鄧力軍

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院兒科，北京 100009)

《臨證指南醫(yī)案》云“肝為剛臟，宜柔宜和”，柔肝，亦稱養(yǎng)肝，是針對(duì)肝陰虛、肝血不足的治療方法，采用甘酸性平或微涼的藥物，如白芍藥、烏梅、佛手、玉竹、黃連等，滋養(yǎng)肝陰，使陰能和陽，陽亢得平，又不戕伐正氣。筆者在臨證中，常以柔肝法治療兒科雜病，體會(huì)如下。

1 柔肝法的依據(jù)

1.1 小兒生理特點(diǎn) 《溫病條辨·解兒難》云“小兒，春令也，東方也，木德也”。小兒生機(jī)蓬勃，如旭日之東升，草木之方萌，臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體?！鹅`樞·師傳》曰“肝者主為將，使之候外”。肝木不僅在生化氣血、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)方面起著重要的作用，亦擔(dān)負(fù)著捍衛(wèi)機(jī)體、抗御病邪的職責(zé)。

1.2 小兒之肝易虛易實(shí) 錢乙將小兒的病理高度概括為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，《靈樞·逆順肥瘦》曰“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，小兒較之成人體質(zhì)更顯肝血不足，肝木常失血之滋養(yǎng)，其“候外”之職不顯，故衛(wèi)外不固，易感外邪。小兒“肝常有余”，即肝氣、肝陽有余，故其感受邪氣之后，容易從生理上的有余轉(zhuǎn)至病理上的亢逆，多見邪實(shí)之證。邪氣侵犯人體之后，由于小兒臟腑氣血未充而柔弱，邪氣損耗正氣，又易于使小兒正氣受損而轉(zhuǎn)為虛證;由于小兒體屬純陽，本就易從熱化，加之肝陰、肝血的相對(duì)不足，即陰精不充足，被耗傷又可生熱;又由于其陽氣不充盛，被耗傷亦可生寒，故而病理上虛、實(shí)、寒、熱變化迅速。

1.3 小兒雜病宜柔肝 小兒對(duì)外周環(huán)境的反應(yīng)不同于成人，正如《溫病條辨·解兒難》謂“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人，更專且篤”。臨床上亦常見小兒因情志抑郁不暢而致肝氣郁結(jié)，或亢或衰，諸臟受累而發(fā)生各種復(fù)雜的病變。但小兒臟腑柔嫩，不宜采取清肝伐肝的攻邪之法，而應(yīng)采用柔肝之法使過亢的肝陽恢復(fù)正常狀態(tài)，即滋肝陰以制肝陽，制肝陽以涼肝熱，肝熱得清，諸臟得和。

2 柔肝法的臨床應(yīng)用

2.1 柔肝和胃治療小兒厭食 劉某，男，6歲。2011－03－01初診。厭食3年余，家長代訴患兒食欲極差，性情急躁，夜眠不安，大便偏干。近日為給患兒增加營養(yǎng)，喂食炸雞翅，食后患兒干噦呃逆?？淘\:身體消瘦，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:消化不良。中醫(yī)診斷:厭食。證屬肝胃郁熱。治宜柔肝和胃。處方:紫蘇梗10 g，白芍藥12 g，烏梅10 g，竹茹10 g，佛手10 g，玉竹10 g，牡丹皮6 g，焦三仙各30 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑。2011－03－09復(fù)診，患兒食欲及食量明顯增加，情緒改善，大便正常。以上藥為顆粒劑服用1個(gè)月，囑患兒家長注意合理搭配飲食，隨診患兒食欲正常，情緒穩(wěn)定，體質(zhì)量增加。

按:小兒厭食是兒科一種常見病癥，屬中醫(yī)學(xué)惡食、食積范疇，多從脾胃論治。臨床常見小兒嬌養(yǎng)任性，強(qiáng)迫進(jìn)食，令肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃克脾，氣機(jī)逆調(diào)，納運(yùn)失常，從而影響正常飲食，再參以膏粱生熱于胃，最終形成肝胃蘊(yùn)熱病機(jī)，熱蘊(yùn)于內(nèi)則胃失其所喜，受納功能受損，飲食不入，形成小兒厭食，針對(duì)本病病機(jī)特點(diǎn)采取柔肝和胃法治療，取得良好效果。方中白芍藥斂陰平肝;焦三仙消食導(dǎo)滯;紫蘇梗行氣和胃，升降樞機(jī);竹茹清胃熱，止嘔吐;佛手醒脾開胃;烏梅生津和胃;玉竹養(yǎng)陰潤燥，生津止渴;牡丹皮涼血，配白芍藥清肝瀉火。

2.2 柔肝熄風(fēng)治療小兒慢驚風(fēng) 康某，男，8歲。2010－10－17初診。其母代訴:患兒于3年前開始間斷出現(xiàn)皺眉眨眼，搖頭晃腦，口出穢語等癥，近1年癥狀明顯加重，每日頻發(fā)，伴有煩躁易怒，尿黃便干，口渴汗出等癥，注意力不集中，記憶力差，學(xué)習(xí)困難。經(jīng)腦電圖、心電圖、腦CT和生化等檢查，未見異常。西醫(yī)診斷為兒童抽動(dòng)—穢語綜合征。曾服用硝基安定、氟哌啶醇，均未奏效?？淘\:患兒神志清楚，消瘦，面色無華，坐立不安，頭面部及雙上肢有不自主抽動(dòng)，口出穢語，個(gè)別字句不清，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦滑而數(shù)。西醫(yī)診斷:小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)。證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脾虛痰聚，風(fēng)痰上擾。治宜柔肝熄風(fēng)，健脾化痰。處方:白芍藥10 g，茯苓10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，遠(yuǎn)志3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，生龜版15 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，枳實(shí)6 g，甘草6 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑。2010－10－25復(fù)診，患兒每日發(fā)作減少至10次以下，并能靜坐看電視，胃納正常，大便通暢。以上方據(jù)證化裁，服用2個(gè)月，病情痊愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按:肝喜條達(dá)，主疏泄，“在體為筋”，“其聲為呼”。若肝失條達(dá)，脾土受克，痰濁內(nèi)生，阻滯竅絡(luò)，則見抽動(dòng)并有呼叫、穢語。本病屬兒童心理、行為異常類病癥之一，屬中醫(yī)學(xué)驚風(fēng)、筋惕肉、抽搐范疇，與肝風(fēng)、痰濁有關(guān)，多由肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、脾虛痰聚所致，符合小兒病理特點(diǎn)之“肝常有余，脾常不足”，故以白芍藥、生龜版、茵陳滋陰柔肝熄風(fēng);僵蠶、鉤藤、遠(yuǎn)志祛風(fēng)定驚;茯苓、生麥芽健脾疏肝;法半夏、竹茹、枳實(shí)清熱化痰消積。從本論治，藥與證合，療效頗佳。

2.3 柔肝利濕治療小兒遺尿 王某，女，5歲。2011－04－12初診。睡中遺尿2年，每周遺尿2～3次。尿量不多，小便黃臊，夜臥睡眠沉實(shí)，日間易興奮，好動(dòng)，注意力不集中，任性，易沖動(dòng)，足月順產(chǎn)，體格健壯?？淘\:患兒面赤唇紅，舌苔花剝，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:遺尿。中醫(yī)診斷:遺尿。證屬肝經(jīng)郁熱，蘊(yùn)伏下焦，熱迫膀胱。治宜柔肝利濕，固澀小便。處方:茵陳6 g，柴胡3 g，黃芩6 g，梔子 6 g，生地黃6 g，當(dāng)歸 3 g，車前子(包)6 g，白芍藥 6 g，益智仁5 g，石斛 6 g，山藥 6 g，甘草2 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑后僅遺尿1次，繼服上方3周，遺尿自止，情緒轉(zhuǎn)安，注意力較前集中，隨訪1.5年未復(fù)發(fā)。

按:小兒遺尿一般主張補(bǔ)腎固攝。筆者認(rèn)為，小兒非先天不足，則腎虛無由作。正常排尿與腎之固藏、肝之疏泄、肺之宣發(fā)肅降功能有關(guān)，腎之固藏不及、肝之疏泄太過、肺之宣發(fā)肅降功能失職，均可導(dǎo)致膀胱不約而遺尿。此例患兒，晚間睡眠過于沉實(shí)，排尿而不自知，日間則興奮過度，以致疲勞過甚，與腎虛無必然聯(lián)系。其平素性情急躁，所欲不遂，肝經(jīng)郁熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，疏泄失常，且肝之經(jīng)絡(luò)環(huán)陰器，肝失疏泄，影響三焦水道的正常通利，濕熱迫注膀胱而致遺尿。故治療以柔肝平肝、清熱利濕，固澀小便并舉。以龍膽瀉肝湯去苦寒之澤瀉加白芍藥柔肝以瀉肝之火，清肝之濕熱;石斛滋陰生津;山藥、益智仁健脾固澀小便。

2.4 柔肝清肺治療小兒哮喘 李某，女，10歲。2010－06－07初診。患兒素有哮喘病史，此次發(fā)作已達(dá)1周，夜臥喘甚不能眠，甚則嘔吐痰食，情緒激動(dòng)時(shí)更易誘發(fā)?？淘\:患兒咳聲陣作，喉中痰鳴，舌質(zhì)紅，苔薄黃根厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:哮喘。證屬肝火上炎，痰熱蘊(yùn)肺。治宜柔肝清肺，化痰平喘。處方:地骨皮10 g，桑皮 10 g，百部 10 g，白芍藥 10 g，魚腥草15 g，浙貝母 10 g，炒梔子 6 g，青黛(包煎)15 g，葶藶子(包煎)10 g，生甘草3 g。日1劑，水煎服，日2次。服5劑后痰清喘平。上方去魚腥草、浙貝母、百部、葶藶子，以柔肝之法調(diào)理2月余，隨診哮喘未作。

按:此例患兒肺蘊(yùn)痰熱，肝火上刑，此乃“木叩金鳴”之象，治宜柔肝以降氣火，清肺以化痰熱。不可用辛溫宣劑，倘“宣”則氣火越旺，咳喘更甚。故本方以白芍藥、梔子、青黛柔肝降火為主;配地骨皮、桑皮、葶藶子、魚腥草、浙貝母清肺泄熱，百部潤肺止咳;佐生甘草瀉火解毒。諸藥合用，使肝火平，痰熱化，肺氣清，咳喘自止。

2.5 柔肝潤燥治療小兒便秘 張某，男，9歲。2011－09－18初診。患兒大便秘結(jié)3年余，常2周1解，便時(shí)艱澀，其形如栗。此次大便3日未行，伴有煩躁易怒，口渴喜涼飲，腹痛時(shí)作。刻診:舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:慢性便秘。中醫(yī)診斷:便秘。證屬肝郁失疏，肺失肅降。治宜柔肝潤腸，清肅肺氣。處方:白芍藥15 g，炙甘草6 g，郁李仁 10 g，丹參 10 g，紫菀 12 g，當(dāng)歸10 g，火麻仁 10 g，北沙參 12 g，杏仁 10 g，枳實(shí)6 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑。2011－09－26復(fù)診，患兒藥后大便通暢，每1～2日1行，再以前方加減治療1個(gè)月，諸癥悉除。停藥后隨訪，大便正常。

按:《醫(yī)學(xué)入門》謂“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”，大腸的降濁功能需要肝的疏泄功能輔助。小兒肝常有余，陰血不足，疏泄功能異常，易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。此例患兒以芍藥甘草湯合麻子仁丸為主方，白芍藥養(yǎng)血斂陰，又可柔肝緩急止痛;炙甘草可補(bǔ)益脾氣，火麻仁、郁李仁潤腸滋燥通利大便，配以杏仁、紫菀潤肺沉降，使氣下行，北沙參養(yǎng)胃生津，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血清心除煩，亦可潤腸通便。

2.6 柔肝固表治療小兒汗證 沈某，女，6歲。2011－02－14初診?；純鹤院拱楸I汗1年余。入睡后全身汗出，醒后汗止，日間稍一活動(dòng)即汗出遍身，惡寒怕風(fēng)，時(shí)有低熱，手足涼，神疲納呆，口干喜飲，夜眠易驚，易感冒。曾以滋陰降火、潛陽鎮(zhèn)攝之法治療而療效不佳?？淘\:舌質(zhì)紅嫩，舌體瘦，少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:小兒多汗癥。中醫(yī)診斷:汗證。證屬氣陰不足，營衛(wèi)不和。治宜益氣養(yǎng)陰，柔肝和營。處方:山藥15 g，炒白術(shù)10 g，白芍藥10 g，大棗6 g，生姜2 片，生龍骨(先煎)15 g，生牡蠣(先煎)15 g，銀柴胡10 g，地骨皮10 g，雞內(nèi)金6 g，牡丹皮10 g，浮小麥10 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑。2011－02－22復(fù)診，患兒汗出明顯減少，以上方加減治療，服藥月余，諸癥悉除。

按:由于血汗同源，肝之藏血功能不僅體現(xiàn)在收攝血液于血脈中，對(duì)于汗液的收攝有度也起到了至關(guān)重要的作用。此例患兒盜汗與自汗同作，且以滋陰降火、潛陽鎮(zhèn)攝之法治療無效，而以益氣養(yǎng)陰、柔肝和營之法收功。審病求因，為小兒肝常有余，脾常不足。肝陰不足，肝中所藏的相火因之偏旺，肝旺乘脾，則進(jìn)一步消耗陰津。故以山藥滋脾陰，炒白術(shù)健脾氣，白芍藥斂肝，佐以雞內(nèi)金消食助運(yùn)，牡丹皮、地骨皮助銀柴胡退虛熱，生龍骨、生牡蠣潛攝浮陽，浮小麥、大棗柔肝斂汗，生姜解表散寒。標(biāo)本同治，故收良效。

2.7 柔肝扶脾治療小兒腹痛 戴某，女，8歲。2011－05－08初診?；純耗氈茈[痛反復(fù)發(fā)作3年，采用解痙劑或驅(qū)蟲藥治療效果不顯，精神緊張時(shí)加重，噯氣食少，時(shí)有惡心，大便干稀不調(diào)，煩急易怒?？淘\:腹部平軟，無壓痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:腸痙攣。中醫(yī)診斷:腹痛。證屬肝郁脾虛，氣機(jī)失調(diào)。治宜柔肝扶脾，調(diào)暢氣機(jī)。處方:白芍藥10 g，炙甘草3 g，鉤藤10 g，厚樸6 g，紫蘇梗6 g，炒蒼術(shù) 6 g，陳皮6 g，木香6 g，砂仁3 g，枳殼9 g，焦三仙各30 g。日1劑，水煎服，日2次。服7劑。2011－05－16復(fù)診，患兒癥減，以此方再服1周腹痛未作。隨診1年未復(fù)發(fā)。

按:《證治匯補(bǔ)·腹痛》謂“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”。此例患兒煩急易怒，且腹痛每因精神緊張加重，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝郁克脾，氣機(jī)不利，則臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，引起腹痛。方中白芍藥、鉤藤養(yǎng)血柔肝，厚樸、紫蘇梗、木香、枳殼、蒼術(shù)理氣開郁，陳皮、砂仁、焦三仙消食醒脾。諸藥合用，共奏柔肝解郁、健脾止痛之功。