·綜述與講座·

多維度醫(yī)護合作提升患者就醫(yī)感受

李冰魏麗

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.006

世界醫(yī)學發(fā)展到今日，在醫(yī)院患者服務中，有一個明確的共識就是任何一位患者的診療服務過程都不是一個人或者一個專業(yè)人員能完成的，而安全有效的醫(yī)療依靠醫(yī)療團隊成員間可靠、完整的溝通，溝通障礙是造成醫(yī)療傷害的主要原因[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，護士和醫(yī)師的有效溝通對患者的安全有重要影響[1]。醫(yī)院被稱為知識最密集、合作性最強的專業(yè)，而醫(yī)師與護士的合作又是最密切的兩個即獨立又互不可分的專業(yè)，無論從三分治七分養(yǎng)的角度，還是醫(yī)師精湛的治療都需要高水平護士精細護理，醫(yī)護之間周密合作永遠是患者療效與良好就醫(yī)體驗的保證，缺一不可。隨著2014年優(yōu)質護理評價標準的完善，以患者為中心的團隊合作模式引起高度重視，很多醫(yī)院都開啟了醫(yī)護合作交接患者及醫(yī)護合作查房，至此，撰寫本文為開展多維度團隊合作模式進行探索，為提升患者就醫(yī)感受提供參考。

1護士在“團隊合作模式”中的角色

醫(yī)療服務是由診斷、治療、護理、康復和服務5個部分組成，在醫(yī)療團隊合作中，護士是觀察患者健康問題反應的眼睛。醫(yī)師的職能是判斷和推斷處理健康問題，護士的職責是判斷和處理健康問題的反應，而非健康問題本身。優(yōu)質護理賦予護士整體護理的職責，而整體護理也正是護理工作的原初意義所在[2]。在患者患病過程中，護士接觸到的是患者健康問題的反應，如頭暈、心慌、惡心嘔吐、脈搏加快等。護士首先觀察到患者的不良癥狀，進一步判斷發(fā)生這些癥狀的原因及可能疾病，然后及時將觀察到的問題反應給醫(yī)師，并將自己的判斷和思考也告訴給醫(yī)師供參考。對于住院患者護士有效及時地觀察與報告，為醫(yī)師進一步檢查鑒別診斷提供依據(jù)。護士發(fā)現(xiàn)健康問題的反應在先，醫(yī)師依據(jù)健康問題鑒別診斷在后[3]，所以對于任何患者早期發(fā)現(xiàn)健康問題反應及醫(yī)護溝通，對于醫(yī)師早期安全正確的診斷具有重要意義，也就是說“任何疾病的診治，均以發(fā)現(xiàn)反應為前提”。這就是醫(yī)師與護士之間的協(xié)作關系。在治療疾病的過程中，專業(yè)護士要高度關注患者，觀察判斷處理疾病的反應，盡量滿足和緩解疾病和治療過程給患者在情感、心理、功能等整體方面帶來的個性化的需求和改變[2]。

再如護士與康復師的合作中，護士是患者康復訓練的啟蒙者。護士既要掌握術后患者早期康復的知識，又要掌握手術后康復活動的要領，如果護士沒有及時督促患者訓練或沒有正確規(guī)律地指導患者康復活動，就會使得患者康復期減緩。在患者康復訓練指導中，護士還要處理好基礎護理與患者自理能力之間的關系，患者能自己做的事情一定鼓勵自己做，因為這是恢復自理能力、提高生命質量的關鍵環(huán)節(jié)。自理能力與功能訓練之間的協(xié)調關系中，護士與康復師密切合作是保證各類各級護理患者早期活動、康復效果的保證[3]。

2患者診療護理重要環(huán)節(jié)的醫(yī)護合作

醫(yī)護合作中的重要環(huán)節(jié)包括晨會交班、患者床邊交班、醫(yī)療護理查房、疑難病例討論、死亡病例討論、執(zhí)行醫(yī)囑、危重及意外患者搶救、夜間值班、科室業(yè)務學習。在這些環(huán)節(jié)中醫(yī)師護士的團隊合作程度，直接影響著科室管理質量、患者安全、治療效果及患者滿意度。本文列舉幾個醫(yī)護合作重要環(huán)節(jié)操作，提高患者就醫(yī)體驗。

2.1醫(yī)護一體床邊交接患者傳統(tǒng)患者床邊交接是醫(yī)師、護士分開進行，醫(yī)師以交接病情及治療為主，護士以患者安全風險如壓瘡、跌倒防范為主，醫(yī)師注意治療及手術效果，護士關注正在實施的治療護理措施，互相不溝通，醫(yī)師對護理不滿意卻沒有指導，護士工作未能滿足醫(yī)療需要，自己卻不知道。結果不只是占用雙倍的時間，更不利于對患者連續(xù)整體治療及護理。由于護士對疾病發(fā)生發(fā)展沒有系統(tǒng)的理解，甚至沒有患者及家屬了解的多，導致只注重執(zhí)行醫(yī)囑及技能操作，缺乏對患者病情細致觀察及判斷能力，護理措施及效果不能達到醫(yī)療需要，影響患者治療效果及醫(yī)療質量。也因護士專業(yè)群體的特點，在未能深入了解每位患者疾病發(fā)展治療過程的理論支持，容易只重視患者治療措施，忽視對健康問題反應發(fā)生原因的分析，對疾病相關知識學習意識淡漠，?？茦I(yè)務能力很難適應醫(yī)療發(fā)展需要。

開展醫(yī)護一體床邊交接患者：站位為交班醫(yī)師、交班護士位于患者床頭右側，接班醫(yī)師及接班護士位于交班者對側，科主任、護士長(或主治醫(yī)、責任組長)位于床尾或患者床頭右側。由護士首先介紹患者在本班的病情變化、處理及效果，正在進行治療措施情況。再由值班醫(yī)師補充治療給藥、檢查化驗結果，以及需要下班繼續(xù)完成及觀察工作?？浦魅斡^察了解患者情況，及時詢問醫(yī)師護士，與患者溝通，對醫(yī)護人員進行指導及提出要求，護士長根據(jù)患者情況對護理提出要求及指導。醫(yī)護一體交接患者重要的意義在于醫(yī)護之間互補，全面觀察交接患者，上級醫(yī)師及護士長能及時發(fā)現(xiàn)問題、及時對醫(yī)師護士進行指導要求，使患者獲得全面觀察及醫(yī)療護理指導,提高了治療護理的整體性及安全性，感受到一個醫(yī)療團隊對他的重視與專業(yè)的關懷。

2.2醫(yī)護聯(lián)合專科業(yè)務查房患者查房是最重要的的醫(yī)療活動，而查房的唯一重心是患者。醫(yī)療護理查房是醫(yī)院管理中重要的核心制度，無論工作怎樣忙，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的查房指導都不能停止和改變。患者查房包括教學查房、個案查房、?？撇榉?個類型，日常醫(yī)護聯(lián)合查房主要形式主要為專科醫(yī)療護理查房。這種查房形式以查看患者，了解患者現(xiàn)存健康問題及健康問題反應，了解治療措施及護理措施的效果，了解患者需求及問題，并對醫(yī)師、護士、患者進行指導。時間一般不超過20 min為宜。常規(guī)管理臨床科室醫(yī)師、護士各自查房，醫(yī)師的三級查房執(zhí)行的很嚴格，有利于患者療效及醫(yī)師成長，而護理的業(yè)務查房存在著被動執(zhí)行及不夠規(guī)范的現(xiàn)象。也因為這一點，青年醫(yī)師在上級醫(yī)師持續(xù)不斷的督促指導下，學習意識及業(yè)務能力提高的很快，護理查房存在著被動落實及重檢查提問、輕患者護理效果，查房者業(yè)務指導能力不足的問題。因為醫(yī)護各自查房，相互溝通不暢，護士不完全了解及理解治療及醫(yī)療對護理的要求，護士注重操作完成處置，較少關注用藥原因及需要觀察的細節(jié)，使得護理業(yè)務查房難以滿足治療與醫(yī)師的需要，使得醫(yī)師感覺護士專業(yè)能力不理想，而醫(yī)護合作查房模式可較好的規(guī)避以上缺欠。

醫(yī)護合作查房程序：首先是站位,上級醫(yī)師及護士長位于患者床頭右側，管床醫(yī)師及同組醫(yī)師位于患者床頭的左側，責任護士位于管床醫(yī)師同側，一名輔助護士或同組護士位于床尾負責查房車及傳遞物品。首先查房者問候患者及說明查房意義，然后管床醫(yī)師報告患者目前動態(tài)病情(新入院報告病情)，責任護士協(xié)助管床醫(yī)師傳遞病歷及資料，補充患者問題及相關數(shù)據(jù)?？浦魅闻c患者溝通，進行以專科為主的查體。查體中隨時與患者及管床醫(yī)師、責任護士溝通，查體后總結告知體格檢查問題，對管床醫(yī)師治療及效果進行評估指導，詢問護士護理情況，與患者溝通了解患者不適及疑問，針對患者存在問題現(xiàn)場進行交流及提問，對醫(yī)療及護理問題提出要求及指導。護士長根據(jù)主任提出的問題，提出護理措施及指導。查房結束,上級醫(yī)師及護士長對患者道別?？梢哉f醫(yī)護聯(lián)合查房仍然是科主任主導的?？茦I(yè)務查房。

醫(yī)護合作查房優(yōu)點：(1)提升患者滿意度。醫(yī)護合作查房讓患者感受到被尊重和關心，患者面對醫(yī)師護士介紹的真實可信的病情，以及現(xiàn)場得到醫(yī)護一致的關懷指導，使患者及家屬安心放心。(2)加強了醫(yī)護溝通，護士在科主任為主的業(yè)務查房中，得到了更多、更深入、個性化的疾病相關知識學習指導，擴展了視野、訓練了發(fā)散型思維能力，在查房中受到啟發(fā)后能主動翻閱病歷，主動查閱書籍，大幅度提升了護士主動學業(yè)務的積極性，快速提升護士專業(yè)能力。(3)醫(yī)師護士可以在同一個時段、同一個平臺報告思考患者治療護理問題，同時得到主任、護士長的指導，使護士能依據(jù)醫(yī)師治療的需要制定患者護理措施，掌握疾病觀察重點及對患者觀察更加細致。(4)使護士對醫(yī)療用藥及處理措施更理解，更能有效地執(zhí)行醫(yī)師的治療方案，并做到知其然更知所以然，也統(tǒng)一了健康宣教內容,避免一人一種說法的尷尬局面,讓健康指導更實用更個性化。(5)使醫(yī)師更直接的了解護理，并將醫(yī)療對護理的需要及不足及時告訴護士，醫(yī)療質量及水平得到了提高，更加有利于提高療效及。(6)使團隊協(xié)作增強，密切了醫(yī)護患關系，醫(yī)師不再抱怨護士無知、護士不再抱怨醫(yī)師醫(yī)囑繁瑣，互相理解友善溝通，及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療護理工作中的不足及缺陷，共同保證質量與安全，形成了一種為患者而努力學習、為安全而和諧溝通的良好氛圍。而這一切的關鍵建立在科主任與護士長的有效溝通之上。

2.3患者搶救環(huán)節(jié)的醫(yī)護合作危重患者搶救及患者病情發(fā)生緊急變化的應急處理，是檢驗一個醫(yī)護團隊專業(yè)合作能力的最關鍵時刻，搶救效果與醫(yī)護團隊的高度配合有直接關系，即使有高水平的醫(yī)療專家，沒有好的醫(yī)護團隊配合，也會失去很多搶救良機，造成搶救遺憾及不理想的結果，所以在搶救生命的危機時刻，搶救無序，醫(yī)師護士業(yè)務能力差，是科主任最煩惱的事情，也是護士長最不專業(yè)的表現(xiàn)。

在患者病情發(fā)生緊急變化時，首先醫(yī)師及護士應掌握國際通用的危機信息溝通標準格式SBAR，即：S溝通處境，B溝通背景，A評估，R建議[4]。我們護士很容易只掌握了S或B,很少用到A,更少用到R,通過醫(yī)護合作查房會逐步培養(yǎng)護士提出護理建議能力，也使醫(yī)師歡迎護士提出自己的建議。既能提高護士能力，也能幫助醫(yī)師思考。在搶救及護理危重患者的特殊情況下，患者病情危急，變化無常，人很容易被局限在一個特定的思維中，而失去大局觀，如注重了呼吸，忽略了局部出血；重視了血壓、忽略了反射減弱等，所以醫(yī)師與護士之間交叉監(jiān)察、溝通表達、閉環(huán)溝通都是保證搶救團隊信息共享的關鍵環(huán)節(jié)。

在培養(yǎng)共享模型的搶救配合中，首先醫(yī)師要做到值班護士隨叫隨到，如果離開必須留下通訊方式，每位醫(yī)師都應發(fā)現(xiàn)問題并承認自己能力的局限性，無論醫(yī)師或護士有問題及時請示上級。在搶救的時候要將等級觀念降到最小化，任何人都有提出處理意見的權利。搶救中共享心智模型重在為了挽救生命的共同信念和有效溝通的渠道，同時要在搶救過程中定期召開簡報短會，使重要的治療及用藥得到團隊成員的預見和審查，分析患者風險、明確每個人角色職責、避免差錯發(fā)生；開要開展閉環(huán)溝通，就是在搶救中護士常常要執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須要復述一遍，這時要培養(yǎng)醫(yī)師重復一遍的習慣，護士再復述一遍確認正確性或提出疑問糾正后再用藥，這種閉環(huán)溝通是保證口頭醫(yī)囑在忙中不錯的有效措施。要鼓勵對重要用藥及錯誤進行二次疑問。例如，給窒息兒童吸痰的患兒更換體位，確認重要的藥可能沒給或給錯劑量，互相疑及問確認才是保證給藥安全及措施安全的保證。在搶救中站位與分工定位是保證搶救有序進行的基礎，當班護士發(fā)現(xiàn)患者狀況不好，立即評估病情，呼叫一線醫(yī)師和同班護士，對患者進行初步處置，協(xié)助醫(yī)師查找病因；同班護士接到呼叫迅速趕到現(xiàn)場，與醫(yī)師溝通確定是否呼叫護士長及上一級醫(yī)師參加搶救，當參與搶救護士達到3人以上時高年資護士就要依據(jù)值班情況進行合理分工。按照熟悉物品的護士做巡視護士，高年資護士進行各種技能操作和處置，護士負責搶救記錄等；護士長到場后查閱病歷及搶救記錄，與護士及醫(yī)師溝通，機動調配其他人員參加搶救，維持搶救秩序。一線值班醫(yī)師及時到場，準確判斷及診治，根據(jù)急救需要及時呼叫二線、三線班。

搶救中要分工明確，熟知角色職責，縮短搶救時間。搶救時醫(yī)護靈活互相提醒，確保病情變化信息及時反饋，指導下步診斷與治療。強化以患者為中心理念，患者病情變化及時告知，使患者及家屬了解正在發(fā)生的事情。每次搶救后要及時總結分析，對本次搶救中優(yōu)點及缺欠及時總結改進，培訓醫(yī)護人員及時觀察患者病情變化，自信靈活判斷及分析問題，呼救反應迅速，能用熟練技能技巧，沉著果斷配合搶救及護理。這一切也需要護士長與科主任有效溝通和諧配合。

2.4醫(yī)護合作的疑難病例討論疑難病例討論是醫(yī)療團隊的寶貴經(jīng)驗與傳統(tǒng)，通過對疑難病例的討論，提高青年醫(yī)師認真研究病歷、努力學習業(yè)務、嚴謹求實的工作態(tài)度，聽取上級醫(yī)師的意見及經(jīng)驗，發(fā)揮跨專業(yè)醫(yī)療團隊的作用，不但鍛煉病例整理、語言表達、提出問題、回答問題的能力，也在病例討論中不斷學習增長才干。

醫(yī)護合作疑難病例討論，是根據(jù)科室業(yè)務管理需要選擇的科內疑難復雜及療效不理想的病例、疑難患者手術、開展新業(yè)務新技術的病例、科室內死亡病例而開展的醫(yī)師護士共同參加的病例討論。討論流程；(1)科主任主持說明討論病例主題及意義，首先由管床醫(yī)師報告患者一般資料病史，搶救治療情況及時間，提出難點及治療難題，手術中可能發(fā)生的意外，再由責任護士報告疾病動態(tài)護理中效果及問題。與會者在熟悉患者病情，了解搶救經(jīng)過基礎上圍繞主題發(fā)言。(2)科主任將病例難點給大家總結，請大家對患者治療護理提出建議。(3)在發(fā)言中按照由低到高的年資順序發(fā)言，請跨專業(yè)人員發(fā)言，并請護士及護士長發(fā)言。(4)科室高年資高職稱醫(yī)師發(fā)言。(5)主持主任進行案例討論總結，從醫(yī)療護理角度分析問題， 對可能發(fā)生的問題進行預測提示，對管床醫(yī)師及相關醫(yī)師提出指導建議，對護理需要注意問題及要求進行指導，達到預警問題，提高能力，統(tǒng)一認識的目的。

疑難病例討論是一種醫(yī)護共同討論和學習的過程，也是業(yè)務學習的最好形式：(1)年輕護士從年長的醫(yī)師那里學到豐富的病理生理、疾病診斷和治療技能和經(jīng)驗，年輕的醫(yī)師從經(jīng)驗豐富的高年資護士那里學到危急重癥患者的搶救及操作的技能。(2)加強對基礎知識、基本技能的掌握及運用，使年輕的醫(yī)護人員學習由被動轉為主動，調動了主動學習，理論聯(lián)系實際，靈活運用知識的能力。(3)利于醫(yī)護人員總結經(jīng)驗教訓，醫(yī)護互補，提高搶救水平，構建和諧醫(yī)護團隊，擴展護理工作深度和廣度，拓展護士工作職能，形成多學科合作模式，由患者跟著醫(yī)師走，到醫(yī)師跟著患者走，護士跟著患者及醫(yī)囑走，避免醫(yī)護工作的脫節(jié)。醫(yī)護一體化更多體現(xiàn)在醫(yī)護協(xié)作溝通，患者得到更好的療效和就醫(yī)感受，提高醫(yī)療護理質量。

3加強多環(huán)節(jié)醫(yī)護合作，提升醫(yī)療護理質量

醫(yī)護間的溝通不良是對患者造成無意傷害的主要原因，溝通不良包括信息不足、交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地溝通、來源于個人、人際和系統(tǒng)等環(huán)節(jié)。有學者研究發(fā)現(xiàn)，針對六所醫(yī)院加護單位醫(yī)師與護理人員調查結果，73%的醫(yī)師自認為與護理人員間溝通合作關系非常高，但是，只有33%的護理人員與醫(yī)師保持同樣看法，護理人員認為當出現(xiàn)看法不同或是無法同意時很難向醫(yī)師充分表達，同時，護士門所提的建議和很少被接受，以致醫(yī)療決策過程中缺乏參與感[5]。

4小結

本文針對醫(yī)護合作的關鍵環(huán)節(jié)、醫(yī)護合作患者床邊交接、醫(yī)護合作查房、醫(yī)護合作搶救、醫(yī)護合作疑難病例討論進行了介紹，在臨床科室醫(yī)療工作中，還包括?？茦I(yè)務學習方式，科內業(yè)務學習醫(yī)師和護士共同學習，授課老師對醫(yī)療知識和護理知識都要講解，使醫(yī)師了解護理，護理了解醫(yī)療，培訓?？漆t(yī)療團隊的醫(yī)師與護士配套培養(yǎng)。手術室護士與麻醉師的合作，護士與藥劑師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師的合作等環(huán)節(jié)，護士同樣承擔著患者醫(yī)療服務的的多重角色；與麻醉師合作對手術患者訪視評估保證患者手術過程順利；與藥劑師合作，保證藥物的安全性及療效；與康復師合作，避免手術患者在術后第1天的康復訓練到病情穩(wěn)定之間的康復空檔期，與營養(yǎng)師合作，指導督促患者按照疾病及個體需要進食保證營養(yǎng)均衡；與心理醫(yī)師合作，觀察患者心理反應，為心理醫(yī)師的診斷治療提供依據(jù)，為患者做心理護理。在醫(yī)護合作各環(huán)節(jié)中，都需要護士提供患者的連續(xù)的動態(tài)信息，需要護士主動觀察患者病情，準確評估患者現(xiàn)存及潛在護理問題，并及時采取有效措施。還要求護士廣泛查閱文獻，了解本領域本病種、本病例的最新發(fā)展情況，跟蹤國內外最新學術動態(tài)。這樣，醫(yī)護聯(lián)合查房從基礎醫(yī)學理論知識、具體實踐應用到跟蹤最新學術發(fā)展等方面，督促臨床護理人員提高自己綜合素質。

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收稿日期：(2015-01-04)

(本文編輯崔蘭英)