賈 偉

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科，天津 300193)

骨關節(jié)病(osteoarthrosis，OA)是由諸多因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂等一系列病理變化而導致的關節(jié)疾病，其隨年齡增長而增加，在65歲以上的人群中幾乎普遍存在，其特征為軟骨組織發(fā)生進行性退變、消失，關節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質反應性改變，退變的速度超過修復再生速度。臨床表現(xiàn)以進行性慢性發(fā)展的關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限為主，并伴有繼發(fā)性滑膜炎［1］。在人體關節(jié)中，膝關節(jié)除要支撐全身體質量外，還要做站立、下蹲、跳躍、跑步、行走動作，使膝關節(jié)活動十分頻繁，最易發(fā)生膝關節(jié)勞損，所以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)最為常見。筆者茲將近5年來中醫(yī)治療KOA相關文獻綜述如下。

1 病因病機

KOA屬中醫(yī)學膝痹范疇?！端貑枴ば魑鍤狻酚性?“五臟所主……肝主筋……腎主骨?！庇帧吨胁亟洝酚浭?“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！标U明了骨痹與肝、腎受損有關。腎虛不能主骨充髓，而腰為腎之府，故腎虛則腰痛。肝腎同居下焦，乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝虛則無以養(yǎng)筋以束骨利機關［2］。《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！倍乓詫挼龋?］認為 KOA是以肝腎氣血虧虛為發(fā)病基礎，合并風、寒、濕邪入侵所致的痹、痿兼證，發(fā)病與轉歸結合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環(huán)節(jié)。治療重在補益肝腎，益氣活血，疏筋活絡，兼以祛風散寒，除濕止痛。

2 中藥治療

2.1 中藥內服 謝心軍等［4］采用獨活寄生合劑(藥物組成:獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、防風、川芎、當歸、白芍藥、熟地黃)治療 KOA 30例，3周為1個療程，共治療3個療程。結果:顯效10例，好轉19例，無效1例，總有效率96.6%，提示本方具有緩解疼痛，改善關節(jié)功能的作用。李西海等［5］以化痰散結、活血化瘀為原則治療KOA 50例，藥物組成:制半夏、制膽南星、川芎、當歸、巴戟天、白芍藥、蒼術、羌活、獨活、延胡索、黃芪、懷牛膝，連服2周。結果:治療后癥狀總積分明顯下降。提示從痰瘀論治能有效緩解KOA患者的癥狀、體征。王富拴等［6］以補腎活血為原則治療KOA患者60例，藥物組成:補骨脂、桑寄生、黃芪、制川烏頭、制草烏頭、木瓜、雞血藤、當歸、秦艽、牛膝、炙甘草。結果:治愈35例，顯效11例，好轉9例，無效 5例，總有效率91.67%。

2.2 中藥外治 陳志成等［7］以海桐皮湯(藥物組成:海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、酒洗當歸、花椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風)熱敷下肢配合溫針灸(均為患側取穴，主穴:阿是穴、內膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘;配穴:寒濕型取足三里、懸鐘、大椎，濕熱型取委中、內庭、行間;針刺得氣后，寒濕型患者大椎、足三里行溫針灸，每次留針30 min，艾灸1壯)治療寒濕型及濕熱型KOA各30例。結果:寒濕型及濕熱型KOA患者均療效顯著，且寒濕型患者膝關節(jié)疼痛改善更加明顯。陳艷君［8］從溫經通絡、補益肝腎、活血祛瘀原則出發(fā)，采用中藥熏洗治療KOA 30例，藥物組成:茯苓、續(xù)斷、細辛、川烏頭、土鱉蟲、伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、桑枝、紫荊皮、牛膝、兒茶、當歸、桑寄生、血竭、地龍、白芷、防風、莪術，并隨癥加減，關節(jié)腔有積液加芒硝、澤蘭，痛甚者加白花蛇舌草、延胡索，每日熏洗1次，共治療5周。結果:治愈7例，顯效15例，有效7例，無效1例，總有效率97.3%。提示中藥熏洗可有效改善局部血液循環(huán)、促進新陳代謝、松解粘連，使肌肉、肌腱、韌帶攣縮者復舒，關節(jié)功能得以恢復，是治療KOA一種較好的方法。王瓏等［9］以祛風除濕、溫經散寒、強筋壯骨、活血止痛為原則，以傷科黑膏藥(藥物組成:生川烏頭、生草烏頭、生天南星、姜黃、白芷、生山楂、生芥子、細辛、生萊菔子、透骨草、麝香、冰片等)外敷患膝治療早中期KOA 32例，每日1次，每次4 h，連用4周。結果:對患者關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)活動度等癥狀、體征改善明顯。

2.3 內外并用 嚴衛(wèi)平［10］以補肝益腎、強筋壯骨、活血化瘀為法，自擬壯骨補腎活血湯內服治療KOA 76例，藥物組成:羌活、獨活、牛膝、紅花、防風、熟地黃、山藥、茯苓、威靈仙、淫羊藿、丹參、當歸、甘草，水煎服，日1劑;并輔以外用方藥熏洗，藥物組成:威靈仙、羌活、制川烏頭、制草烏頭、烏梢蛇、艾葉、乳香、沒藥、川牛膝，先熏后洗，每日2次。10 d為1個療程，共3個療程。結果:治愈65例，顯效8例，無效3例，總有效率96.05%。

3 針灸、推拿治療

3.1 針灸療法 黃文念［11］運用電針(血海、梁丘、犢鼻、足三里、昆侖等)治療早期KOA 38例，并與常規(guī)西藥治療38例對照觀察。結果:電針療法能夠有效改善膝關節(jié)病變處的張力，維護關節(jié)的穩(wěn)定性，減少膝關節(jié)軟骨的磨損，促進關節(jié)內炎性因子的消除，減輕關節(jié)疼痛感，增加關節(jié)活動度。隨訪發(fā)現(xiàn)電針組的近期效果及遠期效果均較對照組更為理想。朱冬梅［12］以《素問·痹論》“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”為基礎，故治療時采用祛風除濕、散寒止痛、疏通經絡的針、灸并用之法，共治療KOA 54例?；紓热⊙?內膝眼、外膝眼、鶴頂、阿是穴;配穴取梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。得氣后，行溫針灸，連灸2炷。結果:治愈37例，顯效12例，有效4例，無效1例，總有效率98.11%。高廣忠［13］采用火針療法，結合拔罐放血手段，得以溫通經絡、活血化瘀，以改善血流動力狀態(tài)、血液流變及微循環(huán)，同時具有抗炎消腫、修復組織創(chuàng)傷等多種作用，很好地發(fā)揮了針刺、局部熱療、穴位調節(jié)等多重效應，收到較好療效。金成日等［14］以針刺(血海、犢鼻、阿是穴為主穴，配膝眼、三陰交、陽陵泉、梁丘、絕骨穴隨證加減)同時加血海、犢鼻、阿是穴三棱針點刺出血治療 KOA 64例。結果:臨床治愈53例，顯效11例，無效0例，總有效率100%。說明二法并用，共奏活血通絡止痛之功，突出“菀陳則除之”的針刺方法，直接達到擴張病患部血管，加強局部血液循環(huán)，使皮下神經末梢營養(yǎng)得以改善，加快代謝以達到快速為患者解除病痛的作用。常文艷等［15］采用雷火灸配合超短波治療KOA 74例，取穴(患側):阿是穴、足三里、五趾沖、環(huán)跳，以雀啄法。治療2周。結果:臨床治愈28例，好轉41例，無效5例，總有效率93.24%。

3.2 推拿療法 推拿作為一種康復手段，對骨質增生雖并無改變，但推拿可促進局部組織的血液循環(huán)，使患肢血流量增加，改善微循環(huán)障礙，同時能促進新陳代謝，改善關節(jié)腔內壓力平衡，恢復膝關節(jié)的應力與張力平衡，松解股四頭肌及關節(jié)粘連，增強股四頭肌肌力，恢復髕骨的活動能力，從而使膝關節(jié)達到力學平衡，使膝關節(jié)炎的癥狀與體征有所改善。陳素玲［16］應用“動伸推拿”手法，在膝關節(jié)髕骨四周交替放松，繼用拇指點按痛點，并配合屈伸、內外推展小腿動作;借助搖動小腿的反阻力，靜中求動，令卡鎖的髕骨，失衡的韌帶回到正常生理位置，每次20 min，每周2次，8次為1個療程。結果:男性患者總有效率100%，女性患者總有效率70%，總有效率為93%。此手法是被動運動、伸展運動和抗阻運動的綜合體，對肢體關節(jié)有良好的滑利作用，可有效緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，重建受損軟骨與骨的結構。王家林等［17］采用推刮手法配合股四頭肌功能鍛煉治療，手法以按揉膝關節(jié)血海穴，彈撥股內側肌肌腱，以及推髕、抓髕、刮髕、松腘繩肌為主，共治療30 d，通過該手法治療，可調節(jié)膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜的平衡，增強股內側肌的肌力，緩解骨外側肌緊張，減輕髕骨與周圍組織的粘連，維持髕骨周圍結構的力學平衡。

3.3 針推并用 陳南萍［18］采用針灸聯(lián)合按摩法治療KOA 39例，選穴(患側):阿是穴、內、外膝眼、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂及懸鐘，按摩時患者仰臥并在其膝關節(jié)下墊軟物且使關節(jié)屈曲120°，以一指禪推法、點按法、扌袞法、揉法等在患者的膝周圍治療20 min，同時使膝關節(jié)作被動屈伸旋轉運動。針刺和按摩隔日交替進行。結果:針刺按摩療法對膝關節(jié)炎初期患者治愈較快，中期和晚期患者治療效果較為平緩，總有效率92.31%。

4 其他療法

嚴雪梅等［19］以患者內膝眼或外膝眼為穿刺點，取參麥注射液4 mL+2%利多卡因注射液混合液行關節(jié)腔內緩慢注射治療KOA 30例，并與玻璃酸鈉關節(jié)腔注射30例對照觀察。均每周1次，共治療16周，隨訪6個月。結果:對照組近期療效(96.7%)優(yōu)于治療組(86.7%)，而遠期療效治療組(100%)明顯優(yōu)于對照組(86.7%)。董寶強等［20］選取臨床康復期KOA 30例，在常規(guī)治療基礎上，進行完整的康復訓練，連續(xù)進行2周。結果:康復訓練可顯著改善患者關節(jié)活動度、晨僵、關節(jié)疼痛，并大大減低了復發(fā)率。閔瑜等［21］應用磁振熱聯(lián)合運動療法治療KOA 30例。先以磁振熱治療治療儀，導子溫度約50℃，磁場強度 170～630 GS，治療15 min，繼以運動療法:急性期可行等長收縮訓練，患者取仰臥伸膝位，患肢無痛范圍內行直腿抬高，停留10 s后緩慢放下，每組10次，訓練5組，可逐漸增加抬腿時常及小腿負重;慢性期根據患膝疼痛的程度和關節(jié)活動范圍進行抗阻、騎行等有氧訓練，每日3次。結果:對于患者關節(jié)的不穩(wěn)定性、屈伸度及上下樓梯功能明顯改善，并能有效的控制或緩解KOA發(fā)展。王振業(yè)等［22］應用紅花注射液關節(jié)腔沖洗結合鉤針松解治療KOA 39例，在關節(jié)鏡下以120 mL紅花注射液加入0.9%氯化鈉注射液3 000 mL進行關節(jié)沖洗灌注，沖洗時間約90 min，沖洗后常規(guī)消毒，0.5%利多卡因注射液局部麻醉，選取髕骨上、下、左、右髕周韌帶或內、外側副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌中、上段，髕下脂肪墊上端處行痛點鉤針松解治療，每次選3～4點，7～10 d治療1次。結果:紅花注射液關節(jié)腔沖洗結合鉤針松解可改善膝關節(jié)血液循環(huán)，抑制炎性改變，促進關節(jié)軟骨及滑膜損傷的修復，從而減緩膝關節(jié)退行性變，改善臨床癥狀。

5 結語

KOA作為高發(fā)疾病，已經越來越多被人們所接觸、認識，且發(fā)病年齡年輕化，中醫(yī)的治療手段常被應用于臨床治療中，有著安全、有效的顯著優(yōu)勢。隨著治療方法的不斷豐富，我們在臨床治療中應根據患者的個體差異，如性別、年齡、體質量、職業(yè)及自身合并疾病的情況，同時要注意疾病的發(fā)展階段，采用適當、合理的治療方法，來達到最佳治療效果。但是，在肯定的同時，我們也要看到，我們的治療手段選擇往往單一，并沒有將中醫(yī)內外同治及綜合治療的優(yōu)勢發(fā)揮，因此我們應運用循證醫(yī)學，建立中醫(yī)辨證分期綜合治療方案，同時建立統(tǒng)一的療效評價體系，科學客觀的對中醫(yī)治療技術的臨床療效統(tǒng)一評價，這樣才能有利于中醫(yī)技術的發(fā)展及推廣。

［1］ 呂厚山.髖、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究現(xiàn)狀和進展［J］.實用老年醫(yī)學，2001，15(5):229 －233.

［2］ 王章.中藥治療老年退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎33例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，5(26):26－27.

［3］ 杜以寬，馬民，唐勇.中醫(yī)對骨性關節(jié)炎病因病機的認識［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33(2):155－156.

［4］ 謝心軍，王林華，嚴可，等.獨活寄生合劑治療寒濕阻絡型膝關節(jié)炎的臨床療效及生存質量觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(2):26 －27，30.

［5］ 李西海，梁文娜，劉獻祥.從痰瘀論治膝骨性關節(jié)炎50例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(2):136－138.

［6］ 王富拴，賈瑞先，王躍輝.補腎活血方治療膝骨關節(jié)炎60例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(3):477.

［7］ 陳志成，張貴鋒，黃泳，等.溫針灸配合海桐皮湯外洗治療寒濕型和濕熱型膝關節(jié)炎療效的比較研究［J］.針灸臨床雜志，2011，27(4):14 －17.

［8］ 陳艷君.中藥熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):556－558.

［9］ 王瓏，王廣東，周瑜博，等.傷科黑藥膏結合手法治療早中期膝骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.新疆中醫(yī)藥，2013，31(3):15－17.

［10］ 嚴衛(wèi)平.壯骨補腎活血湯配合中藥熏洗治療肝腎陰虛夾瘀型膝骨性關節(jié)炎76例［J］.河南中醫(yī)，2012，32(11):1477 －1478.

［11］ 黃文念.早期膝關節(jié)炎電針療法的近遠期療效臨床探討［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4(21):47－48.

［12］ 朱冬梅.溫針灸治療退行性膝關節(jié)炎54例臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(9):118 －119.

［13］ 高廣忠.火針結合放血法治療老年性膝關節(jié)炎60例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(2):73.

［14］ 金成日，張明波.針刺放血拔罐治療膝關節(jié)炎85例［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(12):88－89.

［15］ 常文艷，劉杰，梁建華.雷火灸結合超短波治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(9):1857 －1858.

［16］ 陳素玲.應用“動伸推拿”治療膝骨性關節(jié)炎的臨床思考［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，2(3):76－77.

［17］ 王家林，柴春紅，許裔敏.推刮手法配合股四頭肌功能鍛煉治療退行性膝關節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國骨傷，2008，21(12):887－889.

［18］ 陳南萍.針灸按摩療法治療膝關節(jié)炎臨床觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(5):380，382.

［19］ 嚴雪梅，陳元勝.參麥注射液關節(jié)腔注射治療膝骨性關節(jié)炎的療效觀察［J］.臨床醫(yī)學工程，2013，20(2):225 －226.

［20］ 董寶強，韓煜，王鴻琳，等.膝關節(jié)功能康復保健操治療膝部骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.沈陽體育學院學報，2011，30(3):77－79.

［21］ 閔瑜，郭凱鋒，李豪，等.磁振熱聯(lián)合運動療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學，2013，3(13):185 －186.

［22］ 王振業(yè)，任樺，王鴻明.紅花注射液關節(jié)腔沖洗結合鉤針松解治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2012，21(7):494－497.