張桂榮 白雪景 陳鳳蘭 張艷梅 王娜

患者，男，79歲。主因頭暈、頭痛4 d，加重伴意識不清30 min余入院。緣于入院前4 d無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，無言語不利，精神差，飲食差，于入院前30 min起床上廁所時出現(xiàn)全身抖動，大汗，躁動，呼吸急促，隨后出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)。未作處理，家人急送我院。既往肺癌病史2年余，20 d前因胸椎及右腕關(guān)節(jié)骨折行胸椎骨折手術(shù)治療。房顫病史多年。入院時查體:T 36.0℃，P 151次/min，R 39 次/min，Bp 141/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔L∶R 2.0∶2.0 mm，對光反射遲鈍，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，右上肢小夾板固定，右上肢蒼白，皮溫降低，右側(cè)橈動脈及腋動脈、雙側(cè)股動脈波動消失，雙下肢皮膚發(fā)花，散在瘀斑。四肢肌張力正常，肌力查體不合作。輔助檢查:頭顱CT示:(1)兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠多發(fā)腔隙性梗死灶。(2)腦干低密度影，梗死不除外。血氣分析:pH值7.15，PCO221 mm Hg，PO274 mm Hg，BE-19.7 mmol/L，Lac 12 mmol/L，代謝性酸中毒(失代償期)。D-二聚體4 2267.5 ng/ml，明顯高于正常。急查右指血糖測不出，左指血糖16 mmol/L，心電圖示:房顫伴快速心室率。心臟超聲示:左心房增大，二、三尖瓣中-大量反流，左心室收縮功能減低。四肢動脈超聲示:右側(cè)上肢、下肢動脈及左側(cè)股淺動脈閉塞。胸片示右下肺實變。入院診斷:(1)腦栓塞;(2)急性右上肢及雙下肢動脈栓塞;(3)心律失常-快速陣發(fā)性心房纖顫。請血管外科會診，考慮手術(shù)禁忌，建議溶栓治療。給予尿激酶上100萬U溶栓，低分子肝素抗凝，可達龍抗心律失常，擴容、補液，糾正酸中毒等治療，但患者病情呈進行性加重，進入深昏迷狀態(tài)，四肢末梢發(fā)紺，無尿，BP 75/40 mm Hg，SpO240% ～50%，呼吸、循環(huán)衰竭，積極復(fù)蘇，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，入院第2天搶救無效死亡。

該患者老年男性，既往有房顫病史，本次為急性起病，迅速出現(xiàn)意識障礙，頭部CT示:排除顱內(nèi)出血，因此明確診斷為腦栓塞;入院時右上肢及雙下肢厥冷，皮膚發(fā)花，散在瘀斑，右指血糖測不出，右側(cè)橈動脈及腋動脈、雙側(cè)股動脈波動消失。四肢動脈超聲示:右側(cè)上肢、下肢動脈及左側(cè)股淺動脈閉塞，因此考慮為腦梗死，急性四肢動脈栓塞診斷明確。四肢動脈栓塞，可積極手術(shù)治療，取栓或栓塞壞死界面清晰后截肢治療，避免膿毒癥休克，死亡。該患者病情發(fā)展迅速，不能耐受取栓手術(shù)，動脈栓塞后，患者嚴(yán)重乳酸酸中毒，內(nèi)環(huán)境紊亂難以糾正，很快死亡。該病重在預(yù)防，治療效果往往不好。討論 (1)房顫為動脈栓塞的常見病因，尤其是持續(xù)性房顫患者，房顫導(dǎo)致心房和心耳血流動力學(xué)異常，引起左心房、左心耳內(nèi)血栓形成，血栓脫落后引起體循環(huán)栓塞，其中以腦栓塞(75%)最為常見，其他栓塞部位依次為腸系膜動脈、冠狀動脈、脾動脈、髂動脈等［1］。臨床上以單一臟器動脈栓塞常見，2個及2個以上臟器栓塞少見［2］。此患者出現(xiàn)右側(cè)上肢、下肢動脈及左側(cè)股淺動脈同時栓塞，臨床罕見。房顫是引起心源性栓塞的常見原因。預(yù)防房顫導(dǎo)致的栓塞性疾病，臨床已有共識，但我國目前抗凝治療率極低，部分原因考慮與應(yīng)用華法林等抗凝藥物存在患者依從性差，劑量難以掌握，需要監(jiān)測凝血功能以及導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥等因素有關(guān)。亦與醫(yī)務(wù)人員臨床宣教不足關(guān)系密切。對于房顫高危患者應(yīng)積極宣教并及早給予轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或抗凝治療，避免致命性栓塞事件發(fā)生。(2)此患者高齡，有肺癌病史，胸椎及右腕關(guān)節(jié)骨折及胸椎手術(shù)史，長期臥床，房顫，均為動靜脈血栓形成的高危因素。該患者術(shù)后未給予正規(guī)預(yù)防性抗凝治療，應(yīng)為我們治療不足之處。根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)抗栓治療指南推薦，對于存在高齡，房顫，癌癥及臥床等高危因素的患者，行骨科手術(shù)后建議給予低分子肝素抗凝［3］，劑量0.1 ml/10 kg，1 次/d，大于 80 kg 的患者給予0.6 ml，1次/d，抗凝治療，抗凝時間用至術(shù)后28 d，并給予阿司匹林100 mg，1次/d，口服，抗血小板聚集，時間為術(shù)后6個月，能有效減少術(shù)后動靜脈血栓的發(fā)生。

1 陳國偉，鄭宗鍔主編.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999.682.

2 陳晶，程立山，張繼紅.分水嶺腦梗死血管狹窄的CT血管成像研究.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31:40-41.

3 劉巖.房顫致體循環(huán)多發(fā)栓塞1例.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24:594-595.