作者單位：230032合肥市中國人民解放軍第105醫(yī)院普外科

徐媛媛:女，本科，主管護(hù)師

通信作者：喬玉寧

腸造口患者延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

徐媛媛喬玉寧孔令環(huán)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.007

延續(xù)性護(hù)理是指在患者出院以后，由專門機(jī)構(gòu)為患者提供技術(shù)性護(hù)理保健和醫(yī)療支持等服務(wù)，保證出院患者恢復(fù)期中能夠得到連續(xù)的、專業(yè)的衛(wèi)生保健服務(wù)以促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防疾病遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是整體護(hù)理的補(bǔ)充和住院護(hù)理的延伸，具有一定的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[1]。目前我國造口患者已經(jīng)超過100萬，并且每年增加10萬余人[2]?；颊卟坏鎸Π┌Y，而且還要面對由護(hù)理不當(dāng)帶來的造口并發(fā)癥的問題以及相關(guān)的心理問題。而近些年來，腸造口患者的住院日越來越短，患者在還未能正視造口的情況下就出院了，故許多患者是在出院后、接受了造口之后才學(xué)習(xí)相關(guān)造口護(hù)理技能[3]。因此,為治療后的患者提供延續(xù)性護(hù)理措施、健康教育，教會(huì)患者熟練自我護(hù)理，有著相當(dāng)重要的意義?，F(xiàn)將腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀以及相關(guān)影響因素綜述如下。

1腸造口患者對延續(xù)性護(hù)理的需求現(xiàn)狀

國外研究表明[4]，患者出院后不同階段有不同的護(hù)理需求，主要分為4個(gè)階段，即出院前、出院后2周、出院后1~2個(gè)月；并且出院前和出院后2周需求最為迫切，出院后1個(gè)月和出院后2個(gè)月則無明顯差異。國內(nèi)腸造口患者出院護(hù)理需求情況：李瓊等[5]對103例腸造口出院患者的調(diào)查顯示，造口患者在出院后1個(gè)月時(shí)更換造口袋所需時(shí)間明顯比出院后3個(gè)月時(shí)所需時(shí)間要長，在出院后1~3個(gè)月時(shí)分別有62.1%和81.6%的患者能夠獨(dú)立更換造口袋,從手術(shù)后到獨(dú)立更換造口袋所需要的時(shí)間為(28.57±19.81) d。李翠淑[6]調(diào)查研究90例術(shù)后時(shí)間>1個(gè)月的結(jié)腸造口患者的自我護(hù)理能力，只有81.05%的患者自我護(hù)理能力處于中等水平，得分最低的項(xiàng)目是自我護(hù)理技能，只有17.89%達(dá)到高水平；相關(guān)知識(shí)掌握程度低，處于高等水平者只占23.16%。胡愛玲、張利等對腸造口患者的早期自我護(hù)理能力進(jìn)行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)腸造口患者自我護(hù)理能力處于中等水平，其中自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技巧得分最低，與以上研究相一致[7-8]。賈春雨等[9]對31例直腸癌患者術(shù)后3個(gè)月的抑郁程度的研究發(fā)現(xiàn)，31例患者中有抑郁癥狀者23例，其中5例輕度抑郁，17例中度抑郁，1例重度抑郁。實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，有效改善了腸造口患者的抑郁程度。丁飚[10]對直腸癌術(shù)后造口患者焦慮水平的研究發(fā)現(xiàn)健康教育可顯著改善患者焦慮水平。季艷平等[11]通過目的抽樣的方法抽取9例腸造口術(shù)后恢復(fù)期的患者，對他們進(jìn)行深入訪談，歸納出永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后恢復(fù)期的心理體驗(yàn)的3個(gè)主題：(1)自我概念改變。(2)初期社會(huì)心理適應(yīng)。(3)情感支持需求增加?？梢?，腸造口患者術(shù)后對于自我護(hù)理以及相關(guān)心理問題的解決方面有著很大的需求。鑒于我國的醫(yī)療模式，即患者出院后就與醫(yī)院脫離了關(guān)系的模式使得患者后期康復(fù)的需求得不到滿足。同時(shí)我國的社區(qū)護(hù)理尚處于起步階段，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作不完善，無法為回歸家庭的社區(qū)患者提供有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

2腸造口患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀

2.1腸造口聯(lián)誼會(huì)模式隨著我國造口護(hù)理的發(fā)展，部分醫(yī)院會(huì)定期開展造口聯(lián)誼會(huì)，提供造口患者交流平臺(tái)，可提高患者的自信心，同時(shí)可促使患者改變對腸造口的一些看法，主動(dòng)護(hù)理好造口，從心理上更加接受造口，從而更好地促進(jìn)患者適應(yīng)。經(jīng)常參加造口人聯(lián)誼會(huì)的腸造口患者可提高患者的生存質(zhì)量與適應(yīng)能力[12]。現(xiàn)階段的造口俱樂部一般有兩種，一種是醫(yī)院組織的，另一種是造口產(chǎn)品供應(yīng)商組織。福建省立醫(yī)院由?？漆t(yī)師、高年資護(hù)士、營養(yǎng)師及心理指導(dǎo)師共同組成造口俱樂部的教師團(tuán)隊(duì)，建立完善的學(xué)員管理方法、編制系統(tǒng)的培訓(xùn)課程、制定詳細(xì)的培訓(xùn)方法，通過腸造口俱樂部模式的健康教育幫助患者建立健康行為，獲得解決問題的知識(shí)與技能，提高對治療的依從性以及疾病應(yīng)對能力[13]。湖州市中心醫(yī)院則由肛腸外科中選出14名醫(yī)護(hù)人員成立?？谱o(hù)理小組，根據(jù)患者需求出院后半年內(nèi)的患者每季度舉辦1次造口患者聯(lián)誼會(huì)，之后每半年舉行1次，主要內(nèi)容為知識(shí)講座，大大提高了患者自我護(hù)理能力并且減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。由造口產(chǎn)品供應(yīng)商組織的陽光之家俱樂部，也為造口患者提供了交流的平臺(tái)，取得不錯(cuò)的社會(huì)反響。

2.2造口門診一般由造口治療師坐診，造口治療師屬于?？谱o(hù)士，為其重要組成部分，為造口患者提供專業(yè)護(hù)理。造口治療師是為出院患者提供隨訪、教育以及支持的理想人選[15]。

2.3成立連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員成立腸造口延續(xù)護(hù)理小組，針對患者需求展開多樣的延續(xù)護(hù)理形式，主要以電話隨訪、短信教育及網(wǎng)絡(luò)交流方式提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。此種方式較為經(jīng)濟(jì)，很多基層醫(yī)院也采取此種模式。齊越等[16]通過便利抽樣抽取84例患者，隨機(jī)分成兩組，對照組給予為期3個(gè)月的短信健康教育，通過相關(guān)量表測評后，發(fā)現(xiàn)短信教育可以促進(jìn)腸造口患者心理健康狀況的改善和自理能力的提高。張俊娥等[17]將119例腸造口患者隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組除了給予出院后常規(guī)健康教育，還提供了由造口護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)體化教育和支持性的電話干預(yù)，發(fā)現(xiàn)造口護(hù)士早期進(jìn)行電話干預(yù)可以有效的提高結(jié)腸造口患者造口自我護(hù)理能力。張俊娥等[18]使用自行設(shè)計(jì)的電話干預(yù)記錄單對59例腸造口患者行電話干預(yù)，發(fā)現(xiàn)電話干預(yù)記錄單可以對干預(yù)流程起到引導(dǎo)作用。林全英[19]報(bào)道的基層醫(yī)院腸造口患者延續(xù)性護(hù)理模式探討即為建立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，利用門診隨訪、家庭訪視、電話、建立造口患者聯(lián)誼會(huì)與網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)建立腸造口患者QQ群、電子郵件、宣傳冊等方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3影響腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的因素

衛(wèi)生服務(wù)需要主要取決于居民的自身健康，是依據(jù)人們的實(shí)際健康狀況與“理想健康狀態(tài)”之間存在的差距而提出的對醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)的客觀需要。腸造口患者延續(xù)性護(hù)理也是一種衛(wèi)生服務(wù)需要。因此對影響腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的因素可以通過分析影響衛(wèi)生服務(wù)需要與衛(wèi)生服務(wù)利用的因素進(jìn)行探討。

3.1腸造口患者數(shù)量和造口師(ET)的數(shù)量從1989年開始，美國的賓夕法尼亞大學(xué)多學(xué)科研究小組通過測試發(fā)展了有?？谱o(hù)士引導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，使患者在轉(zhuǎn)移中的健康狀況達(dá)到最優(yōu)化，并且制定患者出院后的隨訪計(jì)劃。在患者出院后，仍由該?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施家庭訪問，并保證患者可隨時(shí)通過手機(jī)與?？谱o(hù)士(APN)聯(lián)系，獲得支持[20]。國內(nèi)ET一般都產(chǎn)生在肛腸外科，從屬于肛腸外科，在從事造口護(hù)理中行使輔導(dǎo)服務(wù)、臨床護(hù)理、教學(xué)、聯(lián)絡(luò)、管理、科研、探訪服務(wù)等職責(zé)[21]。我國13億人口，每年新增造口人數(shù)10萬，現(xiàn)有造口人數(shù)達(dá)100萬，而我國的造口治療師只有300多名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到造口者的需求[22]。龐大的需求隊(duì)伍，數(shù)量極少的供給者，使得由造口師引導(dǎo)的造口患者延續(xù)性護(hù)理模式難以高水平高質(zhì)量的開展起來。

3.2社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不但直接影響居民健康狀況，而且可以通過衛(wèi)生服務(wù)間接對居民的健康產(chǎn)生影響，不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是造成不同國家或地區(qū)居民健康水平差異的一個(gè)重要因素?；颊叩赜?、收入水平等的差異會(huì)制約延續(xù)性護(hù)理的享受。侯華芳等[23]調(diào)查54例農(nóng)村患者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村永久性腸造口患者護(hù)理知識(shí)呈偏低水平，而且不同性別、不同家庭經(jīng)濟(jì)收入的腸造口患者之間知識(shí)得分有差異；除去收入水平的差異，經(jīng)費(fèi)的匱乏也會(huì)制約延續(xù)性護(hù)理的供給。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院成立的“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：家訪每次收費(fèi)20元(含交通費(fèi)、探訪費(fèi))，護(hù)理服務(wù)費(fèi)用則按實(shí)際發(fā)生數(shù)額以及當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另計(jì)[24]。中國人歷來較注重治療疾病而非維持健康，即便具備經(jīng)濟(jì)能力也不愿為健康教育和預(yù)防保健付費(fèi)[25]。而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的其他形式都沒有提到費(fèi)用，甚至免費(fèi)。從長遠(yuǎn)看，缺少經(jīng)費(fèi)支持定會(huì)制約延續(xù)性護(hù)理的成長，相宜的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充機(jī)制有利于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的運(yùn)行。

3.3衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及設(shè)施我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后于西方發(fā)達(dá)國家，尤其是基層醫(yī)療更是存在各種資源匱乏的窘態(tài)。社區(qū)醫(yī)療建設(shè)不完善，社區(qū)護(hù)理更是存在很大缺口。張六一等[26]對197例腸造口患者進(jìn)行研究，共涉及28家社區(qū)醫(yī)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無一家開展造口門診。此外我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)居民雖已創(chuàng)建健康檔案，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院脫節(jié)，患者的信息不能得到很好的利用，根本無法實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理[27]。

4對策

4.1深化專業(yè)人才培養(yǎng)，提供充足專業(yè)人力資源我國的ET培養(yǎng)雖處于初步階段，但是已經(jīng)逐步與國際接軌，應(yīng)該借機(jī)大力提高我國ET專業(yè)水平，縮小與先進(jìn)國家的差距；另一方面應(yīng)該適量增加培養(yǎng)的數(shù)量。在人力資源充沛的基礎(chǔ)上指定專職護(hù)士，利用現(xiàn)有資源建立多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，各科主任、營養(yǎng)師、藥師、心理咨詢師提供專業(yè)指導(dǎo)，為患者提供綜合性的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。

4.2完善醫(yī)療制度，加大社會(huì)支持力度國內(nèi)醫(yī)療制度的不健全，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，城鄉(xiāng)差距較大，與疾病的多樣化、高發(fā)病率之間形成矛盾，出院后的康復(fù)問題得不到解決，再次入院率增加，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對此應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療保障制度的覆蓋率，提高醫(yī)療補(bǔ)償，并針對“老、少、邊、山、窮”地區(qū)提供電話隨訪及通俗易懂的健康教育宣傳資料，重視農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)和投資。此外還應(yīng)完善相關(guān)法規(guī)，建立財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，財(cái)政支持是延續(xù)性護(hù)理得以發(fā)展的生命線，建議根據(jù)患者的情況，采取醫(yī)保和個(gè)人分擔(dān)相結(jié)合的方式來支付延續(xù)護(hù)理的服務(wù)費(fèi)用[28]。

4.3鞏固社區(qū)護(hù)理，建立網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診腸造口患者的護(hù)理需求和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平之間的矛盾是造成造口患者不愿到社區(qū)就診的主要原因[26]，可以在社區(qū)建立專業(yè)的造口門診為患者提供護(hù)理。另外將社區(qū)和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)對接，使得造口患者的信息得以延續(xù)，提供無縫隙的延續(xù)護(hù)理。

5小結(jié)

造口給患者生命質(zhì)量帶來很大的影響，護(hù)理不當(dāng)還會(huì)帶來很大的刺激，剛性的院外護(hù)理需要要求延續(xù)性護(hù)理的有效的開展。而我國的延續(xù)性護(hù)理尚處于初步實(shí)踐階段，加之衛(wèi)生政策、醫(yī)療制度等多方面的影響，完善成熟的腸造口患者延續(xù)性護(hù)理模式仍在探索中。因此，現(xiàn)階段應(yīng)廣泛應(yīng)用現(xiàn)有資源開展多種延續(xù)性護(hù)理方式，為造口患者提供延續(xù)性護(hù)理需要，提高其生命質(zhì)量。

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收稿日期：(2014-05-09)

(本文編輯馮曉倩)