張紅菊，馬真勝，卓 娜，李 雪，李 丹

2000 年，達·芬奇（Da Vinci）機器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)美國食品與藥品管理局（FDA）正式批準用于臨床治療，目前是世界上僅有的且可以正式在腹腔鏡手術(shù)中使用的機器人手術(shù)系統(tǒng)，也是目前最復雜和最昂貴的外科手術(shù)系統(tǒng)之一。2005年FDA批準Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)應用于婦科手術(shù)后，獲得了廣泛應用，發(fā)展迅速。目前，國內(nèi)外共有2 025家醫(yī)院2 585臺Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)應用于臨床，中國大陸及香港共有25臺，其中大陸17臺，香港8臺［1］。隨著機器人手術(shù)的與日俱增，國內(nèi)外對機器人手術(shù)的護理也提出了新的、更高的要求。

1 達·芬奇機器人在婦科的臨床應用

機器人手術(shù)對于治療婦科疾病有著較高的安全度，效果比較顯著，尤其是對于復雜性高、難度大的婦科手術(shù)有著更大的幫助作用［2］。1998年Mettler等［3］報道了首例婦科機器人手術(shù)自此以后機器人手術(shù)被廣泛應用到婦科良惡性腫瘤疾病治療中。

1.1 機器人手術(shù)在婦科良性疾病中的應用

1.1.1 輸卵管吻合術(shù) 由于該手術(shù)操作步驟相對較少，因而被最早應用于婦科機器人手術(shù)中［3］，2008年Dharia等［4］報道了機器人與經(jīng)腹輸卵管吻合術(shù)的比較性研究，機器人的手術(shù)時間明顯延長（201.0min與155.3min），但恢復期更短（11.1d與28.1d），住院時間也更少（4.0h與34.7h）。大量臨床經(jīng)驗表明，機器人手術(shù)提高了病人手術(shù)成功率，減短了手術(shù)時間，縮小了傷口，有助于吻合口的愈合［5］。

1.1.2 子宮肌瘤剔除術(shù) 機器人手術(shù)不僅滿足了病人的生育要求，而且在心理和生理上給予病人希望。2007年，Advincula等［6］報道了機器人手術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較性研究，結(jié)果顯示機器人手術(shù)比經(jīng)腹手術(shù)費用高、時間長，但出血量少、恢復快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。Nezhat等［7］比較15例機器人和35例傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤剝出術(shù)，發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)組平均手術(shù)時間明顯較長，為234min（140min～455min），而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時間僅為203 min（95min～330min）。但術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥兩組間無明顯差別。

1.1.3 子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù) 機器人系統(tǒng)可以為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，操作過程中減少了術(shù)中出血，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。2011年夏穎等［8］回顧性分析了8例應用達·芬奇機器人輔助婦科手術(shù)的臨床資料，認為達·芬奇機器人在有手術(shù)瘢痕或者盆腔粘連的病人中具有優(yōu)勢，尤其適用于子宮內(nèi)膜異位癥腹腔粘連致密者，而傳統(tǒng)腹腔鏡有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.2 機器人手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應用

1.2.1 宮頸癌根治術(shù) 2007年Dr.Bilal Sert完成了世界首例宮頸癌根治術(shù)。目前宮頸癌手術(shù)的一大重要目標是生理功能保留和生活質(zhì)量維持，機器人手術(shù)在保留生育功能的宮頸廣泛性切除手術(shù)中取得了初步的臨床經(jīng)驗，隨著宮頸癌的發(fā)生越來越年輕化，而機器人切除宮頸具有安全性高、創(chuàng)傷小、成功率高的特點，因此機器人輔助下宮頸癌根治術(shù)將會受到更多的關(guān)注。Sert等［9］發(fā)表了早期宮頸癌病人行機器人根治性子宮切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的對比性研究，機器人組和腹腔鏡組手術(shù)時間分別為241 min、300min，兩組切除的淋巴結(jié)數(shù)目、宮旁組織及陰道殘端等差異無統(tǒng)計學意義，但機器人組術(shù)中出血更少、病人住院時間更短，優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 卵巢癌手術(shù) 2006年1月—2008年2月美國Mayo醫(yī)學中心共完成了21例機器人卵巢癌手術(shù)［10］，這是機器人手術(shù)在卵巢癌手術(shù)中的初步嘗試。

1.2.3 子宮內(nèi)膜癌手術(shù) Gaia等［11］總結(jié)分析了8個比較研究，共1 591例子宮內(nèi)膜癌，其中機器人手術(shù)589例，腹腔鏡手術(shù)396例，開腹手術(shù)606例。機器人與腹腔鏡手術(shù)時間無差異，但長于開腹手術(shù)，淋巴結(jié)切除數(shù)目3組無差異；出血量較腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)少。子宮內(nèi)膜癌病人多合并肥胖，傳統(tǒng)手術(shù)操作困難系數(shù)比較大，而機器人手術(shù)過程中，由于病人腹部表面積大，切口有合適的距離可減少術(shù)中器械的碰撞，因此，機器人手術(shù)系統(tǒng)在肥胖病人的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中得到了成功應用［12］。我院自2013年初引進世界最先進的達·芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)以來，婦產(chǎn)科先后成功實施了世界首例全機器人輔助下全陰道切除術(shù)＋腹膜代陰道手術(shù)、亞洲首例全機器人輔助下保留宮體的宮頸癌根治術(shù)等婦科惡性腫瘤根治術(shù)。

2 機器人手術(shù)的護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 研究表明，術(shù)前抑郁和焦慮是手術(shù)病人最突出的心理特征［13］，加之病人對機器人手術(shù)這一新型產(chǎn)業(yè)的陌生感以及對自己病情的擔憂，加重了病人術(shù)前的心理反應。謝小華等［14］報道了腹腔鏡手術(shù)過程中病人會有不同程度的心理應激，因此，達·芬奇機器人手術(shù)對護理人員的心理疏導能力提出了更高的要求。護理人員可根據(jù)病人的年齡、文化程度、性格、職業(yè)等對手術(shù)病人進行個體化的術(shù)前宣教，通過介紹新技術(shù)在目前世界范圍內(nèi)的推廣應用以及達·芬奇機器人手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)的優(yōu)勢，讓病人充分了解手術(shù)的方式方法、治療效果以及疾病轉(zhuǎn)歸，從而減輕病人術(shù)前抑郁與焦慮情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人處于一個最佳的手術(shù)狀態(tài)［15］。

2.1.2 術(shù)前準備 常規(guī)進行術(shù)前配血、抗生素皮試、皮膚準備、陰道準備等。

2.1.2.1 皮膚準備 達·芬奇輔助下婦科腹腔鏡手術(shù)對臍孔清潔度要求較高。張新榮等［16］報道，用肥皂液浸泡臍孔，用棉簽擦干，再依次用液狀石蠟、碘伏擦拭，臨床經(jīng)驗表明此方法簡單、易操作，達到了清潔臍孔的效果，有利于手術(shù)的進行，病人的滿意度也很高。我院采用液狀石蠟軟化去垢，并囑病人自行洗澡清潔，此方法方便易行，易被病人接受。

2.1.2.2 陰道準備 行婦科機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)，需在術(shù)前3d進行陰道準備。許曉晴等［17］報道，用0.1%左氧氟沙星溶液術(shù)前3d每天進行陰道沖洗100例病人，結(jié)果表明，該方法簡單方便、經(jīng)濟實惠，同時提高了護理工作效率。我院目前采用術(shù)前3d行艾利舒陰道填塞，此藥物有效地達到了止血、抑菌、吸附的作用，避免了手術(shù)過程中將陰道細菌帶入腹腔造成的感染，操作方法簡單方便，容易被病人掌握，避免了傳統(tǒng)沖洗方法時病人的緊張、焦慮情緒，減輕了病人的精神壓力，提高了病人的出院滿意度。

2.1.2.3 腸道準備 術(shù)前進行腸道清潔是為了避免術(shù)中全身麻醉后病人嘔吐引起窒息以及術(shù)后腹脹。李同慧［18］報告了口服復方聚乙二醇進行清腸的臨床效果，結(jié)果顯示該方法安全可行，速度較快，腸道清潔度高，不良反應較小，易被病人接受，臨床上已推廣使用。我科目前采用術(shù)前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方法進行腸道準備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 嚴格執(zhí)行全身麻醉手術(shù)后護理常規(guī)，病人回病房后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，給予心電監(jiān)測10h，低流量吸氧3h，體溫監(jiān)測4次/日，給予病人一級護理，密切觀察病情。

2.2.2 傷口護理 傳統(tǒng)開放手術(shù)病人疼痛較為嚴重，需使用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵，而采用達·芬奇機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)，其切口一般4個～6個，切口較小，一般為8mm～12mm，常規(guī)不需特殊處理［19］。術(shù)后病人腹部砂袋壓迫止血4h，保持傷口敷料清潔干燥，隔日更換敷料，密切觀察傷口有無滲血、滲液等情況，若傷口出血、紅腫、滲液較多，應及時報告醫(yī)生。

2.2.3 引流管護理 婦科常見的引流管有尿管、陰道引流管、腹腔引流管，術(shù)后應做好雙標識并保持引流管通暢，準確記錄引流液的量及顏色。

2.2.4 飲食與活動指導 術(shù)后病人禁食禁飲6h，可用濕棉簽濕潤嘴唇，以減輕病人口渴感，肛門排氣后第2日可進食半流質(zhì)飲食，如稀飯等，但應避免進食產(chǎn)氣流食，如牛奶、豆?jié){等食物。采用達·芬奇機器人手術(shù)，切口小、創(chuàng)傷小、病人疼痛輕，因此，護理人員應鼓勵病人早下床，預防腸粘連，增強心肺功能的恢復，促進病人更好、更快的恢復。

2.2.5 并發(fā)癥護理

2.2.5.1 肩痛的護理 達·芬奇輔助下腹腔鏡手術(shù)后部分病人術(shù)后會出現(xiàn)兩側(cè)肋部及肩胛區(qū)疼痛并伴有腹脹，是由于手術(shù)中人工氣腹，CO2刺激膈神經(jīng)所致。據(jù)統(tǒng)計，肩痛發(fā)生率為14.86%［20］。常規(guī)處理為持續(xù)低流量吸氧2h～8h，促進CO2排除，減少碳酸對膈神經(jīng)的刺激，從而減輕肩部疼痛及腹脹等癥狀［21］。若疼痛難以忍受時，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物控制。

2.2.5.2 皮下氣腫的護理 皮下氣腫是達·芬奇腹腔鏡手術(shù)特有且常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.39%［22］。若發(fā)生皮下氣腫時，一般不給予特殊處理，告知病人不要緊張、焦慮，24h后可自行吸收［23］。若氣腫影響了病人呼吸且危及生命時，需立即報告醫(yī)生。

2.2.5.3 下肢深靜脈血栓形成的護理 手術(shù)超過1h者，發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性較大［24］。達·芬奇機器人手術(shù)平均時間為3h～4h，術(shù)前的彈力襪、術(shù)中的壓力循環(huán)系統(tǒng)［25］、術(shù)后的氣壓治療以及病人家屬的雙腿按摩可保障預防下肢深靜脈血栓形成。

3 機器人手術(shù)的優(yōu)勢與不足

3.1 機器人手術(shù)的優(yōu)勢 機器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維圖像、操作精細準確、動作靈活的特點，解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在操作視野、器械靈活度等方面的局限性［26］；手術(shù)機器人可使手術(shù)效果明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷和失血明顯減少，手術(shù)效果及美觀性明顯提高，同時減輕了護理工作量，提高了護理工作效率；機器人手術(shù)可以進行遠程操控，使得國內(nèi)外資源共享，加強了學術(shù)交流，促進了機器人手術(shù)的更好發(fā)展。

3.2 機器人手術(shù)的不足 機器人成本較高，現(xiàn)一臺Da Vinci機器人系統(tǒng)售價約150美元，而每臺手術(shù)約耗費950美元～1 400美元［27］，價格較為昂貴，因此術(shù)前需評估病人的經(jīng)濟狀況。另外，操作者缺乏觸覺反饋信息，只能通過視覺信息進行操作，在復雜的腫瘤根治術(shù)中效果較差。

4 展望

機器人手術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域中取得了驚人成果，顯示了這一新型高科技術(shù)廣闊的發(fā)展前景以及應用價值，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展與操作技術(shù)的不斷改進，機器人系統(tǒng)將會更加趨于完美化，將會給更多的婦科腫瘤病人帶來福音。現(xiàn)階段，機器人輔助下婦科手術(shù)在歐美發(fā)達國家較為普遍，而在亞洲以及其他發(fā)展中國家數(shù)量較少［28］，近幾年，中國的達·芬奇手術(shù)量增長速度較快，達·芬奇機器人手術(shù)被越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)護人員所熟悉和了解，國際上眾多婦產(chǎn)科機構(gòu)正在籌劃及培養(yǎng)更多機器人專業(yè)醫(yī)師［29］，同時對當代護理人員的綜合素質(zhì)也提出了新的、更高的要求，適應時代潮流，了解機器人手術(shù)的最新資訊，熟悉機器人手術(shù)操作系統(tǒng)等都是護理人員必須掌握的內(nèi)容。由于機器人手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、病人恢復快、下床早，大大減少了基礎(chǔ)護理工作量，護理人員更多充當了健康教育者的角色。相信新時代的護理人員在機器人護理方面將會取得更加驚人的成績，機器人系統(tǒng)這一尖端技術(shù)在未來將會再創(chuàng)輝煌。

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