分”“體質(zhì)可辨”“體質(zhì)可調(diào)”等，標志著中醫(yī)體質(zhì)學說正日趨完善。體質(zhì)在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要地位，逐漸受到重視?；诒骟w質(zhì)在中醫(yī)養(yǎng)生與臨床診治疾病中的重要作用，當代學者更提出辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式。但體質(zhì)分類方法，自古意見不一。究竟應(yīng)該如何對體質(zhì)進行分類?如何通過辨體質(zhì)提高臨床療效?如何進一步對中醫(yī)體質(zhì)開展深入研究?本期“鏗鏘中醫(yī)行”，特邀多位體質(zhì)研究領(lǐng)域的學者與臨床專家一道，共同開展討論。今總結(jié)報告如下。

1 中醫(yī)體質(zhì)學說，源遠流長，可指導(dǎo)養(yǎng)生與臨床診治疾病

趙進喜教授:

中醫(yī)體質(zhì)學說，源于《內(nèi)經(jīng)》。特別是在《靈樞》相關(guān)論述非常多。但歷代《內(nèi)經(jīng)》注家，對此認識并不深入，包括張景岳《類經(jīng)》在內(nèi)，都沒有把體質(zhì)學說作為獨立篇章進行注述。但這并不是說歷代醫(yī)家不重視體質(zhì)。金元醫(yī)家有關(guān)“瘦人多火”“肥人多痰”的論述，就是在論述體質(zhì)。清代溫病學家葉天士、薛生白、章虛谷等，更認識到體質(zhì)不同，易感溫熱、濕熱外邪不同，發(fā)病后臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸不同，所以治療方法自然也應(yīng)該不同。對“實則陽明，虛則太陰”，又有了新的闡釋。建國以后，著名中醫(yī)宋向元與中西醫(yī)結(jié)合專家薛崇成先生，或基于臨床，或引進量表學方法，對中醫(yī)體質(zhì)進行了較為深入的研究。王琦教授更提出“體質(zhì)可分”“體質(zhì)可辨”“體質(zhì)可調(diào)”等論斷，出版了中醫(yī)體質(zhì)學專著，標志著中醫(yī)體質(zhì)學說的完善。匡調(diào)元、何裕民教授等，也撰寫了體質(zhì)學相關(guān)論文，豐富了中醫(yī)體質(zhì)學的內(nèi)容。體質(zhì)不同，易感外邪不同，易發(fā)疾病不同，發(fā)病后臨床表現(xiàn)不同，進一步發(fā)展轉(zhuǎn)歸不同，所以無論養(yǎng)生防病，還是臨床診治疾病，都必須重視體質(zhì)。

張惠敏副教授:

中醫(yī)體質(zhì)學說，源遠流長。其中，王琦教授對體質(zhì)學說的構(gòu)建，做出了巨大貢獻。事實上，王琦教授體質(zhì)學說的學術(shù)構(gòu)建經(jīng)歷了很長的過程。王琦教授首先對個體差異現(xiàn)象進行了定義性的表述，形成若干概念，為中醫(yī)體質(zhì)學奠定了理論基礎(chǔ)。養(yǎng)生與臨床診治疾病過程中，明確體質(zhì)特點，對于制定針對性養(yǎng)生防病手段與治療方案，“因人制宜”，具有重要的實踐意義。

張洪鈞副主任醫(yī)師:

“體”是生命體，“質(zhì)”是質(zhì)地、本質(zhì)，“體質(zhì)”一詞的含義是“生命之構(gòu)成”。人在胎孕期即已具備特定體質(zhì)，終生存在，我們可以將其稱為“先天體質(zhì)”，會深刻影響每個人的疾病易感性程度、發(fā)病類型及轉(zhuǎn)歸預(yù)后?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“治病必求于本?！彼屑膊〉陌l(fā)生根本上是以體質(zhì)異常為內(nèi)在基礎(chǔ)，因此體質(zhì)具有十分重要的研究價值。

2 多種體質(zhì)分類方法，各有特點，應(yīng)該提倡互相包容

趙進喜教授:

中醫(yī)體質(zhì)分類方法，繁復(fù)多樣。早在《內(nèi)經(jīng)》時期，便已形成多種體質(zhì)分類方法，如《靈樞·通天》:“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之，非徒一陰一陽而已也……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。”《靈樞·陰陽二十五行人》指出:“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣?！贝送?，尚有剛?cè)嵊虑印⑷馊烁嗳酥?、藜藿之人和膏粱之人等。近年來，體質(zhì)研究再度成為熱點，如王琦教授的九種體質(zhì)、何裕民教授的六分法(強壯型、虛弱型、偏寒型、偏熱型、偏濕型、疲遲型)、匡調(diào)元教授的病理體質(zhì)學說(正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥熱質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦頗質(zhì))以及黃煌教授的提出藥證概念，根據(jù)人的形貌體態(tài)和患病情況，將人分為桂枝人、柴胡人、黃芪人等，應(yīng)該說各有特點。

張惠敏副教授:

王琦教授的九種體質(zhì)分類，具體包括平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、特稟體質(zhì)。其提出是王琦教授從臨床角度出發(fā)，根據(jù)群體癥狀特征及其與疾病的關(guān)系歸納提出的。其體質(zhì)分類方法的構(gòu)建，實際曾經(jīng)是一個不斷完善的過程。其初，王琦教授是分七種體質(zhì)，后來結(jié)合疾病譜的變化，又增加了氣郁質(zhì)和過敏體質(zhì)(特稟質(zhì))。王琦教授團隊在對九種體質(zhì)的表現(xiàn)特征進行理論總結(jié)后，進一步申請了973課題，于全國進行了八萬多例流調(diào)，在流調(diào)資料基礎(chǔ)上進一步證實了九種體質(zhì)的存在，并編制了九種體質(zhì)評定量表?，F(xiàn)在九種體質(zhì)學說已經(jīng)為學界和民間廣泛接受，并已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)療和保健等多個領(lǐng)域。

張洪鈞副主任醫(yī)師:

在中醫(yī)看來，生命由形氣神三部分構(gòu)成，是個統(tǒng)一有機整體，故體質(zhì)應(yīng)包括形、神、氣三者的特點?！秲?nèi)經(jīng)》體質(zhì)學說中最重要的一個就是“五行人”，原文所論就涉及到了各型人的形、氣、神。如《靈樞·陰陽二十五行人》“木形之人……其為人蒼色，小頭，長面大肩，背直身小，手足好。有才，勞心少力，多憂勞于事……”至于體質(zhì)是如何形成的?古人認為:“人以天地之氣生，四時之法成?！迸R床上除望診外，我們常結(jié)合其人胎孕期五運六氣特點，來進行“五行人”的體質(zhì)推算和疾病預(yù)測。如某君生日為農(nóng)歷1965年3月16日，胚胎期始于1964年6月，1964年歲運太土，太陽寒水司天、太陰濕土在泉，1965年厥陰風木司天，故其土氣很旺，兼受了水與木的影響，主要表現(xiàn)為面色偏黃，體型壯實，性格寬和敦厚，并兼具木行人的執(zhí)著與水行人的聰慧幽默。若進行健康預(yù)測，則其應(yīng)當警惕肝脾的疾病。因為土氣旺盛，濕氣偏重，故食欲好，易偏胖，油性皮膚，而體質(zhì)中又有木的影響，木氣一旺，推濕入肝，易出現(xiàn)脂肪肝等問題。

另外，體質(zhì)有先天和后天之分。天覆地載、德流氣薄，胎孕期稟受天地之氣而成的屬于先天體質(zhì);飲食情志、傷病勞損，因生活起居潛移默化而成的屬于后天體質(zhì)。先后天是有機統(tǒng)一的，后天體質(zhì)受先天體質(zhì)影響，先天體質(zhì)靠后天體質(zhì)表現(xiàn)。然而先后天又是有區(qū)別的，先天體質(zhì)更加穩(wěn)定，后天體質(zhì)則可以發(fā)生變化?！秲?nèi)經(jīng)》所論述的“五行人”屬于先天體質(zhì)范疇，“藜藿之人和膏粱之人”則屬于后天體質(zhì)。明清之后的醫(yī)家，基本上都是在后天層次對體質(zhì)進行分類和闡述，比如王琦教授曾明確提出“體質(zhì)可分、體質(zhì)可調(diào)、體病相關(guān)”的著名觀點。研習并理解各種體質(zhì)分類方法的內(nèi)涵與適應(yīng)范圍，是臨床應(yīng)用與取效的關(guān)鍵。

趙進喜教授:

《內(nèi)經(jīng)》論體質(zhì)形成原因相關(guān)甚多，既強調(diào)先天稟賦，也明確指出過后天環(huán)境，如飲食習慣，居處環(huán)境，形志苦樂，甚至患病用藥等，都可能引起體質(zhì)變化。因此體質(zhì)與遺傳相關(guān)，但不等于遺傳。

回顧自己的成長道路，學習《內(nèi)經(jīng)》之余，更重視《傷寒雜病論》，對“六經(jīng)實質(zhì)”傷寒學術(shù)的重要問題尤其關(guān)注。其中，日本人丹波氏《傷寒論輯義》有關(guān)“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也”“發(fā)于陽”“發(fā)于陰”的注釋，《醫(yī)宗金鑒》所謂“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形臟原非一，因從類化故多端”，最能啟發(fā)思路。更受鄭元讓博士六經(jīng)人假說影響，看天津泥人張“十八羅漢斗大鵬”，遂頓悟所謂“三陰三陽系統(tǒng)論”與“三陰三陽體質(zhì)論”。認為“三陰三陽”實際上是古人基于“道生一，一生二，二生三，三生萬物”哲學思想，對人體生理功能所進行的系統(tǒng)分類。人體生理六大系統(tǒng)，其中太陽系統(tǒng)主衛(wèi)外;陽明系統(tǒng)主胃腸通降，傳導(dǎo)化物;少陽系統(tǒng)主調(diào)節(jié)情志;太陰系統(tǒng)主脾胃運化，輸布水谷精微;少陰系統(tǒng)主固秘陰陽，水火交濟;厥陰系統(tǒng)主控制情志，潛藏陽氣，平調(diào)氣機。

由于個體體內(nèi)氣血陰陽有異，各系統(tǒng)生理功能并不平衡，因此人群體質(zhì)可據(jù)此劃分為三陰三陽六個類型，每種體質(zhì)再劃分為“太過”“平和”“不及”三類，總共十八類體質(zhì)。根據(jù)這種觀點，看六經(jīng)辨證則應(yīng)為“在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變的基礎(chǔ)上、參照患者的體質(zhì)類型所進行的方劑辨證”。譬如“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或腹中疼，瀉利下重者，四逆散主之?！北娬f紛紜，難以解釋，但若理解為少陰陽虛體質(zhì)之人得了肝氣郁結(jié)證，則條文及方后注的一切疑難都迎刃而解。因為有這個體質(zhì)，才會患這種病，因為患這種病，又有這個體質(zhì)，才表現(xiàn)為這個方證。所以辨體質(zhì)與辨病、辨證是統(tǒng)一的，我們將其稱為辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式。這種診療模式，重視辨體質(zhì)，突出“治病求本”;強調(diào)辨病，重視“謹守病機”，重視辨方證，強調(diào)“有是證用是方”，所以實用性強，以此指導(dǎo)臨床思維，古人所謂“六經(jīng)鈐百病”便不會再是一句空話。當然，各種體質(zhì)分類方法各有優(yōu)勢與適應(yīng)病種，譬如臨床運用三陰三陽辨體質(zhì)治療糖尿病效果突出，而在心身醫(yī)學領(lǐng)域，趙志付教授提出的剛?cè)岜孀C或許更能提綱挈領(lǐng)。

施怡副主任醫(yī)師:

首先，人的體質(zhì)非常復(fù)雜，人群中鮮有單一體質(zhì)，所以必須學習并掌握多種體質(zhì)辨識方法，互相驗證，方可得心應(yīng)手。其次，如張洪鈞老師所講，五運六氣學說對體質(zhì)辨識有指導(dǎo)意義。臨床行之，深受患者歡迎。唯因五運六氣七篇大論，有人認為系王冰補入，備受詬病。其實，近年許多研究表明，其與現(xiàn)代氣象科學確有相合之處，所以應(yīng)予以重視。

3 辨體質(zhì)是辨病辨證的基礎(chǔ)，體質(zhì)學說值得深入研究

張洪鈞副主任醫(yī)師:

體質(zhì)先于發(fā)病而存在，構(gòu)成真正的患病基礎(chǔ)，在六淫、七情等誘因的影響下，觸發(fā)疾病，產(chǎn)生證候。體質(zhì)是因，證候是果。譬如流行病學調(diào)查顯示，SARS的易感人群為陽氣旺盛、體內(nèi)蘊濕并伴有金克肝木而肝肺氣郁的青壯年;高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有其高危易感人群。因此，體質(zhì)學說最重要的意義在于其病因?qū)W價值，一些疑難的遺傳傾向性疾病或可從中得到啟發(fā)。辨體質(zhì)，應(yīng)該說是辨病、辨證的基礎(chǔ)，所以應(yīng)該深入研究。

賈海忠教授:

辨體質(zhì)重要，但不能把體質(zhì)絕對化。首先，辨體質(zhì)是辨證論治的一部分。不同的個體感受相同的外邪后，其發(fā)展轉(zhuǎn)歸不同，治療也有所差異，這是體質(zhì)學說的應(yīng)用價值。重視體質(zhì)辨證不應(yīng)該否認辨證論治的核心地位，而是將體質(zhì)視為一種相對穩(wěn)定的證候因素，參與辨證，指導(dǎo)治療。其次，體質(zhì)分類切忌機械膠固。應(yīng)在掌握“九種體質(zhì)”“六分法”等基本分類的基礎(chǔ)上結(jié)合具體疾病來運用。如冠心病患者常見體質(zhì)類型，大致可以歸納為四種:一是氣滯血瘀體質(zhì)，此類人明顯表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂，方用血府逐瘀湯;二是氣虛血瘀體質(zhì)，針對一些搭橋、支架術(shù)后患者，史載祥教授以升陷湯加減，創(chuàng)制了升解通瘀湯，療效確切;三是痰濕瘀滯體質(zhì)，方用瓜蔞薤白半夏湯;四是胃熱痰瘀體質(zhì)，此類患者較為少見，表現(xiàn)為多食易饑，肥胖，舌質(zhì)紫紅，方用清胃散合越鞠丸。以上分類方法既繼承了前輩的體質(zhì)辨識思想，又切合臨床實際。再次，調(diào)理體質(zhì)應(yīng)注意守方。俗話說“江山易改，稟性難移”，體質(zhì)和稟性一樣，積年形成，根深蒂固。針對體質(zhì)用藥，要注意處方的穩(wěn)定性，對療程的長短有一個恰當?shù)念A(yù)期。

張惠敏副教授:

體質(zhì)學說對臨床具有如下作用:一，拓寬診斷思路。辨病、辨證、再辨體質(zhì)，有助于做出更加全面的診斷，進一步指導(dǎo)組方用藥。比如一男性患者，尿頻、尿急、尿道灼痛，尿道口時有白濁，腰腹墜脹不適，面部易出油長痘，反復(fù)口腔潰瘍，大便黏滯，性情煩躁，結(jié)合病情與癥狀，便可考慮診斷為慢性前列腺炎、濕熱體質(zhì)。用藥適當加上清利濕熱的藥物，甚至直接考慮從濕熱論治。二，明確治療方案。在掌握了病、證、體質(zhì)后，可制定相應(yīng)的治療方案、治療療程，評估預(yù)后。如若患者前期癥狀突出，應(yīng)以治病為主，后期癥狀改善后增加體質(zhì)調(diào)理。如此分階段治療，不僅有的放矢、療效提高，而且便于與患者溝通，提高依從性。三，完善療效評價。九種體質(zhì)量表推行后，為中醫(yī)臨床治療提供了新的療效評定方法，這在慢性病治療方面效果尤為突出。如一個痰濕體質(zhì)的糖尿病患者，在干預(yù)治療前后分別進行量表評分，通過痰濕指標的對比可以判斷治療效果，突破了單一化驗結(jié)果的局限性。四，帶動養(yǎng)生保健。時下熱門的體質(zhì)辨識和體質(zhì)養(yǎng)生，類似于現(xiàn)代西方醫(yī)學提出的健康管理。根據(jù)每個人的體質(zhì)測試結(jié)果，可為其制定相應(yīng)的養(yǎng)生方案，進行疾病預(yù)測，促進其改善生活方式、提高健康意識。以體質(zhì)養(yǎng)生為代表的具有中國特色的健康管理手段若能推廣開來，對提升全民的身體素質(zhì)、節(jié)省醫(yī)療開支、促進社會和諧有著巨大意義。

施怡副主任醫(yī)師:

體質(zhì)在臨床治療之外，對亞健康人群的調(diào)理與保健也具有十分重要的意義。中醫(yī)自古強調(diào)“治未病”，重視調(diào)整個體在形成器質(zhì)性病變之前的狀態(tài)。若能辨清體質(zhì)，掌握病因，便可防患于未然，減少發(fā)病可能。除了賈教授提到的足療程治療外，尚可選用丸散劑、膏方、敷貼、導(dǎo)引等多種治療手段，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)學的傳統(tǒng)優(yōu)勢。

趙進喜教授:

毋庸置疑，辨體質(zhì)在中醫(yī)養(yǎng)生與臨床診療中非常重要，但如何結(jié)合臨床，不斷發(fā)展中醫(yī)體質(zhì)學說，仍是一個值得思考的問題。比如現(xiàn)代醫(yī)學臨床流行病學方法，分子遺傳學方法，量表方法等，引入體質(zhì)學說研究領(lǐng)域，或許將有利于體質(zhì)學說科學內(nèi)涵的揭示與進一步臨床推廣。但我們在研制三陰三陽體質(zhì)辨識量表的過程中也發(fā)現(xiàn):有時量表判斷的結(jié)果遠沒有專家臨床通過“形”(體形)、“神”(神態(tài)、性格等)、“納”(食欲、口渴與否、喜冷喜熱等)、“眠”(多睡還是失眠傾向)、“便”(大便、小便)，定性判斷，效率更高，所以也有待于我們進一步研究解決。

4 結(jié)語

中醫(yī)體質(zhì)學說源遠流長。建國以來，幾代中醫(yī)學人，不斷努力，建立了現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學說，受到學術(shù)界與社會廣泛關(guān)注。醫(yī)家更根據(jù)各自臨床體會，提出了多種體質(zhì)分類方法，各有特色。進一步工作，應(yīng)該密切結(jié)合臨床，引入現(xiàn)代研究方法，開展學術(shù)爭鳴，以揭示中醫(yī)體質(zhì)的科學內(nèi)涵。在臨床上，則應(yīng)結(jié)合辨病、辨證，選用恰當?shù)捏w質(zhì)辨識方法，在明辨體質(zhì)基礎(chǔ)上，針對性地選用養(yǎng)生保健與治療措施，以提高中醫(yī)臨床療效，推動中醫(yī)體質(zhì)學說進一步發(fā)展。

趙進喜教授簡介

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院大內(nèi)科副主任、內(nèi)科教研室主任、國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學科帶頭人、糖尿病腎病重點研究室主任、首屆全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才、第二屆全國杰出中青年名醫(yī)、中國科協(xié)全國優(yōu)秀科技工作者。

張洪鈞副主任醫(yī)師簡介

醫(yī)學博士，具備清華大學生物系博士后流動站工作經(jīng)歷，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院體質(zhì)門診負責人，國際刊物審稿員:(1)Journal of Clinical and Laboratory Hematology;(2)British Journal of Hematology。

張惠敏副教授簡介

醫(yī)學博士，中醫(yī)師承博士后，副教授，副主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)體質(zhì)分會常委，世中聯(lián)體質(zhì)專業(yè)委員會常務(wù)理事、副秘書長。

賈海忠教授簡介

醫(yī)學博士，中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術(shù)繼承人，榮獲第二屆“首都群眾喜愛的中青年名中醫(yī)”稱號，“慈方名醫(yī)”系統(tǒng)發(fā)明者。

施怡副主任醫(yī)師簡介

醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院膏方門診主任。