作者單位：230032合肥市中國人民解放軍第105醫(yī)院普外科

徐媛媛:女，本科，主管護師

通信作者：喬玉寧

腸造口患者延續(xù)性護理現(xiàn)狀及影響因素的研究進展

徐媛媛喬玉寧孔令環(huán)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.007

延續(xù)性護理是指在患者出院以后，由專門機構為患者提供技術性護理保健和醫(yī)療支持等服務，保證出院患者恢復期中能夠得到連續(xù)的、專業(yè)的衛(wèi)生保健服務以促進患者康復，預防疾病遠期并發(fā)癥，是整體護理的補充和住院護理的延伸，具有一定的社會效益及經(jīng)濟效益[1]。目前我國造口患者已經(jīng)超過100萬，并且每年增加10萬余人[2]?；颊卟坏鎸Π┌Y，而且還要面對由護理不當帶來的造口并發(fā)癥的問題以及相關的心理問題。而近些年來，腸造口患者的住院日越來越短，患者在還未能正視造口的情況下就出院了，故許多患者是在出院后、接受了造口之后才學習相關造口護理技能[3]。因此,為治療后的患者提供延續(xù)性護理措施、健康教育，教會患者熟練自我護理，有著相當重要的意義?，F(xiàn)將腸造口患者的延續(xù)性護理現(xiàn)狀以及相關影響因素綜述如下。

1腸造口患者對延續(xù)性護理的需求現(xiàn)狀

國外研究表明[4]，患者出院后不同階段有不同的護理需求，主要分為4個階段，即出院前、出院后2周、出院后1~2個月；并且出院前和出院后2周需求最為迫切，出院后1個月和出院后2個月則無明顯差異。國內(nèi)腸造口患者出院護理需求情況：李瓊等[5]對103例腸造口出院患者的調(diào)查顯示，造口患者在出院后1個月時更換造口袋所需時間明顯比出院后3個月時所需時間要長，在出院后1~3個月時分別有62.1%和81.6%的患者能夠獨立更換造口袋,從手術后到獨立更換造口袋所需要的時間為(28.57±19.81) d。李翠淑[6]調(diào)查研究90例術后時間>1個月的結腸造口患者的自我護理能力，只有81.05%的患者自我護理能力處于中等水平，得分最低的項目是自我護理技能，只有17.89%達到高水平；相關知識掌握程度低，處于高等水平者只占23.16%。胡愛玲、張利等對腸造口患者的早期自我護理能力進行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)腸造口患者自我護理能力處于中等水平，其中自我護理知識和自我護理技巧得分最低，與以上研究相一致[7-8]。賈春雨等[9]對31例直腸癌患者術后3個月的抑郁程度的研究發(fā)現(xiàn)，31例患者中有抑郁癥狀者23例，其中5例輕度抑郁，17例中度抑郁，1例重度抑郁。實施延續(xù)護理干預后，有效改善了腸造口患者的抑郁程度。丁飚[10]對直腸癌術后造口患者焦慮水平的研究發(fā)現(xiàn)健康教育可顯著改善患者焦慮水平。季艷平等[11]通過目的抽樣的方法抽取9例腸造口術后恢復期的患者，對他們進行深入訪談，歸納出永久性結腸造口患者術后恢復期的心理體驗的3個主題：(1)自我概念改變。(2)初期社會心理適應。(3)情感支持需求增加?？梢姡c造口患者術后對于自我護理以及相關心理問題的解決方面有著很大的需求。鑒于我國的醫(yī)療模式，即患者出院后就與醫(yī)院脫離了關系的模式使得患者后期康復的需求得不到滿足。同時我國的社區(qū)護理尚處于起步階段，與其他醫(yī)療機構的合作不完善，無法為回歸家庭的社區(qū)患者提供有效的延續(xù)護理服務。

2腸造口患者延續(xù)性護理服務現(xiàn)狀

2.1腸造口聯(lián)誼會模式隨著我國造口護理的發(fā)展，部分醫(yī)院會定期開展造口聯(lián)誼會，提供造口患者交流平臺，可提高患者的自信心，同時可促使患者改變對腸造口的一些看法，主動護理好造口，從心理上更加接受造口，從而更好地促進患者適應。經(jīng)常參加造口人聯(lián)誼會的腸造口患者可提高患者的生存質(zhì)量與適應能力[12]?，F(xiàn)階段的造口俱樂部一般有兩種，一種是醫(yī)院組織的，另一種是造口產(chǎn)品供應商組織。福建省立醫(yī)院由?？漆t(yī)師、高年資護士、營養(yǎng)師及心理指導師共同組成造口俱樂部的教師團隊，建立完善的學員管理方法、編制系統(tǒng)的培訓課程、制定詳細的培訓方法，通過腸造口俱樂部模式的健康教育幫助患者建立健康行為，獲得解決問題的知識與技能，提高對治療的依從性以及疾病應對能力[13]。湖州市中心醫(yī)院則由肛腸外科中選出14名醫(yī)護人員成立?？谱o理小組，根據(jù)患者需求出院后半年內(nèi)的患者每季度舉辦1次造口患者聯(lián)誼會，之后每半年舉行1次，主要內(nèi)容為知識講座，大大提高了患者自我護理能力并且減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。由造口產(chǎn)品供應商組織的陽光之家俱樂部，也為造口患者提供了交流的平臺，取得不錯的社會反響。

2.2造口門診一般由造口治療師坐診，造口治療師屬于?？谱o士，為其重要組成部分，為造口患者提供專業(yè)護理。造口治療師是為出院患者提供隨訪、教育以及支持的理想人選[15]。

2.3成立連續(xù)護理團隊專業(yè)醫(yī)護人員成立腸造口延續(xù)護理小組，針對患者需求展開多樣的延續(xù)護理形式，主要以電話隨訪、短信教育及網(wǎng)絡交流方式提供延續(xù)護理服務。此種方式較為經(jīng)濟，很多基層醫(yī)院也采取此種模式。齊越等[16]通過便利抽樣抽取84例患者，隨機分成兩組，對照組給予為期3個月的短信健康教育，通過相關量表測評后，發(fā)現(xiàn)短信教育可以促進腸造口患者心理健康狀況的改善和自理能力的提高。張俊娥等[17]將119例腸造口患者隨機分成兩組，干預組除了給予出院后常規(guī)健康教育，還提供了由造口護士主導的個體化教育和支持性的電話干預，發(fā)現(xiàn)造口護士早期進行電話干預可以有效的提高結腸造口患者造口自我護理能力。張俊娥等[18]使用自行設計的電話干預記錄單對59例腸造口患者行電話干預，發(fā)現(xiàn)電話干預記錄單可以對干預流程起到引導作用。林全英[19]報道的基層醫(yī)院腸造口患者延續(xù)性護理模式探討即為建立延續(xù)護理團隊，利用門診隨訪、家庭訪視、電話、建立造口患者聯(lián)誼會與網(wǎng)絡教育平臺建立腸造口患者QQ群、電子郵件、宣傳冊等方式進行延續(xù)護理服務。

3影響腸造口患者延續(xù)性護理的因素

衛(wèi)生服務需要主要取決于居民的自身健康，是依據(jù)人們的實際健康狀況與“理想健康狀態(tài)”之間存在的差距而提出的對醫(yī)療、預防、保健和康復等衛(wèi)生服務的客觀需要。腸造口患者延續(xù)性護理也是一種衛(wèi)生服務需要。因此對影響腸造口患者延續(xù)性護理的因素可以通過分析影響衛(wèi)生服務需要與衛(wèi)生服務利用的因素進行探討。

3.1腸造口患者數(shù)量和造口師(ET)的數(shù)量從1989年開始，美國的賓夕法尼亞大學多學科研究小組通過測試發(fā)展了有?？谱o士引導的延續(xù)性護理模式，由?？谱o士負責，使患者在轉(zhuǎn)移中的健康狀況達到最優(yōu)化，并且制定患者出院后的隨訪計劃。在患者出院后，仍由該專科護士負責實施家庭訪問，并保證患者可隨時通過手機與?？谱o士(APN)聯(lián)系，獲得支持[20]。國內(nèi)ET一般都產(chǎn)生在肛腸外科，從屬于肛腸外科，在從事造口護理中行使輔導服務、臨床護理、教學、聯(lián)絡、管理、科研、探訪服務等職責[21]。我國13億人口，每年新增造口人數(shù)10萬，現(xiàn)有造口人數(shù)達100萬，而我國的造口治療師只有300多名，遠遠達不到造口者的需求[22]。龐大的需求隊伍，數(shù)量極少的供給者，使得由造口師引導的造口患者延續(xù)性護理模式難以高水平高質(zhì)量的開展起來。

3.2社會經(jīng)濟因素社會經(jīng)濟因素不但直接影響居民健康狀況，而且可以通過衛(wèi)生服務間接對居民的健康產(chǎn)生影響，不同的經(jīng)濟發(fā)展水平是造成不同國家或地區(qū)居民健康水平差異的一個重要因素。患者地域、收入水平等的差異會制約延續(xù)性護理的享受。侯華芳等[23]調(diào)查54例農(nóng)村患者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村永久性腸造口患者護理知識呈偏低水平，而且不同性別、不同家庭經(jīng)濟收入的腸造口患者之間知識得分有差異；除去收入水平的差異，經(jīng)費的匱乏也會制約延續(xù)性護理的供給。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院成立的“出院患者延續(xù)護理服務中心”制定了收費標準：家訪每次收費20元(含交通費、探訪費)，護理服務費用則按實際發(fā)生數(shù)額以及當?shù)匚飪r局統(tǒng)一收費標準另計[24]。中國人歷來較注重治療疾病而非維持健康，即便具備經(jīng)濟能力也不愿為健康教育和預防保健付費[25]。而國內(nèi)文獻報道的其他形式都沒有提到費用，甚至免費。從長遠看，缺少經(jīng)費支持定會制約延續(xù)性護理的成長，相宜的經(jīng)濟補充機制有利于延續(xù)性護理服務的運行。

3.3衛(wèi)生服務質(zhì)量及設施我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后于西方發(fā)達國家，尤其是基層醫(yī)療更是存在各種資源匱乏的窘態(tài)。社區(qū)醫(yī)療建設不完善，社區(qū)護理更是存在很大缺口。張六一等[26]對197例腸造口患者進行研究，共涉及28家社區(qū)醫(yī)院，結果發(fā)現(xiàn)無一家開展造口門診。此外我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構對轄區(qū)內(nèi)居民雖已創(chuàng)建健康檔案，但是社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)與醫(yī)院脫節(jié)，患者的信息不能得到很好的利用，根本無法實現(xiàn)延續(xù)性護理[27]。

4對策

4.1深化專業(yè)人才培養(yǎng)，提供充足專業(yè)人力資源我國的ET培養(yǎng)雖處于初步階段，但是已經(jīng)逐步與國際接軌，應該借機大力提高我國ET專業(yè)水平，縮小與先進國家的差距；另一方面應該適量增加培養(yǎng)的數(shù)量。在人力資源充沛的基礎上指定專職護士，利用現(xiàn)有資源建立多學科協(xié)作的延續(xù)性護理團隊，各科主任、營養(yǎng)師、藥師、心理咨詢師提供專業(yè)指導，為患者提供綜合性的延續(xù)性護理指導。

4.2完善醫(yī)療制度，加大社會支持力度國內(nèi)醫(yī)療制度的不健全，醫(yī)療費用昂貴，城鄉(xiāng)差距較大，與疾病的多樣化、高發(fā)病率之間形成矛盾，出院后的康復問題得不到解決，再次入院率增加，加重經(jīng)濟負擔。對此應當加大醫(yī)療保障制度的覆蓋率，提高醫(yī)療補償，并針對“老、少、邊、山、窮”地區(qū)提供電話隨訪及通俗易懂的健康教育宣傳資料，重視農(nóng)村醫(yī)療建設和投資。此外還應完善相關法規(guī)，建立財政補助機制，財政支持是延續(xù)性護理得以發(fā)展的生命線，建議根據(jù)患者的情況，采取醫(yī)保和個人分擔相結合的方式來支付延續(xù)護理的服務費用[28]。

4.3鞏固社區(qū)護理，建立網(wǎng)絡化轉(zhuǎn)診腸造口患者的護理需求和社區(qū)醫(yī)療服務水平之間的矛盾是造成造口患者不愿到社區(qū)就診的主要原因[26]，可以在社區(qū)建立專業(yè)的造口門診為患者提供護理。另外將社區(qū)和醫(yī)院網(wǎng)絡對接，使得造口患者的信息得以延續(xù)，提供無縫隙的延續(xù)護理。

5小結

造口給患者生命質(zhì)量帶來很大的影響，護理不當還會帶來很大的刺激，剛性的院外護理需要要求延續(xù)性護理的有效的開展。而我國的延續(xù)性護理尚處于初步實踐階段，加之衛(wèi)生政策、醫(yī)療制度等多方面的影響，完善成熟的腸造口患者延續(xù)性護理模式仍在探索中。因此，現(xiàn)階段應廣泛應用現(xiàn)有資源開展多種延續(xù)性護理方式，為造口患者提供延續(xù)性護理需要，提高其生命質(zhì)量。

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收稿日期：(2014-05-09)

(本文編輯馮曉倩)