顧 瑾，宋燕波

住院病人發(fā)生呼吸、心搏驟停是國內外醫(yī)護人員一直關注的安全的問題之一。醫(yī)院里大部分重癥或不穩(wěn)定的病人基本收在重癥監(jiān)護病房（ICU），但是大部分意外死亡病例卻發(fā)生在ICU外，也就是普通病房［1］。國外專家研究證實，醫(yī)院內發(fā)生呼吸、心搏驟停的住院病人中，約85%的病人在心搏驟停前8h可觀察到部分惡化的生理指標，部分導致病人呼吸、心搏驟停的病理生理過程是可逆的，早期實施積極的干預可以預防病情惡化、改善預后［2］。對此，歐美國家提出并推薦建立院內快速反應小組（rapid respond team，RRT）［3］，旨在給病人提供早期干預，降低住院病人呼吸、心搏驟停的發(fā)生率，降低病人的死亡率，提高醫(yī)療護理安全水平。本文對快速反應小組的含義、國內外研究現狀進行綜述，為我國開展快速反應小組工作提供經驗和啟示，探尋適合我國發(fā)展的由護士主導的快速反應小組模式。

1 RRT的含義及目標

RRT起源于1984年，它的含義是：在住院病人病情將要惡化時，快速識別處于危險中的病人，組織人員進行進一步評估、早期措施干預，預防嚴重的不良事件，提高病人的安全［3］。國外有文獻報道：傳統(tǒng)的院內心肺復蘇小組（cardiac arrest team）僅在住院病人發(fā)生呼吸、心搏驟停后才進行緊急處置，搶救效果有限［4，5］。Jones等［2］認為，快速反應小組在很多方面不同于傳統(tǒng)的院內搶救小組，他們在臨床病情惡化的早期進行評估、干預，而不是對已經有呼吸、心搏驟停的病人進行評估。John等［1］提出了完整的RRT有以下四部分組成：①傳入支包括啟動RRT的標準，呼叫方法等。②傳出支是對傳入支的反應，包括RRT的人員、技術與設備等。③病人安全和救護質量反饋，通過收集和分析相關資料，對RRT的呼叫及其病人的臨床結局進行回顧分析，反饋評價，提出整改，促進優(yōu)化。④行政管理，負責協調醫(yī)療護理資源，快速反應成員的任命、人員的培訓及相關醫(yī)療設備的購置。建立RRT的重要原則是進行早期干預，快速識別，從而改善住院病人的轉歸。RRT的目標是“在住院病人發(fā)生多器官功能衰竭或心臟停搏之前，而非之后，將危重癥救護的專業(yè)經驗用于病人［6，7］”。

2 RRT的開展方式

2．1 RRT人員結構 國外文獻報道：RRT由多學科人員構成，ICU護士為主要成員，通常包括ICU護士和醫(yī)生；ICU護士和呼吸治療師；ICU護士、麻醉師和醫(yī)生；亦有由ICU護士主導的 RRT［8－10］。國內有汪芳等［11］報告，在干部病房建立以護士為主導的RRT的構想，但對RRT的人員組建及運行未予說明。通過對RRT人員良好的培訓能夠保證給予的干預措施安全有效，運用情景模擬培訓能夠提高RRT的執(zhí)行情況［12］。醫(yī)院內必須有較強的評估能力和溝通能力的護士承擔RRT護士職責［10］。

2．2 RRT的啟動標準 Jones等［2］認為，大部分嚴重的醫(yī)療護理不良事件發(fā)生的主要原因是可能未注意到病人的病情惡化或危重的預警信號，或者是未予監(jiān)測。對此，許多研究者認為，建立院內早期預警體系，提高醫(yī)護人員對住院病人臨床指標惡化的辨別和反應能力，降低心搏驟停和猝死等惡性事件的發(fā)生率，進而保障醫(yī)療護理安全［13］。20世紀90年代中期，英國引進了采用生理參數觀察的“呼叫標準（calling criteria）”，運用識別潛在危重癥病人的方法［14，15］。在美國和澳大利亞的一些醫(yī)療中心，只要病人生命體征出現嚴重異常就可以啟動RRT［2］。國外也有RRT的啟動是以護士們相互間的咨詢?yōu)殚_始［10］。國內有黃英姿等［13］提出RRT的啟動標準：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)的重要臨床表現和體征的惡化。汪芳等［11］根據老年人群病理生理特點以及長期臨床護理實踐積累，制訂了護理快速反應小組的激活標準及反應內容，包括呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)、血糖、嘔吐、跌倒6個方面，早期識別病情惡化，及時干預，做出反應。總之，啟動標準應盡可能簡單、易于操作。簡單的啟動標準雖然可能會降低敏感度和特異性，但可以第一時間發(fā)現病人處于危險中，從而能迅速啟動RRT［2］。RRT啟動標準肯定是在病人病情惡化的早期階段就對其各方面進行評估，而不是等心搏、呼吸停止后再評估［7］。對于RRT啟動時機，如果沒有及時啟動，將不會產生預期效果，因此，RRT的及時啟動顯得尤其重要［16］。

2．3 RRT運行模式 美國《2009年國家病人安全目標》［17］提出，在住院病人病情似乎正在惡化時，提高對病人病情惡化的判斷，提高醫(yī)護人員的反應率，即給予專業(yè)的醫(yī)療護理支持。RRT必須在病人生命體征出現異常的早期就做出快速反應［18］。國外有文獻報道：醫(yī)院管理層組織對全院員工（包括醫(yī)生、護士、勤雜工人）進行RRT啟動標準的培訓，明確RRT的作用和意義，并在所有病房的顯要位置張貼RRT啟動指標，一旦觀察到住院病人出現異常，任何工作人員均可通過醫(yī)院內部的廣播系統(tǒng)呼叫RRT［4］。RRT小組成員在08：00～20：00這一時間段處于值班待命狀態(tài)，隨時響應；其他時間段則需要15min～30min才能響應，RRT的良好運行需要必需的技術和裝備［19］。也有文獻提出，由護士主導的RRT做出反應是護士們相互間的咨詢?yōu)殚_始的，普通病房護士感覺病人不對勁時，呼叫RRT護士，有經驗的ICU護士同時兼職RRT的值班護士馬上可以對其提供幫助，ICU其他護士幫助照看RRT護士負責的病人。RRT護士立即指導普通病房護士評估病人的情況，幫助普通病房的護士給予病人適當的護理和一些急救處置，同時可以在需要的情況下請求其他人員的幫助，比如請心臟科專家會診［10］。由護士主導的RRT平均作出反應的時間是4 min，處理每個案例平均需要的時間約25min。國外也有文獻提示，RRT只有在人員和設備資源充足的條件下，才可以管理所有的醫(yī)療護理意外事件［10］。

2．4 RRT干預效果 國外文獻研究分析發(fā)現，建立RRT是有益的，通過RRT，病人心搏驟停的發(fā)生率降低，具 有 顯 著 的 統(tǒng) 計 學 意 義［20，21］。Salamonson 等［22］前瞻性收集某醫(yī)院3年內RRT的相關數據，研究提示RRT早期干預可以減少住院病人意外轉入ICU的機會。2010年的一項薈萃分析研究結果顯示，通過RRT的早期積極干預，成年病人在ICU外的呼吸、心搏驟停發(fā)生率下降了33．8%，但與住院病死率無相關性；ICU外兒童病人呼吸、心搏驟停發(fā)生率下降了37．7%，住院病死率下降21．4%；約每17個呼叫RRT后，能避免1例病人發(fā)生心搏驟停［23］。Mackintosh等［24］的前瞻性研究結果顯示：RRT能縮短住院時間，降低住院費用。國內也有文獻報告，在院內建立重癥或急救小組對住院病人突發(fā)呼吸、心搏驟停進行搶救和早期干預，取得一定的成效，但RRT這一概念并沒有被提出和應用［25，26］。

3 由護士主導的RRT的應用

有研究顯示，2／3的病人在心臟停搏前6h會出現心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號，但這些信號卻往往被忽視，僅1／4會被護士察覺、重視并匯報醫(yī)生［27］。能否及時發(fā)現這些微弱的信號，取決于臨床護士的護理能力。國外研究發(fā)現，護士對于生命危機的預判和處理能力的重要性［28］。護理人員的能力對醫(yī)療護理質量、醫(yī)療護理安全、病人的轉歸有直接的影響［29］。國外有文獻報告：為了幫助臨床護士提供早期干預，降低病人的死亡率，美國佛羅里達州的Tallahassee Memorial醫(yī)院采用了一種新的策略，即組建由護士主導的搶救病人的快速反應小組，RRT作出的反應是護士與其他科室護士間的溝通開始的，可以幫助護理人員在急救過程中更早地進行干預，同時還幫助普通病房護士提高對病人病情的評估技巧和咨詢技巧，從而避免一些并發(fā)癥的發(fā)生或由于搶救不及時所致的意外死亡，結果顯示死亡率下降了16%，號碼呼叫醫(yī)護急救組出動的次數減少了55%；在全院調查中幾乎全院的護士都認為由護士主導的RRT對于提高護理質量起了良好的作用；在住院病人的調查中顯示，覺得在該院治療時很安全的病人比例上升了16%［10］。來自加拿大的研究報告稱參與RRT的護士可以學到為急危重癥病人提供更好的護理經驗［30］。在當前醫(yī)生參與率低、普通病房護理人員人力和能力不夠、病人需要最佳護理的情況下，在一定程度上影響了醫(yī)療護理質量，導致了嚴重不良事件的發(fā)生。醫(yī)院在如何利用有限的資源來提高護理質量，保障醫(yī)療護理安全面臨巨大挑戰(zhàn)。在早期急救干預中，通過由護士主導的RRT在護士之間的協作對于減少心搏驟停從而降低院內死亡率很有效［10］。

4 小結

盡管目前仍然缺乏高水平的研究證據支持RRT的持續(xù)有效性，但是它已在很多國家推廣使用。因為大部分國內外學者都認為當住院病人的生命體征惡化時，及時啟動RRT，能加快普通病房潛在急危重癥病人的鑒別，盡早進行高效的早期干預，提高搶救的成功率，阻止嚴重不良事件的發(fā)生，保證病人的安全。雖然國外有研究者認為RRT團隊的最佳組成部分還不確定［31］，但是我們仍然看到了ICU護士在此團隊中起了重要的作用。我國尚處于RRT的研究起步階段，我們應積極學習先進經驗，積極開展RRT的構建，探究適合我國發(fā)展的由護士主導的RRT的開展模式，應用于臨床實踐，為維護人民群眾的健康做出更大的貢獻。

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