彭金霞，賈洪濤

頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上頗為常見，以燒傷后遺癥最多，據統(tǒng)計占燒傷后全身各部位畸形的9．4%～13．0%，攣縮絕大多數位于頸前區(qū)，頸部的俯、仰、旋轉等運動受限［1］，必須通過對瘢痕區(qū)手術矯正來改善，恢復其外觀和功能。2010年3月—2014年4月我科對18例頸部燒傷后瘢痕病人，應用皮膚軟組織擴張器分兩期進行手術矯正，未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，獲得了滿意的手術效果?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

18例頸部瘢痕攣縮畸形中，男13例，女5例，年齡13歲～37歲，頦胸粘連低頭狀8例，平視仰伸、旋轉功能受限10例。手術分兩期完成［2］，Ⅰ期手術在頜頸部瘢痕區(qū)旁植入擴張器，即時注入生理鹽水，生理鹽水量約為擴張器容積的10%～20%，留置負壓引流管，2d～3d后拔除，3d～4d向擴張器內注入生理鹽水1次，每次注水量為擴張器容積的10%～20%，擴張器容積為50mL～500mL，擴張器注水時緩慢推注，觀察病人擴張區(qū)的皮膚色澤及疼痛情況，有疼痛感時酌情減少注水量，5周～6周為1個療程。Ⅱ期手術，切除頸部瘢痕，松解粘連，取出擴張器，皮瓣修復缺損區(qū)。18例病人，3例注水期疼痛給予口服曲馬朵、2例術后出現呼吸困難、2例注水期術區(qū)皮膚出現青紫等，針對問題積極給予相應的處理措施后癥狀消失，未影響手術進程，術后效果滿意，修復區(qū)皮瓣色澤、彈性接近正常，頜頸外觀、解剖形態(tài)得到了明顯改善。住院60d左右痊愈出院，隨訪8個月～10個月，頸部左右旋轉角度恢復最大70°，最小30°；頸后仰恢復最大25°，最小10°。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 術前準備 術前皮膚除常規(guī)準備外，尤其叮囑術區(qū)防止蚊蟲叮咬，清洗皮膚避免使用刺激性強的清潔劑和過度揉擦皮膚而引起的化學性及機械性損傷，術前3d瘢痕凸凹不平處要徹底清潔，可用溫度不超過38℃的0．1%氯己定液濕敷每天2次，每次30 min，以軟化瘢痕，防止術后感染［3］，2例病人使用堿性較強的洗衣皂清洗術區(qū)皮膚出現皮膚潮紅現象，經及時糾正并處理皮膚潮紅消退。女性病人了解其月經史，以便在月經后5d［4］行擇期手術，耐心告知病人月經期不做手術的原因，并指導經期應注意的問題，避免因月經期機體抵抗力下降而引起的身體不適，本組病人有1例因月經來臨推遲手術存在不理解，后經管床醫(yī)生及護士的細心解釋疑慮消除。

2．1．2 疼痛指導 害怕手術后疼痛是病人普遍擔憂的問題，因此，術前告訴病人在注水擴張皮瓣過程中發(fā)生的疼痛，與擴張皮瓣區(qū)域皮神經受壓牽拉有關［5］，指導應對措施，如口服止痛藥、減慢注水速度、聯合局部麻醉藥物止痛等，告知一般注水20min～30min后疼痛消失［6］，疼痛是可以耐受的，通過疼痛相關知識的講解使病人避免因疼痛而產生害怕手術，3例病人注水期疼痛評分7分以上，根據病人情況分別于注水前、后30min給予曲馬朵片口服后疼痛緩解。

2．1．3 頸部制動及頸圈應用訓練 指導病人術后頸部體位制動的重要性，利用畫冊、圖片、視頻、幻燈等講解頸頜部位特殊解剖形態(tài)及擴張器擴張修復的手術方案及如何保護術區(qū)，利用頸托模仿制動病人頸部，示范康復期佩戴頸圈及頸部運動的方法，堅持每日2次，每次20min～40min，連續(xù)3d～5d。

2．2 術后護理

2．2．1 術后病情觀察 病人回病房后，嚴密監(jiān)測呼吸情況，給予心電監(jiān)護連續(xù)3d，床旁準備吸引器、氣管切開包等，遇有呼吸困難者立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理，本組2例術后8h護士發(fā)現病人呼吸急促，30／min，血氧飽和度60%，立即通知醫(yī)生，給予吸氧并配合醫(yī)生檢查頸部情況，經檢查為術區(qū)水腫，包扎過緊引起，立即放松頸部包扎敷料后病人好轉。全身麻醉插管對呼吸道的刺激，頸部手術區(qū)的刺激及術后頸部包扎、體位限制等均可使病人呼吸受到不同程度的影響，因此，密切觀察呼吸至關重要，

2．2．2 皮瓣保護 Ⅰ期術后，隨著擴張器內注水量的不斷增加，擴張皮瓣愈來愈薄，護理重點是避免擴張皮瓣摩擦、受壓［7］。注水時注意觀察皮瓣區(qū)皮膚上的顏色、質地，詢問病人感覺，如有無疼痛、腫脹、發(fā)熱等感覺，本組2例病人注水期皮瓣顏色出現淺紫色，及時告知醫(yī)生給予對癥處理后，顏色改善。Ⅱ期術后1d～2 d，最容易發(fā)生血液循環(huán)障礙，要密切觀察皮瓣的皮溫、色澤及毛細血管反流情況，保持室溫28℃～32℃，皮瓣局部用紅外線燈照射，每天3次，每次15min～20 min，保持皮瓣清潔干燥，顏色紅潤。指導病人觀察擴張皮膚血液循環(huán)及保護擴張器埋置部位皮膚，如觀察顏色時借助圖片以區(qū)別紫色、紅色、蒼白等，并解釋不同皮膚顏色的原因，從而加深印象，使其積極主動參與自我觀察及防護。

2．2．3 體位制動 病人術后取去枕仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，保持安靜，嚴格限制頭部活動，盡量避免說話和咀嚼，必要時給予鼻飼飲食，以預防出血和血腫形成，3d～5d后可給予軟枕，枕高3cm～4cm，躺下及起床前均須先搖高床頭45°～60°后，輔助進行，避免牽拉頸部。

2．2．4 引流管護理 術后術區(qū)引流2d～3d，期間保證引流通暢，積極觀察引流液顏色、量，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理，嚴格床邊交接班及巡視病房，按時更換引流注射器或引流盒，遵守無菌操作原則及操作規(guī)程，保證引流管無脫落、滑出、阻塞、漏氣等。

2．3 頸圈佩戴護理指導 頜頸皮瓣移植手術拆線后第二周即可佩戴頸圈進行頸部康復鍛煉。頸圈材質可用泡沫敷料制作，頸圈面積超過植皮區(qū)，上緣抵止到下頜緣，下緣達到鎖骨下緣，以維持頸部的位置，頸圈柔軟，皮膚縫線對合處可先給予瘢痕貼覆蓋，頸圈松緊適宜，不影響頸部運動。3個月～6個月后，可白天取下，晚上戴上。同時，堅持練習頭部后仰和左右旋轉等功能鍛煉，也可輔以理療，使頸部恢復最大程度的功能運動。

3 討論

皮膚軟組織擴張術需兩次手術，療程較長，易發(fā)生并發(fā)癥，國外文獻報道的發(fā)生率為50%～60%［8］，國內為10%～40%［9］。常見并發(fā)癥有血腫、擴張器外露、感染、擴張器不擴張、皮瓣壞死、肢體水腫、疼痛等［10］。頸部擴張器修復治療，由于部位特殊，術后制動、術區(qū)水腫及潛在出血風險、頸部包扎等對病人呼吸存在不同程度的影響。因此，如何觀察呼吸，如何給予合適的體位既不影響呼吸又不影響術區(qū)血運，顯得尤為重要；同時，擴張皮瓣的血運觀察及保護，病人如何克服術后疼痛的心理等都是臨床中需要注意的護理問題。本研究對18例頸部擴張器手術病人給予調整枕頭高度、起臥時床頭的高度、手術普遍存在的疼痛問題等加以干預，同時指導病人主動參與觀察、防護皮瓣，收到良好效果，病人滿意，并降低了手術并發(fā)癥，確保了手術成功。為此，我們認為臨床中注重每個環(huán)節(jié)的細節(jié)護理，能提高病人滿意率，降低手術并發(fā)癥。

［1］ 汪良能，高學書．整形外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：751．

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［6］ 薛貴芝．皮膚軟組織擴張器植入的臨床護理［J］．上海護理雜志，2008，8（3）：28－29．

［7］ 陳旻靜，劉林嶓，陳言湯，等．利用皮片移植及皮瓣轉移修復會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形［J］．中國美容醫(yī)學，2004，15（6）：662－663．

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