盧 芳，尹安春，張秀杰

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）即震顫麻痹，是由中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性所引起的一種常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。目前我國(guó)已有約200萬(wàn)例的帕金森病病人［2］，且多見(jiàn)于中老年人，該病的危害程度已經(jīng)僅次于腫瘤和心腦血管疾病。近年來(lái)，隨著手術(shù)、免疫、干細(xì)胞等治療手段的發(fā)展，帕金森病的治療前景日趨好轉(zhuǎn)，但著眼于長(zhǎng)期治療，并獲得理想的療效，服用抗帕金森病藥物仍是帕金森病治療的主要手段，且大部分病人需要終身服藥。據(jù)2009年出版的中國(guó)帕金森病治療指南中，也特別強(qiáng)調(diào)將藥物選擇作為治療的首選方法，其他治療手段僅作為補(bǔ)充；鑒于該病長(zhǎng)期服藥的特點(diǎn)，保持良好的用藥依從性是有效控制癥狀、減少并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)的關(guān)鍵，所以關(guān)乎疾病治療的成敗和引發(fā)潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，必須充分認(rèn)識(shí)到用藥依從性在帕金森病控制中的作用。現(xiàn)就帕金森病病人的用藥依從性現(xiàn)況及影響因素作一綜述。

1 帕金森病病人用藥依從性的現(xiàn)狀

在疾病的初期，半數(shù)以上的帕金森病病人需要聯(lián)合服用2種～4種抗帕金森病藥物，并且每天都要堅(jiān)持服藥3次或4次［3］。由此看來(lái)，帕金森病病人用藥依從性會(huì)影響著疾病治療的最終效果。基于此，一些國(guó)外的文獻(xiàn)曾報(bào)道過(guò)類似的研究結(jié)果。Leopold等［4］已提出，在帕金森病病人中只有10%的人能夠完全按醫(yī)囑正確服藥。而在Florent等［5］的調(diào)查結(jié)果卻顯示，幾乎一半的帕金森病病人沒(méi)有按照醫(yī)囑處方正確用藥。此外，Grosset等［6］所調(diào)查的54例帕金森病病人的結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，雖然有80%的病人已達(dá)到平均總體依從率，但當(dāng)需要采用多劑量的藥物治療時(shí)，病人的完全用藥依從性低至3%。研究者們還發(fā)現(xiàn)，40．7%的帕金森病病人每個(gè)月會(huì)有6d或者更長(zhǎng)的時(shí)間把每天的服藥次數(shù)弄錯(cuò)［7］。同樣，Kulkarni等［8］研究指出，帕金森病病人用藥依從性行為很差，并且所占的比例大，為60%～70%。另有一篇臨床指南也提到，聯(lián)合用藥使得多達(dá)一半的藥物沒(méi)有按照規(guī)定正確服用，尤其對(duì)于帕金森病病人［9］。雖然國(guó)外的這些研究由于種種原因所得到的結(jié)果不同，再加上目前國(guó)內(nèi)還未有類似的相關(guān)報(bào)道，但出于對(duì)已有結(jié)果的分析，仍不難反映出目前帕金森病病人的服藥依從現(xiàn)象堪憂。

2 用藥依從性的影響因素

用藥依從性行為是一個(gè)復(fù)雜的、受多種因素共同影響的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。David等［10］針對(duì)帕金森病病人用藥依從性的影響因素進(jìn)行了總結(jié)，以Parkinson’s disease，non－adherence，influencing factors，caregiver compliance等為關(guān)鍵詞搜索了Medline Ovid，AMED，EMBASE，CINAHL和PsycINFO數(shù)據(jù)庫(kù)，找到了11條影響因素并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，按照各自的比重依次排列為：抑郁情緒、認(rèn)知能力、癥狀控制差／生活質(zhì)量得分低、低年齡／病程長(zhǎng)、治療方案復(fù)雜、存在危險(xiǎn)行為、缺乏帕金森病知識(shí)／教育、缺少配偶／陪伴者、低收入、維持就業(yè)狀態(tài)及性別。因其類似研究的評(píng)估方法存在差異，故有關(guān)報(bào)道的結(jié)果不盡相同，很難產(chǎn)生一致性的結(jié)果［11］。但大量研究發(fā)現(xiàn)，影響帕金森病病人用藥依從性的因素頗多，本文將按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，將病人用藥依從性的影響因素從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、醫(yī)療服務(wù)相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素以及病人相關(guān)因素［12］這5個(gè)方面進(jìn)行回顧總結(jié)。

2．1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

2．1．1 性別 研究者發(fā)現(xiàn)，帕金森病病人的性別是其中的一個(gè)影響因素，表現(xiàn)為女性病人更能準(zhǔn)確地自我評(píng)估出漏服藥物的次數(shù)，而男性也更容易判斷出他們存在不按時(shí)服藥的錯(cuò)誤行為，但較難正確計(jì)算次數(shù)［4］。

2．1．2 年齡 Grosset等［6］研究顯示，帕金森病病人的年齡與其依從性行為存在相關(guān)性，即隨著年齡的增大，病人的依從性行為越好。類似報(bào)道也稱，服用時(shí)間上的依從性與低年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)現(xiàn)象［7］，反映在年齡較低的帕金森病病人用藥依從性較差，不如年長(zhǎng)的帕金森病病人能保持較好的治療依從性。

2．1．3 婚姻狀況 Valldeoriola等［13］的報(bào)告顯示，相比其他因素而言，婚姻和用藥依從性之間呈正性相關(guān)。

2．1．4 社會(huì)／家庭支持 對(duì)于老年病人而言，缺乏社會(huì)支持或者獨(dú)自居住的病人與那些有家庭支持的相比，更難依從醫(yī)囑進(jìn)行治療［14］。鑒于帕金森病病人多以老年人居多，此情況更為普遍，同時(shí)也與DiMatteo［15］對(duì)社會(huì)支持與服藥依從性相關(guān)研究進(jìn)行的Meta分析結(jié)果相一致。另有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于配偶或照顧者在幫助管理疾病和服藥上所起到的作用，雖消耗大量時(shí)間，但卻能明顯地幫助病人提高其服藥依從率，特別是針對(duì)那些患有認(rèn)知功能受損的帕金森病病人來(lái)說(shuō)，他們的照顧者要承擔(dān)起全程的藥物管理工作。

2．1．5 收入情況 病人的收入情況也會(huì)影響用藥行為。有文獻(xiàn)報(bào)道，在低收入的病人當(dāng)中，其不依從性現(xiàn)象明顯存在，考慮到抗帕金森病藥物的費(fèi)用較貴，如果病人的收入又相對(duì)較低，可能會(huì)出現(xiàn)癥狀一消失就停藥的現(xiàn)象。所以，病人的經(jīng)濟(jì)狀況必然會(huì)影響其遵醫(yī)服藥行為［13］。

2．1．6 就業(yè)情況 有堅(jiān)持工作意愿的病人，其依從性行為較差。Banks等［16］研究的結(jié)果顯示，病人很難將服藥和生活質(zhì)量二者之間保持平衡，會(huì)特別注意在藥物控制癥狀的同時(shí)所潛在的副反應(yīng)，其中25%的病人做藥物治療的決定時(shí)，會(huì)考慮到藥物可能影響其工作能力這一方面，并且研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病人會(huì)私自調(diào)整服藥劑量和時(shí)間以滿足其工作需要，這種不按處方正確用藥的現(xiàn)象就是一種不依從性的表現(xiàn)。

2．1．7 就醫(yī)費(fèi)用 患有慢性病的病人會(huì)選擇非特定的藥物或者較少的藥物，出于對(duì)費(fèi)用和已服用過(guò)多藥物的考慮［17，18］。隨著帕金森病的反復(fù)發(fā)作，病人常會(huì)出現(xiàn)不按要求服藥的問(wèn)題，繼而加重疾病的惡化，導(dǎo)致大量醫(yī)療費(fèi)用的支出。

2．2 醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的因素 主要指得是醫(yī)務(wù)人員與病人的關(guān)系，據(jù)WHO的報(bào)道，良好的醫(yī)患關(guān)系以及病人對(duì)服務(wù)的滿意度是影響病人依從性的重要因素［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人與臨床醫(yī)生共同選擇治療方案時(shí)，其依從性行為就會(huì)提高［20］；確實(shí)醫(yī)生的行為在病人履行治療建議的意愿和能力上是一個(gè)關(guān)鍵性的因素［21］。如果醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、物理治療師和藥劑師都能參與協(xié)作并能做到信息共享，那么將有可能出現(xiàn)更好的依從性行為［21］。

2．3 疾病相關(guān)因素 目前的研究只發(fā)現(xiàn)病程這一疾病因素是影響帕金森病病人用藥依從性行為的，表現(xiàn)在病人服藥時(shí)間上的依從性和病程的長(zhǎng)短有關(guān)，病程越長(zhǎng)，其用藥依從性越差［7］。

2．4 治療相關(guān)的因素

2．4．1 治療方案 一般而言，服藥種類少，治療方案簡(jiǎn)單易行，其依從性就越好。這也是大部分研究所得到的結(jié)果，尤其在帕金森病的治療中，病人每天需要服用大約5種不同的處方藥物，包括平均2．4種的抗帕金森病藥和并存其他疾病所需的藥物［8］，所以其依從性常常會(huì)因同時(shí)服用多種藥物而受到影響［22－24］，如此情況下，一天一次這種簡(jiǎn)單的服藥方案才能維持較好的依從率［6］。對(duì)各種各樣慢性病治療也同樣表現(xiàn)出采用較小的服藥頻次來(lái)保證更好的依從性行為［22，23，25］。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，由于帕金森病疾病逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)，病人在不同病情階段對(duì)藥物治療的需求是不同的［26］，如何做出調(diào)整藥物治療的正確決定很關(guān)鍵。如果不對(duì)，錯(cuò)過(guò)劑量將會(huì)影響疾病的判斷或者出現(xiàn)不好的治療效果［27］。所以，帕金森病的治療方案是影響病人用藥依從性的一個(gè)重要因素。

2．4．2 藥物副反應(yīng) 藥物本身存在的副反應(yīng)會(huì)在病人不堅(jiān)持繼續(xù)服藥或者漏服藥的決定中起著重要的作用［14］。

2．4．3 藥物不良反應(yīng)及其相互作用 出于對(duì)不良反應(yīng)的考慮，病人會(huì)在不咨詢醫(yī)生建議的前提下，主動(dòng)終止服藥行為［14，21，28］。有研究提示，多種藥物不按規(guī)定服用，可能會(huì)提高藥物不良反應(yīng)及相互作用發(fā)生的可能性，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果［29］。

2．5 病人相關(guān)的因素

2．5．1 受教育程度／知識(shí)水平 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接受較高教育的帕金森病病人可能妨礙其用藥依從性行為，因其具有較好的個(gè)人能力使得產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)建議的懷疑，而 出 現(xiàn) 不 按 規(guī) 定 服 藥 的 現(xiàn) 象［4］。Valldeoriola等［13］認(rèn)為，如果對(duì)帕金森病的知識(shí)能有較好的了解，可能會(huì)出現(xiàn)良好的依從性，而了解較少，就會(huì)受到知識(shí)缺乏的局限，而使得病人的依從性顯著降低。另有研究證實(shí)，接受過(guò)長(zhǎng)期多巴胺能理論的教育，就會(huì)形成較好的服藥依從性，尤其表現(xiàn)在用藥時(shí)間上，所以建議加強(qiáng)教育的作用將會(huì)有益于帕金森病治療的順利進(jìn)行［30］。

2．5．2 記憶力／認(rèn)知力 老年帕金森病病人的記憶紊亂和認(rèn)知受損程度也影響他們理解藥物作用或者聽(tīng)從用藥計(jì)劃的能力，且這種現(xiàn)象較為普遍［31］。健忘是一個(gè)最普遍的被報(bào)道會(huì)引起老年病人不依從性行為的原因［32］。而認(rèn)知受損（MMSE得分低于24分或者25分）與依從性行為差有顯著關(guān)聯(lián)性［14］。在帕金森疾病中，認(rèn)知受損可能發(fā)生在疾病進(jìn)展中，甚至比運(yùn)動(dòng)癥狀更讓人衰弱［32］。

2．5．3 抑郁狀況 較多的慢性疾病可以導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，并且長(zhǎng)期伴存。在帕金森病病人中，多達(dá)40%的病人在疾病的早期會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒，并加重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的惡化［33］。Grosset等［6］研究發(fā)現(xiàn)，依從性與較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。Ranelli等［34］的研究中也同樣發(fā)現(xiàn)，不依從性行為和抑郁癥狀之間存有的負(fù)相關(guān)程度較高。

2．5．4 生活質(zhì)量 帕金森病病人的用藥依從性行為與生活質(zhì)量有著顯著的關(guān)系［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量差的病人往往服用的藥物比處方規(guī)定要少［35］，依從性不好。

2．5．5 健康信念 健康信念表現(xiàn)為病人對(duì)治療方案的認(rèn)可，是影響依從性行為的主要因素，是一種相信自己能夠按照規(guī)定服用藥物的能力［21，36］。有綜述報(bào)道，老年人用藥依從性與對(duì)醫(yī)生的資歷、自然的感知、治療方法及維持健康狀態(tài)的信心呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性［36］。

3 小結(jié)

依從性的概念雖然已于20世紀(jì)70年代引入我國(guó)，但基于帕金森病是一種慢性、進(jìn)展性、運(yùn)動(dòng)障礙疾病，到目前為止，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，所以目前國(guó)內(nèi)對(duì)其用藥依從性的研究還未開(kāi)始，而就國(guó)外得出的研究結(jié)果又有所不同，所以建議今后的研究者應(yīng)規(guī)范依從性的界定標(biāo)準(zhǔn)、樣本的選取和測(cè)評(píng)方法的選擇。此外，針對(duì)目前分析到帕金森病病人用藥依從性的影響因素較單一，未來(lái)的方向應(yīng)側(cè)重對(duì)影響因素進(jìn)行全面且系統(tǒng)的研究，并依據(jù)可干預(yù)性、較大影響性的因素，以病人為中心發(fā)展出完整并個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方法，來(lái)提高帕金森病病人的服藥依從性行為，同時(shí)也可加快研發(fā)并推廣一些有助于提高用藥依從性的技術(shù)設(shè)備，比如自動(dòng)提醒、記錄裝置及智能藥瓶等，作為研究的另一方向。

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