鐘傳弟 鐘桂友 鐘桂枝 鐘倩文

鐘傳弟:女，大專，主管護師

直腸癌是肛腸內(nèi)科常見惡性腫瘤，外科手術(shù)治療可以較好的切除病變組織。傳統(tǒng)手術(shù)的視野較為清晰，操作空間相對更大，因此可以更好的實施無瘤技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但由于受手術(shù)方式的限制，其術(shù)后復(fù)發(fā)率相對傳統(tǒng)手術(shù)要高。有報道顯示［1］，其復(fù)發(fā)的重要原因是由于癌細胞的種植和轉(zhuǎn)移，因此對腹腔鏡手術(shù)的護理配合提出了較高的要求。我們對腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者實施無瘤技術(shù)的護理配合，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年2～12月本院收治的61 例低位直腸癌患者，其中男33 例，女28 例。平均年齡(57．3 ±12．1)歲。平均病程(13．8 ±3．2)個月。腫瘤分期:T1期14例，T2期29 例，T3期18 例。手術(shù)類型均為腹腔鏡輔助下經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。所有患者均成功手術(shù)，術(shù)后18 個月隨訪顯示均無復(fù)發(fā)患者。

1．2 方法 所有患者均以無瘤技術(shù)為目的，實施手術(shù)期間的護理配合，主要如下:

1．2．1 巡回護士 提前了解患者綜合情況，并重點做好以下幾方面工作，手術(shù)前:(1)指導(dǎo)病房護士做好術(shù)前備皮，確保備皮時動作輕柔，盡量避免對患者皮膚進行擠壓或摩擦，以免癌細胞進入淋巴或血液循環(huán)。(2)指導(dǎo)病房護士做好腸道準(zhǔn)備，注意避免插入肛管灌腸或逆行腸道灌腸，以免增加癌細胞吻合口轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。(3)提前檢查腹腔鏡系統(tǒng)的性能，確保其能正常工作，并和手術(shù)醫(yī)師共同商討，將CO2流量控制在5 L/min以下，氣腹壓力控制在14 mmHg 以下，這是因為有研究顯示［2］，CO2參數(shù)超過上述值時，會增加癌細胞種植的風(fēng)險。(4)提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需的敷料、器械，特別注意備好38～42 ℃的無菌蒸餾水和無菌切口保護套。手術(shù)中:(1)密切配合手術(shù)進展，根據(jù)醫(yī)師需要及時添加手術(shù)物品以及相應(yīng)的配合。(2)在沖洗腸腔和腹腔時，提前備好沖洗液和沖洗袋，并按醫(yī)囑配置好化療藥物。術(shù)中通過外周靜脈注射抗癌藥物，以降低可能進入血液中癌細胞的存活率。建立小無瘤臺，以減少醫(yī)師操作中的物品發(fā)生交叉感染。

1．2．2 器械護士 在手術(shù)中密切配合手術(shù)進程傳遞相應(yīng)的手術(shù)器械，并注意提醒醫(yī)師相關(guān)的手術(shù)操作，主要包括以下幾方面:(1)將Trocar 置入人工氣腹。有報道顯示［3］，腔鏡操作器械和切口污染可增加癌細胞種植風(fēng)險，因此器械護士應(yīng)提前備好縫線，便于醫(yī)師將Trocar 妥善固定于腹壁，以減少穿刺鞘上下移動增加腹壁戳孔。開腹后器械護士及時向醫(yī)師傳遞吸引桿吸盡腹水，以免腹水中脫落的癌細胞沾染手術(shù)創(chuàng)面，同時采用無菌紗布保護周圍未被沾染的組織。(2)器械護士提醒醫(yī)師按照由遠及近的原則探查腫瘤，在探查到腫瘤后可適當(dāng)放慢速度仔細檢查，但要避免重復(fù)檢查，以免癌細胞脫落。所有需要接觸瘤體的手術(shù)器械，器械護士將其頭端放入消毒液中浸泡5～10 min，然后沖洗擦干備用。若腫瘤浸潤到漿膜面，器械護士要及時噴灑表面封閉膠于腫瘤和漿膜面表面，以防止腫瘤切割過程中發(fā)生癌細胞脫落。器械護士提醒醫(yī)師優(yōu)先解剖系膜下血管，并提前準(zhǔn)備好結(jié)扎釘和自動結(jié)扎鉗，并傳遞15 cm 紗條l 根，便于醫(yī)師在腫瘤近側(cè)10 cm 處對腸管和系膜邊緣血管綁扎，從而及時阻斷癌細胞的血行轉(zhuǎn)移途徑。在周圍淋巴結(jié)被清掃后，其標(biāo)本要用彎盤傳遞，切忌用手接觸，以免發(fā)生癌細胞通過護士的手脫落到其他組織部位。(3)器械護士提醒醫(yī)師在手術(shù)操作中遵循3 個原則:一是直腸系膜全部切除，二是沿正確的組織間隙進行分離，三是避免直接牽拉或擠壓瘤體。傳遞帶扣的齒腸鉗，便于醫(yī)師在距離癌腫下緣至少3 cm 夾閉遠段腸管。將腸道沖洗袋連接好，準(zhǔn)備好沖洗液，以便醫(yī)師沖洗遠端肛管直腸腔。傳遞腔內(nèi)線形切割吻合器，便于醫(yī)師切斷遠段直腸，并提醒醫(yī)師注意避免將腸腔內(nèi)脫落的癌組織碎片縫合在切緣上。在患者腹壁切口下墊一張4 層的無菌巾，便于隔離手術(shù)器械。在開腹壁切口時，傳遞切口保護套，便于醫(yī)師保護切口。在進行切除操作時，傳遞無齒卵網(wǎng)鉗以及碘伏棉球，便于醫(yī)師防止吻合口種植轉(zhuǎn)移，處理殘端及近段腸腔。當(dāng)醫(yī)師將腫瘤和近端腸管切除并托出體外后，器械護士將其放入無菌塑料袋，并注意將袋口扎緊。將已經(jīng)使用過的相關(guān)手術(shù)器械、物品以及切除出來的標(biāo)本組織放在指定容器，注意腫瘤區(qū)紗布應(yīng)盡量干燥。準(zhǔn)備好手套，提醒醫(yī)師及時更換，在切除操作完成后，遵醫(yī)囑將200 ml 的滅菌蒸餾水和500 mg 的5－ 氟尿嘧啶灌入腹腔和盆腔，浸泡10 min后，將其吸盡，再采用無菌蒸餾水繼續(xù)沖洗腹腔和盆腔，然后再次吸盡，之后醫(yī)師行擴肛和吻合器置入，手術(shù)主體工作基本結(jié)束，器械護士提醒醫(yī)師先打開Trocar 閥門，消除氣腹后再拔除套管。在縫合腹壁戳口前遵醫(yī)囑先消毒，在關(guān)閉腹膜后對腹壁切口進行清洗。術(shù)后注意按程序妥善處理相關(guān)手術(shù)器械、用品和切除的組織。

3 體 會

無瘤技術(shù)的落實對于降低患者直腸癌的復(fù)發(fā)率具有重要意義。在一臺手術(shù)中，其癌細胞種植和轉(zhuǎn)移風(fēng)險受到多方面因素的影響:一是患者體質(zhì)因素，二是手術(shù)操作因素，三是護理配合因素［4］?；颊唧w質(zhì)因素在短期內(nèi)是較為固定的，作為手術(shù)室護士，在術(shù)前要盡量充分評估，以便能在盡量不增加風(fēng)險的情況下做好術(shù)前身體準(zhǔn)備工作，這方面主要是由巡回護士來完成。手術(shù)操作是導(dǎo)致癌細胞種植和轉(zhuǎn)移的根本原因，但如果不進行切除，則病情會繼續(xù)進展，而在進行手術(shù)治療時，由于手術(shù)切口以及切割面的存在，從而為癌細胞種植和轉(zhuǎn)移提供了條件。作為醫(yī)師，其手術(shù)操作具有一定的獨立性，但是由于涉及到腫瘤，因此器械護士一定要注意適時提醒醫(yī)師進行正確的操作，這是因為任一方面出現(xiàn)疏忽，就可能導(dǎo)致其他的工作都白費，護理配合是非常重要的因素。巡回護士在術(shù)前一定要準(zhǔn)備好手術(shù)物品，確保其能正常使用且得到妥善消毒處理。其次是要確保腹腔鏡系統(tǒng)能正常工作。器械護士的工作則主要體現(xiàn)在術(shù)中，這是因為從開切口到最后關(guān)閉切口，這期間任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致前功盡棄［5］。從我們的臨床體會來看，要圍繞一個基本重點，即腫瘤組織，確保腫瘤組織從顯露到切割，到最后托出體外，與周圍組織的接觸面積盡可能小，接觸時間盡可能短。其次是腫瘤組織周圍，如腹水、腸管、血管、臨近組織以及腹壁切口等，在腫瘤組織開始切割開始后，上述部分都可能被污染，因此一方面在切割開始后就要遵醫(yī)囑及時做好相應(yīng)的預(yù)防工作，如抽吸腹水、夾斷血管、封閉膠等，并在腫瘤組織托出體外后進一步?jīng)_洗、消毒腹腔。在手術(shù)全過程中，器械護士需要從落實無瘤技術(shù)的理念出發(fā)，及時傳遞和準(zhǔn)備相關(guān)物品，并遵醫(yī)囑完成相關(guān)的護理操作。本組患者均成功手術(shù)，術(shù)后2年隨訪顯示均無復(fù)發(fā)。有報道顯示［6］，手術(shù)因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨時間的延長而降低，雖然不能保證本次患者一直不復(fù)發(fā)，但其在2年內(nèi)無復(fù)發(fā)，以后即使復(fù)發(fā)，也應(yīng)該與手術(shù)因素的聯(lián)系不大，因此基本可以認為本次的無瘤技術(shù)是落實的較好的。總之，我們認為，在腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中，巡回護士要確保手術(shù)用品以及腹腔鏡系統(tǒng)的正常使用，在手術(shù)過程中要有較好的全局觀;器械護士要以減少腫瘤組織與周圍組織的接觸為重點，并做好腫瘤周圍組織的預(yù)防和消毒工作。

［1］李小芹，任翠蓉，何秀蓮．腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)的護理配合［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10(9):28－30．

［2］張燕文，王麗霞．惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀［J］．中華護理雜志，2011，46(10):1040－1041．

［3］彭玉蘭，陶 勇，張小麗，等．無瘤技術(shù)在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中護理配合［J］．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13(1):80－81．

［4］賀長林，楊 康，李 鴻，等．腹腔鏡下直腸癌的臨床應(yīng)用［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(1):107－108．

［5］孫桂芝，王婷婷．經(jīng)陰道腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護理配合［J］．護理學(xué)雜志，2011，26(20):57－58．

［6］劉 瑩．無瘤操作技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］．全科護理，2013，11(7B):1870－1871．